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1、健康档案的建立及使用,全科医生的工作方式,一、以病人为中心的照顾二、以家庭为单位的照顾三、以社区为基础的照顾四、以预防为导向的照顾五、团队合作六、全科医疗中的个人及家庭健康档案,社区卫生服务与全科医疗健康档案,一、各种病历与健康档案的优劣分析,1、原有病历的类型：与医疗有关的：门诊病历、住院病历与保健有关的：妇幼保健、计划免疫、精神卫生等地段预防保健卡目的:就诊或保健时的记录方法:就诊或保健时才建立和使用内容:就诊时与医疗有关的情况及药物使用意义:一份横断面的就医过程和法律文书现状：使用习惯；社区卫生服务站认为书写健康档案费时、费力，麻烦，对书写健康档案有抵触情绪。愿意使用这些门诊手册。,原有
2、门诊病历存在的问题：,（1）、大多数病人都选有几个合同医院。病人到一所医院看一次病，就需要买一个这家医院的病历本，因此导致患者疾病整体资料记录缺乏连续性，根据统计资料：门诊患者中能够拿出自己10年以前就医治疗记录的不到1%。病程记录缺损严重，不利于患者健康状况的完整的了解和前后治疗的对比。（2）、大多没有时间去查阅其他医院、其他医生、以及以往就医时的档案记录，往往只关注本次就诊时的情况，导致病历记录往往是割裂的、孤立的、局限的，缺乏疾病之间的关联性。问题:社区卫生服务机构将慢病管理与门诊分开,在同一个机构内就需要有多份档案的现象。,（3）、几乎所有的门诊病历本都是由病人自己保存，医院则没有保留
3、任何患者就诊的资料。带来的问题：A、当发生医疗纠纷时医院无法拿出任何证据来证明自己的就医过程；B、影响医院自身医疗水平的提高。对于一个要提高自己医疗水平的医院，由于病历的不完整，也无法对医院自身前后的医疗质量进行统计分析比较；（4）、原有的病历只管理疾病，缺乏对健康、亚健康、生活方式的管理。（医疗就医过程的开药）,2、一次性人群流行病学调查表格 目的：社区诊断（反映群体健康问题）方法：主要为入户调查（重点人群/整群/分层）内容：根据当地当时需要而定 时间：有时点要求的一次性使用的调查 意义：社区动员/健康观念宣教 人群健康资料积累 工作重点确定/资源配置现状:经过统计分析后成为该次社区诊断的数
4、据；若某调查对象进入长期管理范围,其资料可成为个人健康档案的基础。,各种流行病调查表格存在的问题：1、缺乏一定的针对性；2、缺乏对调查数据的整理、分析、利用；3、缺乏把调查的数据继续使用；4、缺乏将调查进行跟踪管理、使用（评价干预效果）；,就现有的病历而言，存在以下的缺陷：1、档案是按照各领域、系统进行记录，实际上只是各种临床资料的堆积，缺乏整体性、逻辑性和连贯性，使医生在诊断和医疗时，不能快速掌握病人的情况，抓住病人的问题。2、档案是以“疾病”为中心，而不是以“人”为中心、以“问题”为中心。因而容易忽略背景的作用。3、档案只反映生物方面的问题，对有关心理、社会方面的问题反映不出来，不适应目前
5、“生物心理社会”医学模式的转变4、以往的病历比较繁琐，对于一个整体的个人来讲，逻辑性不够强，由于缺乏逻辑性和连续性，因此每个人的病历就象孤立的环，难以形成一条链，无法形成连续性的管理。,5、以往档案的有关材料在内容上不够完整，在管理上分割，相互间缺乏良好的协调。6、不利于考核医生针对各种问题的医疗质量和技术水平（到目前为止，尚无一种满意的医疗质量检查方法）。而且书写费时。7、不适宜基层的医疗保健，不能满足全科医疗的需求，难以体现全科医疗的持续性、综合性、协调性8、目前我们的档案大体包括门诊病历、住院病历、保健卡片（妇女保健卡、婴幼儿保健卡、健康检查卡）等几个彼此孤立使用的部分。因此对于一个人在
6、不同的时期使用不同的档案，没有一个完整的有关健康的档案。,3、个人及家庭健康档案目的:个人诊疗及家庭健康管理/家庭资源利用（反映个人-家庭健康问题）方法:个体临诊及健康管理记录内容:有固定格式及要求（全方位）时间：覆盖一生特点：涵盖健康-亚健康-疾病全部记录、囊括生理-心理-社会内容、包括个人-家庭-社会资料；,居民健康档案是记录有关居民健康的资料的系统化文件，这里应当包括病历记录、健康检查记录、保健卡片以及个人及家庭一般情况的记录。完整的居民健康档案在医学服务、医学科研、医学教学及司法工作等方面都占有相当重要的地位。特别是在全科医疗中的作用更为重要。全科诊疗记录包括有两部分家庭和个体健康档案
7、。目的：能更好地反映个人家庭健康问题。好处：有利于个人诊疗、家庭健康管理及家庭资源利用。特点：1、不仅在个体临诊时使用，而且在平时的健康管理时也同样记录。2、涵盖一个人健康-亚健康-疾病的全部记录，覆盖一个人的一生。囊括生理-心理-社会内容，包括个人-家庭-社会资料。,全科医疗健康档案,（health records，HR）,一、建立全科医疗HR的目的,-提供病人全面的基础资料是全面了解病人及其家庭问题、做出正确临床决策的重要基础-保持病人照顾的连续性、慢性病管理的规范化-体现生物心理社会模式在服务中的应用-强调预防保健服务的提供-掌握家庭卫生问题和卫生资源,二、全科医疗HR的结构,健康档案包
8、括2个方面内容：1、家庭健康档案2、个人健康档案家庭健康档案包括4个方面内容：1、家庭基本资料表2、家庭主要问题目录3、家庭发展阶段4、家庭指导计划等,家庭健康档案,健康档案的第一、二页。包括家庭成员基本资料和家庭主要问题目录两部分。它能够让社区医生拿到健康档案时就知道这个家庭的结构和这个家庭目前存在着什么影响健康的问题。提示社区医生应当如何进行健康管理。比如，家庭居住人员情况帮助我们了解家庭可利用的资源和了解家庭直系亲属的健康情况。夫妇两个年轻人、只有夫妇两个老年人和一个保姆、只有一个老年人家庭居住房屋类型:楼房(紧急逃生)、平房(煤气中毒)家庭居住面积：大（摔伤、家具污染）、小（碰伤、呼吸
9、道传染病）,家庭主要问题目录指针对这个家庭而言，过去影响了、现在正在影响或将来还会影响家庭成员健康的异常情况。内容包括家庭成员内某人患慢性生理或心理疾患、某人的行为问题、家庭的经济问题、家庭内或周围存在的危险因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。如：孩子刚考上外地大学（家庭刚进入空巢期）家庭某主要成员最近患脑卒中（从家庭劳动力变成家庭的负担）孩子或个人失去工作（家庭经济发生变化）周围邻居患肝炎或其他传染病（担心被传染）老伴刚去世（丧偶出现的心理问题思念和社会问题孤独）针对这些问题我们应当采取什么对策，我们采取对策后家庭主要问题是否转变了，目前又是什么问题了。使我们的管理更具有针对性和连续
10、性。,全科医疗中的个人健康档案是以问题为导向的门诊病历。它主要包括6个部分：1、个人一般情况2、主要问题目录3、主观资料-客观资料-评价处理计划（SOAP式的问题描述），即病情记录（包括化验及辅助检查）4、主要慢性病病情流程表5、会诊、转诊、住院记录6、健康检查等预防记录只有首页、主要问题目录、长期用药明细表、接诊记录这4页是必须有的，其他则根据居民的情况，随时按照需要添加。,个人健康档案(individual health record)包括以问题为中心的个人健康问题记录(problem-oriented medical record)和以预防为导向的周期性健康检查记录(prevention
11、-oriented periodic health examination record)以这种方式记录的档案能够比较全面地反映病人的生理、心理、行为和社会各方面的情况，以及未分化疾病和慢性疾病的进展情况，从而为全科医生进行综合性、连续性、协调性服务提供记录的空间和备查的依据。,首页,主要是一般情况。包括人口学资料（年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、种族、社会经济状况、身份证号码等）、健康行为资料（吸烟、饮酒、饮食习惯、运动、就医行为）、健康状况（个人史、家族史）这里我们要特别注意一些细节，比如：如何再次寻找他的方法（电话、住址、周围邻居）、一些医院不太关注的与健康有关的指标（身高、体重、腰围
12、、臀围、饮食嗜好、参加锻炼项目、喜好吃的零食）,主要问题目录,问题目录所记载的问题是指过去、现在、将来曾、正或继续影响个人健康的异常情况。这里可以是诊断明确的或是诊断不明确的；即可以是无法解释的症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题（失业、丧偶、偏异行为等）。问题目录常以表格形式记录，将确认后的问题按发生年代顺序记录。问题目录分主要问题目录和暂时性问题目录。主要问题目录多为慢性问题及尚未解决的问题；暂时性问题目录则列急性问题。,药物明细表,它是全科医疗以问题为导向的病历记录中的一部分。任何药物使用一个月以上，应进行登记。记录时不但要记录药物的名称，而且还要记录用量、起止
13、时间等，以利于提醒医生进行药物不良反应的随访和监测。针对药物明细表，我们可以按照患者的情况，进行药物的调整。（随时增减，以使服药的总数最好不超过5种以上）另外，一些症状可能是由于服用一些药物引起的。一翻药物明细表我们就基本可以知道，而不需要进行其他筛网似的检查。（心痛定类引起腿肿、ACEI引起咳嗽、他巴唑引起黄疸、消心痛引起头痛和眼压增高、黄连素引起便秘）,接诊记录,它是居民每次在社区卫生服务站就诊时的记录，也是健康档案的核心。居民就诊可能是疾病本身的健康问题（如血压监测、血糖监测、心脏不适、感冒、失眠、便秘等），也可能是疾病以外的涉及到自身健康的问题（吸烟的逐渐增减、减肥是否有效、最近朋友聚
14、会多吃的不健康、家中来人睡眠少、周围邻居家装修噪音骚扰、某种大的家庭开支、夫妻之间对某问题的意见不统一等），这些全部属于记录范围。为了便于记忆，我们把需要记录的四部分简称为英文缩写的四个字母：“SOAP”，其实与过去我们的门诊和住院病历是一样的。,S：病人的主观资料（Subjective data）：主观资料是就医时由病人或其陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近）病人的语言。这个部分就是以往我们门诊病历和住院病历中体检以前的内容，包括主述、现病史、既往史、个人史、家族史、药物过敏史6个部分。,0：病人的客观资料(O
15、bjective data)：客观资料是患者就诊时医生用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。这个部分就是以往我们门诊病历和住院病历中体检和辅助检查2个部分。,A：对健康问题的评估（Assessment）：评估是问题描述中的最重要的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、问题的轻重程度及预后等。所评价问题的名称也不同以往门诊病历和住院病历按统一使用的疾病分类系统来命名，而是按统一使用的症状分类系统来命名。比如便秘在疾病分类系统里没有，但是在症状分类系统里有。这部分目前在我国基本没有使用，如果按此执行，
16、需另外系统培训。,P:对问题的处理计划（Plan）：处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物心理社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育等。相当与以往门诊病历和住院病历的实施计划。与以往病历不同的是它只增加了一个对病人的教育和个性化的指导。这点正是社区卫生服务体现个性化服务和连续化管理特色的部分。但我们很多社区医生都能用口头指导患者或亚健康居民，但往往由于时间关系或者认识不到位，不愿意或不知道要记录在健康档案中。,慢性病随访监测记录表：,用于慢性病的规范化管理。目前有2种，即高血压和糖尿病。
17、在日常诊疗中，由于部分高血压、糖尿病患者只来社区卫生服务站监测血压或血糖，而不开药，此时，如无其他情况时，不需要写接诊记录，只需要填写慢性病随访监测记录表就可以了，可代替接诊记录。它只对患有这个疾病的个体病人使用。每次随访根据指南规定及个体需要填写。填写的内容并非所有检查项目都是自己做的或在社区进行的，其他大型医院检查的结果或患者自己在家监测的血糖都可以。有利于管理回顾与评价。,其他内容：,健康档案的其他内容包括转诊记录、会诊记录、住院记录、预防记录、健康检查表、家庭健康资料。注意：以上所有表格都是单页，平时只需要存放于档案袋中就可以了，需要使用时则纳入。,如何建立健康档案,建立健康档案的技巧
18、：1、65岁建档；2、残疾人的建档；3、低保人群的建档；4、参保农民的建档；5、高档社区的建档；6、中青年人的建档；,如何摆放健康档案,1、健康档案的编号顺序号、身份证号、居住号2、健康档案的摆放堆堆、码放、随机、分隔3、健康档案的归类老年人、残疾人、育龄妇女、儿童、使用4、健康档案的分类高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤、慢阻肺5、家庭健康档案的摆放家庭、个人、与户主,如何书写健康档案,1、就诊时书写2、检查前书写3、管理时书写,书写居民健康档案的意义,健康档案是全科医生全面掌握居民健康状况的重要工具。完整书写居民健康档案是全科医生的首要任务。一般来说，书写居民健康档案的意义有以下几点：1
19、、健康档案是社区卫生服务中居民进行社区医疗过程最真实的记录。2、对个人健康档案进行连续性地记载，使社区居民在服务过程中享受到全方位的连续性管理。3、在解决医疗纠纷时，健康档案是一份最用价值的医疗法律文书和凭证,4、社区群体的健康档案可以按照社区居民的健康状况将全部档案进行分类管理（健康人群、高危人群、患病人群）；5、家庭和个人健康档案灵活的使用，可以协助社区医生与居民及家庭间建立和实现新型的医患关系（进行必要的医疗费用计算）6、社区居民群体和家庭健康档案可以教给社区医生如何利用社区资源和家庭资源；7、社区健康档案可以进行社区慢性病病人的分类及连续性的管理8、社区健康档案的归纳整理可以进行社区卫生服务的科研工作,谢谢,
