《减压与重建脊柱稳定平衡治疗腰椎间盘突出症.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《减压与重建脊柱稳定平衡治疗腰椎间盘突出症.ppt（74页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、,减压与重建脊柱稳定平衡治疗腰椎间盘突出症浮梁县正骨医院暨景东医院骨科刘德炎 景德镇湘湖,前言:临床医生对体查和影像检查均要重视,医生首先面对的是患者主诉症状，而不是一种疾病。如果一看就确诊是椎间盘突出，那还要做什么检查呢？许多腰椎间盘突出症患者以腰腿痛就诊，作为医生，考虑的有许多问题：退行性腰腿痛、炎症、肿瘤、椎间盘源性腰腿痛等，而且要考虑其他科的疾病，比如泌尿系疾病、盆腔疾病、神经内科疾病等等。,前言:临床医生对体查和影像检查均要重视,要明确诊断，是建立在详细询问病史和全面的全身体格检查和仔细的专科体格检查的基础上，头脑中形成了初步诊断的基础上，再有目的性地进行辅助检查：血液学检查、X线片
2、、CT、甚至MRI检查。,前言:临床医生对体查和影像检查均要重视,如果考虑腰椎间盘突出症的可能性大，那么就做腰椎CT，如果CT检查结果与症状体征不相符，不能解释症状体征，那么就需要进一步检查。腰椎CT对于腰椎间盘突出症的阳性发现率不可能达到100%，尤其对于一些游离型椎间盘突出症，由于脱出髓核组织可能远离椎间隙水平，那么常规腰椎CT可能对这些类型的椎间盘突出造成漏诊，而MRI检查对于这些类型的椎间盘突出的阳性发现率较高。,前言:临床医生对体查和影像检查均要重视,盲目相信腰椎CT检查结果，忽视详细的病史采集与体格检查，而造成的误诊误治，对病人增加痛苦，给医生自已带来不必要的麻烦，相信许多医生都会
3、有十分深刻的教训。因此，仅管新技术的发展对诊断水平的提高，起着举足轻重的作用，但是任何机器也不能代替医生详细的病史采集与体格检查和分析归纳的头脑。否则，还要医生干什么呢？,CT正常表现,MRI正常表现,MRI正常表现,MRI正常表现,椎间盘的解剖和生理,椎间盘主要由外部纤维环和中心髓核构成，髓核主要由胶质基质组成，纤维环主要由纤维软骨束构成内环部分，10岁以前含水量分别达到85%和75%，10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展，30岁以后含水量进一步下降。,腰椎间盘突出症的发病机制,腰椎间盘退变是LDH的基本发病机制。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，其退变大约开始于20岁，是
4、随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；纤维环胶原成分改变使其抵抗张力的能力减弱。二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷、分散应力的力学功能。在生化组成退变的基础上，生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。,腰椎间盘突出症的发病机制,由于这一病理变化导致椎间盘弹性和抗压力的能力下降。轻度、反复的挤压损伤使纤维环出现不同程度的撕裂，形成薄弱处，最终髓核从薄弱处突出。男性较女性好发，发病年龄多为中老年人，可能与男性多从事体力劳动（特别是矿
5、山井下工作）和椎间盘退行性变有关;好发于L 4/5 和L 5/S 1 椎间盘，这可能与L 4/5 和L 5/S 1 负重有关。,腰椎间盘突出症的病理类型,退变型膨出型突出型（后纵韧带下）脱出型（后纵韧带后）游离型。,腰椎间盘突出症的病理类型,退变型(degeneration):多无临床症状和体征。核磁扫描可见盘内含水量减少，CT可见变形或钙化。退变型是早期改变，一般不会与突出型相混。,腰椎间盘突出症的病理类型,膨出型(bulging):膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少
6、出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压。,腰椎间盘突出症的病理类型,椎间盘膨出是指椎间盘退变高度降低，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度，在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起，CT及MRI横断面上显示较椎体周边超出1.62.3mm。理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他病理因素，膨出可不产生症状。资料显示，在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30%，有症状的大约有2%，需要手术者大约占有症状者中的10%20%。LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复。,腰椎间盘突出症的病理类型,突出型(protrusion):髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带
7、未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。必要时需微创介入治疗。,腰椎间盘突出症的病理类型,脱出型(extrusion):纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。,腰椎间盘突出症的病理类型,游离型(seqestration):脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。,临
8、床表现,（一）腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。,临床表现,2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝,在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。,临床表现,（二）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出
9、髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧,临床表现,（三）脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。,临床表现,（四）腰部压痛伴放射痛椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。,临床表现,（五）直腿抬高试验阳性由于个人
10、体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。,临床表现,（六）神经系统检查腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。,临床表现,如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经
11、根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。,定位诊断,脊神经出椎间孔走行图 颈神经是从上一椎间孔发出的，如C3神经是从C2/3椎间孔发出的,胸、腰神经是从下一椎间孔发出的，如L4神经是从L4/5椎间孔发出的。,定位诊断,那么腰椎间盘突出压迫的是哪根神经呢？如L4/5椎间盘突出压迫的是从L4/5椎间孔发出的L4神经吗？不是，因L4神经已经从椎间孔出去了，所以压迫的是L5神经。,
12、定位诊断,一、腰3/4椎间盘脱出症(腰4神经根损害)肌力试验1腰前肌受累故足背伸、内翻力量减弱成完全丧失，2趾伸肌及腓骨肌不受累，故伸趾及足外翻活动无障碍。反射试验1股四头肌主要出腰4神经根支配，因其受累，故膝腱反射减弱或消失。2小腿三头肌不受累，故跟腿反射存在。感觉试验小腿及足的内侧皮肤感觉障碍,定位诊断,二、腰4/5椎间盘脱出症(腰5神经根损害)肌力试验1趾伸肌受累，故伸趾运动无力或完全障碍；2胫前肌、腓骨肌不受累，故足背伸、内翻及外翻活动无障碍。反射试验股四头肌和小腿三头肌均不受累，故膝腱及跟腱反射均存在。感觉试验小腿外侧及足背皮肤感觉障碍。,定位诊断,三、腰5骶1椎间盘脱出症(骶l神经
13、根损害)肌力试验1腓骨长、短肌受累，故足外翻力量减弱或完全丧失；2胫前肌、趾伸肌不受累，故足背伸、内翻及趾背伸无障碍。反射试验1小腿三头肌受累，放跟腱反射减弱或消失；2股四头肌不受累，故膝腱反射存在。感觉试验足外侧皮肤感觉障碍。,腰椎间盘突出定位鉴别表,鉴别诊断,（一）腰椎后关节紊乱相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反
14、射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。,鉴别诊断,（二）腰椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。,鉴别诊断,（三）腰椎结核早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的
15、椎体早期局限性结核病灶有独特作用。,鉴别诊断,（四）椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。（五）脊膜瘤及马尾神经瘤为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。,CT表现：,正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影，通常与椎间盘相连，且密度多一致，并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织，突出的椎间盘可钙化。,CT表现：,硬脊膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬
16、脊膜下腔前缘或侧方受压变形。向侧后方突出的椎间盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫相应的脊神经根使其向后移位；脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘水造影后CT扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变化。椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许使氏（Schmorl）结节。,CT椎间盘突出分型,以椎间盘疝出物突出的方向分为四型，即中央型、外侧型、远外侧型和侧前型，前两种为椎管内型，后两种为椎管外型。椎间盘突出程度与椎管狭窄程度并不呈正比，椎管狭窄程度受疝出物大小、硬膜囊大小、韧带厚度、关节肥大和椎间盘膨出等因素的影响。,CT椎间盘突出分型,中央型椎间盘疝出物位于椎管中部主要对硬膜外脂肪间隙和硬膜
17、囊形成压迫;外侧型椎间盘疝出物位于椎管内一侧，未超过椎间孔内口，主要对硬膜外脂肪间隙、硬膜囊和神经根形成压迫;远外侧型椎间盘疝出物位于椎管以外，主要引起椎间孔狭窄和一侧根神经受压;侧前型椎间盘疝出物本身不引起压迫症状，但由于椎间盘的外1/3有神经分布，亦是腰痛的原因之一，所以应引起足够的重视。,椎间盘突出示意图,椎间盘突出（中央型）,椎间盘突出（外侧型）,椎间盘突出,椎间盘膨出CT表现：,轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形凹陷消失，圆隆饱满。重度时弥漫膨出的间盘边缘明显向四周均匀一致增宽，超出上下椎体边缘，但椎间盘仍然对称，没有局部突出，外形保持椭圆形，可伴真空变性。严重时可造成硬膜囊受压狭窄
18、，马尾神经受压。,椎间盘膨出CT表现：,工作中只要测量椎间盘的前后径、左右径超过相邻的椎体边缘，就可诊为椎间盘膨出。,椎间盘膨出（较严重，向后有突出）,椎间盘膨出,椎管内肿瘤和腰椎间盘突出症状鉴别：,1.椎间盘突出疼痛夜间无明显加剧痛，体位改变、步行时疼痛加剧，查体：lasegue症（直腿抬高加强）多为阳性，突出椎间隙或旁有压痛。椎管内造影可见神经根受压，侧位片可有造影剂部分缺损，脑脊液检查无异常。2.硬膜内髓外肿瘤发病时已疼痛为主要表现，疼痛与体位也有关系，但疼痛比较剧烈，象急性椎间盘突出症状，夜间痛比较明显，可有脊髓半切症，查体：lasegue可为阴性，椎间隙无明显压痛。椎管内造影可见明显
19、较大范围造影剂缺损，脑脊液蛋白明显增高。,需要鉴别：神经鞘瘤,椎间盘脱出,髓核游离,许茂氏结节并骶管内囊肿,腰椎间盘突出症的保守治疗,保守治疗是LDH的基本治疗方法，约80的LDH可经保守治疗缓解或治愈。保守治疗旨在使腰椎间盘突出病灶和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或缓解其对神经根的刺激和压迫。保守治疗主要适用于：（1）年轻、初次发作或病程较短者；（2）休息后症状可自行缓解者；（3）X线检查无椎管狭窄者。,腰椎间盘突出症的保守治疗,具体方法包括绝对卧床休息、持续牵引、理疗、推拿、按摩、口服消炎止痛药物、病灶注射治疗等，其中病灶注射治疗的作用是减轻神经根炎症反应，对突出型有效率达76
20、，对膨出型有效率只有26。一般正规保守治疗68周无效应考虑采取其他方法。1绝对卧床，最重要。2可牵引，但牵引初期可加重临床不适症状，要正确认识它。3局部理疗热敷。4非甾体止痛药物，急性期可适当加用激素类药物，效果较好，一般3天即 可，但现在很多人不提倡应用激素。5以上方法效果如不佳可做硬膜外封闭或骶管治疗。6恢复期内避免体力劳动,腰椎间盘突出症的保守治疗,中医保守治疗首先,纠正病人引起发病的病因(如:不良的坐姿),然后,正骨推拿针灸(可用神经根电针)平时患者练功(腰背肌训练)严重者可硬膜外麻醉+激素后大推拿利水中药内服外敷,腰椎间盘突出症的微创介入治疗,1椎间盘化学溶解术2 经皮椎间盘切吸术
21、3 经皮激光椎间盘减压术4射频靶点加臭氧治疗术5椎间盘镜术6椎间孔镜微创治疗术,腰椎间盘突出症的手术治疗,手术适应证：经症状、体征、影像学和神经定位检查诊断为LDH，经正规保守治疗68周无缓解，出现感觉运动功能障碍、马尾综合征、难以耐受的疼痛或反复发作影响工作和生活者。手术禁忌证：严重心、肺、肝、肾疾病，有感染病灶，严重神经衰弱，精神病患者，保守治疗有效的患者。,患者汪九第，腰痛伴坐骨神经痛10多年，病情越来越重，无法下地行走，马鞍区麻木，大小便障碍，经相关检查，诊断为腰椎间盘突出伴椎管狭窄。我院为其实施了手术充分解压、椎体融合、后路钉棒即刻有效固定，术后6天下地行走。,我院典型病例,术前,术
22、后,术后12天患者出院时送锦旗致谢,术前,术后,患者：赵某，女，70岁，腰椎间盘突出伴椎管狭窄症,术前,术后,患者：戴某，腰椎间盘突出伴椎管狭窄马尾神经损害,术前,患者：李某，女，51岁，腰椎间盘突出伴椎管狭窄症,术前,术后,患者：王某，女，63岁，腰椎间盘突出伴椎管狭窄症,术前,术后,术前,术后,患者：程某，女，65岁，腰4椎体滑脱伴椎管狭窄症马尾神经损害,患者：吴某，男，41岁，腰椎间盘突出伴椎管狭窄症马尾神经损害,术前,术后,患者;吕某，女，67岁，腰椎间盘突出伴椎管狭窄马尾神经损害,术前,术后,讨论与体会,一、椎间盘突出症的病因与诊断 传统理论认为腰腿痛的病因为椎间盘突出压迫刺激神经引
23、起，当CT或磁共振检查显示椎间盘突出压迫神经时，这一理论似乎得到了证实。临床中，我们采取旋转手法整复，听到弹响声，多数病人疼痛减轻或消失，但是复查CT或磁共振时发现椎间盘突出压迫神经的情况与治疗前一模一样！随着我们临床上遇到这种病例的增多，逐渐对椎间盘突出压迫神经致腰腿痛的理论产生了怀疑。联系日常生活中，久坐久蹲坐骨神经受较长时间压迫所产生的是下肢麻刺感而不是疼痛；肘部内侧尺神经受到撞击所引起的是沿尺神经分布区域触电样麻刺感而不是疼痛,在局麻手术中，我们做了如下试验：当触及神经鞘膜时患者会出现疼痛，夹压神经时患者感觉既麻又痛，当我们将鞘膜外粘连组织彻底剥离后再夹压神经时则产生麻刺感，而不再是疼
24、痛。这证明神经根鞘膜周围或硬脊膜周围存在无菌性炎症的条件，机械性压迫刺激引起麻木感的同时也会引起疼痛。单纯的机械性压迫不会引起疼痛，而是麻木感。其实一旦椎间盘突出，与椎间盘依依相连的周围软组织必发生损害，与椎间盘共同承担负重和运动的小关节必发生紊乱，椎间盘突出症患者引起腰腿痛的主要原因不是椎间盘突出压迫刺激神经，而是周围软组织粘连、脊柱小关节紊乱、内外平衡失调及无菌性炎症所致。麻木或既麻又痛才是压迫神经所致，所以椎间盘突出症的诊断必须通过详细了解病史，认真体格检查，CT.、MRI、生化等综合分析，症状、体征、影像学的改变三者互相印证才能诊断为腰椎间盘突出症。不能以CT或MRI显示椎间盘突出，病
25、人有腰腿痛即诊断为腰椎间盘突出症，误诊误治，张冠李戴往往造成效果不佳。,二、减压与重建脊柱稳定平衡同等重要,腰椎间盘突出症的治疗无论是牵引、按摩、理疗等非手术治疗还是各种微创治疗以及手术治疗，只重视减压，往往忽视修复稳定平衡，存在复发率高，遗留腰背痛十分常见。临床中，90%患者采取非手术治疗可取得症状减轻或消失的良好效果，我们强调症状减轻或消失后积极进行腰背肌功能锻炼以修复稳定平衡，其实周围软组织是椎间盘24小时的最贴心保镖，腰背肌的坚强有力可有效降低复发率，提高治愈率。各种微创盘内减压，使椎间盘变窄，神经牵拉卡压症状减轻，可是椎间隙变窄造成脊柱失稳，平衡失调，远期效果并不理想。,我们经历各种微创疗法，体会射频靶点加臭氧治疗，特别是椎间盘孔镜直视微创摘除突出物，既达到减压又不破坏脊柱稳定，同时强调腰背肌功能锻炼，恢复动态平衡，有效率高，复发率低，效果良好。,对于椎管狭窄、椎体滑脱以及有马尾神经损害的腰椎间盘突出症的病人，需要手术治疗。我们注重手术充分解压的同时，恢复椎间隙的高度和腰椎的生理曲度，椎体融合和钉棒加压即刻有效固定重建脊柱的稳定，指导患者积极的腰背肌锻炼，减压与重建稳定平衡并重才能取得良好效果。,谢谢！,
