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1、儿科学,2,几种不同病原体所致的肺炎,3,3,几种不同病原体所致的肺炎,呼吸道合胞病毒肺炎（毛细支气管炎）腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎支原体肺炎肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎G-杆菌肺炎,4,4,大纲要求,掌握几种不同病原体肺炎的临床特点和诊断掌握几种不同病原肺炎临床特点的比较熟悉几种不同病原肺炎的胸片了解几种不同病原肺炎治疗原则进展：支原体肺炎的影像和内镜特点,5,5,呼吸道合胞病毒肺炎（respiratory syncytial virus pneumonia）毛细支气管炎（bronchiolitis）,6,6,呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus,RSV）
2、A、B两个亚型(我国以A亚型为主),一、病 因,7,7,二、病理生理,上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴C浸润、粘膜充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩广泛细支气管阻塞，肺气肿、肺不张，导致呼气性呼吸困难下侵肺泡、肺间质，导致通气换气障碍（低氧血症）,8,8,三、临床表现,初起：低热、卡他症状、咳嗽、消化紊乱继则：喘息发作、呼吸促（24h）轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、无发绀，听诊呼气相哮鸣音和中小湿罗音、呼气延长重症：烦躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹、发绀、面灰白。胸廓桶状、叩鼓、哮鸣伴中小湿罗音。完全梗阻时，哮鸣听不到,9,9,四、辅助检查,WBC:多正常病毒检查：间接免疫荧光测鼻咽部
3、脱落细胞中病毒抗原胸 片：梗阻肺气肿、肺实变、斑片影，肺段/肺叶不张,10,10,五、诊断,2岁以内，尤其好发于6个月内流行季节（冬春季）以喘息为主要表现，有低热、咳嗽、呼气性呼吸困难呼气相哮鸣音/中细湿罗音胸片改变,11,11,六、鉴别诊断,哮喘 百日咳喉梗阻支气管异物支气管结核或淋巴结结核 心源性哮喘纵隔占位、血管环等,12,12,七、治 疗,保持呼吸道通畅：吸痰、雾化 解除呼吸困难：皮质激素抗病毒：病毒唑、干扰素合并细菌感染时给予抗生素对症：镇静、平喘支持：吸O2、补液,13,腺病毒肺炎,（adenovirus pneumonia）,14,14,一、病 因,Adv3、7多见，11、21次
4、之7型有15个基因型，7b最重，7d较轻,15,15,二、病理生理,支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症大片实变支气管、细支结构破坏换气、通气障碍,16,16,三、临床表现,年龄6m2y起病急，中毒症状重稽留热或弛张热，持续时间长咳嗽：干、频、阵严重喘憋,鼻扇、三凹、青紫肺部罗音出现迟，可有实变体征胸腔积液、肝脾大皮疹、结膜炎、扁桃体白点,症 状,体 征,17,17,并发症,脑病、心肌炎、DIC等易合并细菌感染（金葡菌）遗留慢性肺炎、支气管扩张、肺气肿、肺不张,18,18,四、辅助检查,WBC：正常或下降，淋巴为主，异淋病毒分离：血清学检查：双份血清、血凝抑制试验快速诊断：荧光免疫、酶联免疫技术测抗原
5、，特异、简便、敏感,19,19,胸片：改变较罗音早，大小不等片状影渐多，融合，胸膜改变,20,20,五、诊 断,2岁以下多见持续高热，中毒貌重喘憋明显 肺部罗音迟 胸片改变早：间质改变，可见大片实变影病原学检查确定诊断,21,21,六、鉴 别,支原体肺炎：MP肺体征少，冷凝集（+）与RSV、副流感病毒肺炎难辨（6个月内Adv肺炎轻）金葡菌肺炎：血白细胞及CRP高亢,22,葡萄球菌肺炎,（staphylococcal Pneumonia）,23,23,一、病 因,金黄色葡萄球菌：产生多种毒素和酶，包括外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素、红疹毒素、血浆凝固酶等表皮葡萄球菌：条件致病菌MRSA、
6、VRSA,24,24,金葡菌,产生多种毒素和酶耐药金葡菌：MRSA、VRSA,25,25,二、病理生理,肺浸润：出血性坏死、多个小脓肿脓胸、脓气胸纵隔、皮下气肿肺大泡（活瓣形成）,26,26,三、临床表现,起病急、进展快 新生儿、婴幼儿多见上感、皮损为前驱 弛张高热、中毒貌频咳、喘憋、青紫消化系统紊乱、可有神经症状,出现早呼吸音低，散在中湿性罗音恶化时出现脓胸、脓气胸体征可见皮疹新生儿体征可不典型,症 状,体 征,27,27,四、辅助检查,WBC：明显升高，以中性升高为主，可见中毒颗粒；也可表现为WBC下降CRP：明显升高病原：痰涂片、血、脓液培养阳性胸片：支气管肺炎斑点，结节影脓肿、大泡、脓
7、胸、纵隔气肿等特点：多变（快）、多形、多发、存在长,28,28,五、鉴 别,肺炎链球菌肺炎腺病毒肺炎支原体肺炎肺结核（空洞、干酪）膈疝肺先天畸形伴感染,29,29,六、治 疗,抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、不轻易更换、联合药物选择：MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选第12代头孢菌素MRSA、MRCNS首选万古霉素或联合用利福平 激素并发症：闭式引流支持治疗,30,支原体肺炎,（mycoplasmal pneumonia）,31,31,一、病 因,介于细菌和病毒之间小流行，45年流行一次,32,32,二、临床表现,青少年居多，近年有年幼化的趋势发热，多为高热咳嗽：干咳、剧
8、咳、阵咳或百日咳样咳粘痰、痰中带血、脓痰头痛、咽痛、肌病，全身不通、倦怠、皮疹、消化紊乱等多系统症状肺部体征不明显,33,33,三、实验室检查,WBC：多正常或上升、中性比例增加CRP、ESR冷凝集：1:64，阳性率50%左右，第3周达高峰病原检查：病原分离、支原体抗体、双份血清抗体滴度、咽拭血PCR,34,34,表现各异支肺改变，单侧（80%），右肺中下多间质肺炎：纹理弥漫，网状、结节影均匀片状阴影（似大叶肺炎）胸腔，叶间积液肺门淋巴结肿大可游走性浸润；4周许消失，可迁延体征轻而X片改变明显又一特点,胸 片,35,35,四、治 疗,红霉素：2030mg/Kg/d阿奇霉素:10mg/Kg/d疗程23周内酰胺类抗生素治疗无效,36,36,革兰氏阴性杆菌肺炎,以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多也可见大肠杆菌和铜绿假单胞菌病理改变以肺内实变、出血性坏死为主院内感染多见，或有基础疾病亚急性起病，全身中毒症状重，可有休克 X线表现多样，常有脓肿,37,37,衣原体肺炎,沙眼衣原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体通过母婴垂直传播，多见于13月婴儿缓慢起病，不发热咳嗽剧烈、呼吸急促，可有喘息肺部可有广泛细湿罗音和干啰音X线可为间质病变或小实变,38,38,不同病原体肺炎的特点,39,39,参考文献,诸福棠实用儿科学第七版儿童社区获得性肺炎管理指南-中华儿科杂志2007年第2、3期,
