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1、,第五节 腹部评估,案例分析,王先生，30岁，饮酒后突发上腹部剧烈疼痛，120急诊送入医院。请思考：1.在对王先生进行全部身体检查时，应重点评估哪些部位？2.评估时，需要注意哪些事项？,腹部体表标志 1肋弓下缘 2腹上角 3脐 4髂前上棘 5腹直肌外缘 6腹中线 7耻骨联合,一、腹部的体表标志与分区,四区分法 通过脐分别做一水平线和一垂直线，两线相交后将腹部分为：右上腹部、右下腹部、左上腹部和左下腹部四区,腹部分区,右上腹部：肝，胆囊/幽门/十二指肠，胰头/右肾上腺，右肾/结肠肝曲，部分横结肠，小肠/腹主动脉/大网膜 左上腹部：肝左叶/脾，胃/胰体，胰尾/左肾上腺，左肾/结肠脾曲，部分横结肠，
2、小肠/腹主动脉/大网膜 右下腹部:盲肠，阑尾/部分升结肠，小肠/右输尿管，胀大的膀胱/淋巴结/女性右侧卵巢和输卵管，增大的子宫/男性右侧精索 左下腹部：乙状结肠/部分降结肠，小肠/左输尿管，胀大的膀胱/淋巴结/女性左侧卵巢和输卵管，增大的子宫/男性左侧精索,九区分法 用两条水平线和两条垂直线将腹部分为“井”字形，形成九个区。即：左右季肋部、左右腰部、左右髂部、上腹部、中腹部及下腹部。,右上腹部(右季肋区)：肝右叶，胆囊，结肠右曲，右肾，右肾上腺 右侧腹部(右腰部)：升结肠，空肠，右肾 右下腹部(右髂区)：盲肠，阑尾，回肠末端，淋巴结，女性右侧卵巢和输卵管，男性右侧精索 左上腹部(左季肋区)：脾
3、，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾，左肾上腺 左侧腹部(左腰部)：降结肠，空肠，回肠，左肾 左下腹部(左髂区)：乙状结肠，淋巴结，女性左侧卵巢和输卵管，男性左侧精索 上腹部：胃，肝左叶，十二指肠，胰头，胰体，横结肠，腹主动脉，大网膜 中腹部：十二指肠，空肠，回肠，下垂的胃或横结肠，肠系膜及淋巴管，输尿管，腹主动脉，大网膜 下腹部：回肠，乙状结肠，输尿管，胀大的膀胱，女性增大的子宫,视 诊触 诊叩 诊听 诊,二、腹部评估方法与内容,注意：腹部视诊前，嘱病人排空膀胱；视诊时，环境应温暖，光线充足而柔和；病人取仰卧位，充分暴露全腹；评估者通常站在病人右侧，自上而下按一定的顺序进行观察,视 诊,内容：腹部外形
4、呼吸运动腹壁静脉胃肠型与蠕动波,视 诊,腹部外形,视 诊,正常腹部外形,异常腹部外形,视 诊,正常腹部外形,腹部平坦（名解）：仰卧位时，前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合同一平面或稍凹陷，见于正常成年人腹部饱满：前腹壁稍高于肋缘至耻骨联合水平面，见于小儿及肥胖者腹部低平：前腹壁稍低于肋缘至耻骨联合水平面，见于老年人和消瘦者,视 诊,（1）腹部膨隆：全腹膨隆(弥漫性膨隆)局限性膨隆（2）腹部凹陷：全腹凹陷 局部凹陷,异常腹部外形,（1）腹部膨隆（名解）：指仰卧位时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合水平面 全腹膨隆：常见于腹腔大量积液、胃肠胀气、巨大腹部肿块、妊娠晚期、过度肥胖等局限性膨隆：常见于脏器肿大、肿
5、瘤、炎性包块、胃或肠胀气、腹壁肿物或疝等,腹部外形,（其中腹腔大量积液的病人腹部外形可随体位不同而发生变化，仰卧位时，腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，腹部扁平而宽，称为蛙腹，立位时腹腔积液移位，使下腹部膨隆。）,蛙腹,（2）腹部凹陷：指仰卧位时，前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面全腹凹陷：常见于显著消瘦、严重脱水等。严重者可呈舟状腹局部凹陷：多为手术后腹壁瘢痕收缩所致,腹部外形,正常男性及儿童以腹式呼吸为主；成年女性以胸式呼吸为主腹式呼吸运动减弱或消失：见于腹膜炎症、膈肌麻痹或腹腔大量积液等腹式呼吸增强较少见,呼吸运动,腹壁静脉正常人腹壁一般见不到静脉，只有肤色白皙和较瘦者可隐约见到腹壁静脉当
6、门静脉、上腔静脉或下腔静脉回流受阻，致腹壁静脉显著扩张或迂曲，称为腹壁静脉曲张,视 诊,腹壁静脉,评估血流方向，怎么评估？判断静脉曲张的来源：1.门静脉高压：脐为中心向四周放射（水母头）2.下腔静脉阻塞：由下而上3.上腔静脉阻塞：由上而下,视 诊,腹壁静脉,胃肠型与蠕动波正常人除极度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃肠的轮廓和蠕动波形当胃肠道梗阻时，可在腹部见到明显的胃型或肠型，并伴有蠕动波,视 诊,触 诊,注意1：病人头垫低枕，取仰卧位，两腿稍屈曲，两上肢平放于身体两侧，并嘱病人作缓慢的腹式呼吸运动护士立于病人右侧，面向病人，以便观察其表情与反应触诊时，手要温暖，动作轻柔，以避免因腹肌紧
7、张，而影响评估效果,触 诊,注意2：如病人精神紧张，可边触诊边与其交谈，以转移其注意力，使腹肌放松触诊顺序一般自左下腹开始逆时针方向进行，由下而上，由浅入深；触诊原则是先从健康部位开始，逐渐移向病变区域,腹壁紧张度 压痛及反跳痛 腹腔脏器（肝、脾、胆囊、膀胱等）腹部包块等,触 诊 内 容,腹壁紧张度,触 诊,正常人：腹壁柔软病理：腹肌的紧张度增加 腹肌的紧张度减弱,（1）腹肌的紧张度增加：常见于：急性胃肠道穿孔或实质脏器破裂所致的急性弥漫性腹膜炎：板状腹 结核性腹膜炎：揉面感 急性阑尾炎：可致右下腹肌紧张 急性胆囊炎：可致右上腹肌紧张,腹壁紧张度,（2）腹壁紧张度减弱：由于腹肌张力降低或消失所
8、 致。触诊：腹壁松软无力，失去弹性 常见于：慢性消耗性疾病、老年体弱者、经产妇等,腹壁紧张度,压痛及反跳痛,触 诊,（1）压痛：出现压痛的部位常提示病变所在部位压痛点：压痛局限于一点。位置较固定的压痛点常为特定疾病的重要诊断依据如：麦氏（McBurney）点压痛提示阑尾的病变；胆囊点压痛胆囊病变的标志,压痛及反跳痛,触 诊,（2）反跳痛：评估方法：触诊腹部出现压痛后，手指可压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将手突然抬起，如病人感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情，称为反跳痛反跳痛表示壁层腹膜己受炎症累及急性腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛及反跳痛，称为腹膜刺激征,肝脏触诊,触 诊,（1）触诊方
9、法：单手触诊（较为常用）双手触诊法（2）触诊的内容及临床意义：触及肝脏时，应注意其大小、质地、表面状态及边缘、压痛等,触 诊,（2）触诊的内容及临床意义：大小：正常在右锁骨中线的肋缘下触及范围在1cm以内；剑突下可触及范围在3cm以内常见异常：右侧胸腔大量积液、肺气肿等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝脓肿、肝肿瘤等所致的肝大,触 诊,肝脏触诊,肝脏触诊,触 诊,（2）触诊的内容及临床意义：质地：一般分为三个等级质软：如触口唇，见于正常肝脏质韧：如触鼻尖，见于急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎肝瘀血等质硬：如触前额，见于肝硬化、肝癌等,肝脏触诊,触 诊,（2）触诊的内容及临床意义：表面状态及边缘：
10、正常肝脏表面光滑，边缘整齐且厚薄均匀一致异常：急性肝炎时表面光滑，边缘钝；脂肪肝、肝瘀血时表面光滑，边缘圆钝；肝硬化时表面不光滑，可触及小结节，边缘锐利；肝癌时表面高低不平，边缘不整，厚薄不一,肝脏触诊,触 诊,（2）触诊的内容及临床意义：压痛：正常肝脏无压痛异常：如肝包膜有炎症反应或因肝大使肝包膜受到牵拉，则有压痛。常见于急性肝炎、肝瘀血、肝脓肿等,脾脏触诊,触 诊,（1）触诊方法：单手触诊 双手触诊法（较为常用）（2）脾大的测量及记录方法（3）脾大的分度及临床意义,触 诊,脾脏触诊,脾大的测量及记录方法：测量3条线,脾脏触诊,触 诊,（3）脾大的分度及临床意义：,正常:胆囊不能触及胆囊肿大
11、:在右肋缘与腹直肌外缘交界处可触到。肿大的胆囊呈梨形或卵圆形，一般张力较高，可随呼吸上下移动常见于急性胆囊炎、胆囊结石、胆囊癌等如胆囊虽有炎症，但还不能触及时，可进行胆囊触痛检查（Murphy征检查法）：Murphy征阳性，常见于急性胆囊炎,胆囊触诊,正常：膀胱空虚时位于盆腔内，故不能触及方法：单手滑行触诊法膀胱胀大：常见于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病变、昏迷病人等,膀胱触诊,腹部触诊的包块可以是：脏器的肿大或异位、肿瘤、囊肿炎性肿块、肿大的淋巴结以及肠内粪块等注意：部位、大小、形态、质地、有无压痛、搏动、波动及移动度等，以鉴别其来源于何种脏器及其性质如：有显著压痛的包块多为炎症性；
12、恶性肿瘤大多形态不规则、表面凹凸不平且质地坚硬,腹部包块,叩 诊,方法：直接叩诊法间接叩诊法（更常用）内容：腹部叩诊音肝脏叩诊移动性浊音,叩 诊,腹部叩诊音,正常：腹部叩诊为鼓音，肝脏、脾脏、充盈的膀胱、增大的子宫等部位叩诊呈浊音或实音鼓音范围明显扩大：胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔鼓音范围缩小，病变部位出现浊音或实音：见于肝、脾等实质脏器极度肿大、腹腔内肿物、腹腔大量积液时,（1）叩诊肝脏上、下界的方法（2）正常肝上、下界 正常匀称体型者：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下界位于右季肋下缘肝上下径：约为911cm矮胖体型者：肝上、下界均可高一个肋间瘦长体型者：可低一个肋间,肝脏叩诊,（3）
13、肝浊音界变化的临床意义肝浊音界扩大：见于肝癌、肝脓肿、肝瘀血、肝炎、多囊肝等肝浊音界缩小：常见于肝硬化、急性肝坏死、胃肠胀气等肝浊音界消失：常代之以鼓音，见于急性胃肠穿孔肝浊音界上移：多由右肺纤维化、右肺不张、严重腹水所致肝浊音界下移：常见于慢性肺气肿，右侧张力性气胸等,肝脏叩诊,移动性浊音：指因体位不同而出现浊音区变动的现象当腹腔内游离液体超过1000ml以上时，即可叩出移动性浊音,移动性浊音,听 诊,肠 鸣 音 振 水 音,肠鸣音：指肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动所产生的一种断断续续的咕噜声（或气过水声）正常情况下，肠鸣音约每分钟45次常见异常肠鸣音及临床意义,肠鸣音,听 诊,常见异常肠鸣音及临床意义,振水音：指胃内气体与液体相撞击而发出的“咣啷、咣啷”的声音评估方法：正常：进食较多量的液体后即可出现振水音异常：空腹或饭后68h以上仍可闻及振水音，表示胃排空不良，有较多液体潴留，常见于幽门梗阻、胃扩张等,振水音,练一练,1.蛙腹提示什么疾病？2.舟状腹提示什么疾病？3.板状腹提示？4.门静脉高压时，曲张的静脉表现为？5.腹膜刺激征包括？6.墨菲征阳性提示？7.移动性浊音阳性表示该病人体内游离液体的量达到多少？8.正常人肠鸣音每分钟多少次？肠鸣音活跃时每分钟可达多少次？9.正常人的肝上下径多少cm？,
