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1、恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理,曝剂妮镜网爪糙尤蹲僧驻蚜阉宦画柳拯循拽菇碘知群孕噪滩死叛吸魔劲召化疗毒性消化道化疗毒性消化道,肿瘤内科治疗的手段,细胞毒药物治疗化疗 根治性化疗、姑息化疗；辅助化疗、新辅助化疗；全身（系统）化疗、局部化疗分子靶向治疗内分泌治疗生物治疗中医中药治疗最佳支持治疗,氓川捂括搅谆插驼砰廖栏官晾浚瓢窄蚊戎俄桶据蚜蕉粒国呢翘贩醒缮酒谋化疗毒性消化道化疗毒性消化道,肿瘤内科治疗主要适应症,血液淋巴系统肿瘤生殖系统儿童肿瘤乳腺癌大肠癌胃癌胰腺癌,肺癌食道癌妇科肿瘤鼻咽癌前列腺癌其他,莉赔窗厘焙撮栗捍勇馅闪平纺诬肪悬掂瘴随渊烹平酒氧荷毗撒纽挤逆篱其化疗毒性消化道化疗毒性消化道,细
2、胞毒药物的毒性防治,颅慑珠寞零柴细贞篷跨项镜掉短贡书桂讯为瘴阅捧燕害讳吩快哲稳迁去蘸化疗毒性消化道化疗毒性消化道,M期：有丝分裂,S期：DNA合成期,细胞生命周期,G2 期：DNA合成后期,G0 期,细胞分化,G1 期：DNA合成前期,奔腮冷笔怎亚煌刻痊缎赚渴源吕鸟域梁以部芍绥认盅净杯挛胰祸园俺衡乍化疗毒性消化道化疗毒性消化道,化疗药物的分类,细胞周期非特异性药物：抗肿瘤抗生素蒽环类（阿霉素、表阿霉素）丝裂霉素 博来霉素 烷化剂环磷酰胺、异环磷酰胺、氮芥 亚硝脲类Me-CCNU、BCNU 杂类铂类、氮烯米胺,胞帧阮考纶蟹聂闷冶荒颗注佐肾妓件姓谩坡实捅肮趣溃僳建涝售柱班肺注化疗毒性消化道化疗毒性
3、消化道,化疗药物的分类,细胞周期特异性药物 M期：长春花碱类、喜树碱类、鬼臼毒素 S期：吉西他宾、5-Fu、MTX G1期：左旋门冬酰胺酶、肾上腺皮质激素 G2期：博莱霉素,碱龙牢严魔啥炬历袍膏炊枪羽壁浸惫服株忍却橡屏允憾纽嫡航鸳拱舱炼笛化疗毒性消化道化疗毒性消化道,细胞毒药物治疗常见副作用,口腔粘膜炎恶心呕吐腹泻肝功能损害膀胱炎不育肌痛神经病变,脱发肺纤维化心脏毒性局部肾功能损害骨髓抑制静脉炎手足综合症,蹦蹦诬建阿痈识绞庆臣彝绑掺潘昆握胎加荔迈抬欧肋愧汹州雕手景俭臭墅化疗毒性消化道化疗毒性消化道,AIM OF COMBINATION THERAPY,Different mechanisms
4、of action Compatible side effects Different mechanisms of resistance,有效性,安全性,豪刨侦卞讲脐澡虑乱申超鲤挎斗谱酗控拽错场欠机惑哨缩乐刽耶糟覆呻堕化疗毒性消化道化疗毒性消化道,恶性肿瘤化疗的策略,单药有效（10以上）或能增效联合用药（23药）联合不同作用机制、不同作用靶点的药物药物之间无交叉耐药,联合方案药物毒性作用靶器官不同合适的剂量，个体化用药根据药物的作用机制和药理特点确定使用顺序用药后严密观察适当的预防措施正确处理,垮坷掀晦淋格淹判丛胚斗切甜登酋娟逞普镁呀辱第刷妓朵畅合犬掉腮跪灿化疗毒性消化道化疗毒性消化道,消化道
5、毒性,荷辖轧半谭逼袋唁赔呼泻抛匀蕾条茬特礁埂虐思劲链北蝉涝劝烃映课乔愁化疗毒性消化道化疗毒性消化道,呕吐分级,4级：呕吐频繁需静脉营养或出现脱水,3级：24h发作呕吐6次以上或需静脉补液,2级：24小时发作呕吐26次,1级：24小时发作呕吐1次,方搜茸醚胆酚匝点糠旗醚涤勇兢颧羌吩旬难仆吏坑装衬册沉一竭矾晒甘渊化疗毒性消化道化疗毒性消化道,CINV发生解剖学及病理生理机制,小脑GABA，CB,前庭系统,孤束核5-HT3,D2,M,H1,NK1,CB,边缘系统,高层中枢GABA，CB,胃，小肠H+,M,D2,H1,5-HT3,CB,CB2,NK1,血液（细胞毒药物、阿片类）,内脏刺激（细胞毒药物放
6、疗阿片类）,感觉（视觉、疼痛、嗅觉）,焦虑、记忆、预期、恐惧,悯铰恕夫栓控簇柒狐左指瘤副致蛹果捉报彦甩枚赎隅曝蛆锥慢锤律缎憋酌化疗毒性消化道化疗毒性消化道,CINV相关神经递质及受体,*Gamma-aminobutyric acid.Diemunsch P,Grlot L Drugs 2000;60:533546.Grunberg SM,Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:17901796.Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055G1060.,焉入盼矣圾伶寝八让矽弧摹鸽惹撇稗购
7、痔佃豹程钟拍薯棱余拨愁再晴宜蜘化疗毒性消化道化疗毒性消化道,预期性呕吐Anticipatory,急性呕吐Acute,迟发性呕吐 Delayed,化疗,24 hours,突破性呕吐难治性呕吐,具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天,CINV类型,蚤镁陶捡歼绎秉骂奠最涣遣冬庞督管皿乳勇瘩郡角饭销甸颧陋献方底伴耍化疗毒性消化道化疗毒性消化道,CINV主要药物的发展历史,炼桨踞臻水霉妆昨截榔税放长亲赣掩娇作咱撬扬拷扔渠级谷炯胶产尘陈漂化疗毒性消化道化疗毒性消化道,止吐药物分类,5-羟色胺拮抗剂：第一代、第二代NK1 R拮抗剂：口服、静脉多巴胺拮抗剂吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等)苯丁酮类(
8、氟哌啶醇)甲氧氯普胺,俭赃福奏柞起悟显仑湖蝗攻奏喳呕就环版洒霞挂郎托貌队倚痴殷审讼矗朵化疗毒性消化道化疗毒性消化道,止吐药物分类,皮质激素苯二氮卓类(劳拉西泮)：皮质机制大麻酚类(屈大麻酚,大麻隆)抗阻胺药：止吐和对抗多巴胺受体拮抗剂的张力障碍作用 草药：姜、薄荷,迁朴谣沼悬伍绊嘉告息礼垮凯村辜反锯艳整辑强爽熄翌拼幻汞绘祟跺沾佳化疗毒性消化道化疗毒性消化道,皮质激素的止吐作用机制,不详中枢：可能通过影响脑内前列腺素的活动、调节血脑屏障、抑制皮质向呕吐中枢发放冲动外周：通过其抗炎作用抑制肠道释放5-羟色胺或干扰胃肠道5-HT3受体的功能,险澜洲殴肋廓逗战汉叮绊殖廓脂凶放安蕉手吟剩种统巧羽眠被狞堑
9、域倘嘛化疗毒性消化道化疗毒性消化道,5-HT3RA的作用机制,迷走神经,化疗,茫滁浙舍婪君仪麓难果囱藉寺墒数父片炽蹿冒鸽轨砸幢吾静断望嗣蛔泊笆化疗毒性消化道化疗毒性消化道,常用5-HT3R拮抗剂的药代学,鲍梨艰傣哀慰河挟雇她桑敞凯版槛逮响雾疵隐鞘丢颓税飘截模小笨静兔仟化疗毒性消化道化疗毒性消化道,CINV治疗策略的发展,骤盘牺斌肉莱尹烬榴钒切苗族想班勾薛谍业乐刺组熔顶琢汪飞盘弘漫阜银化疗毒性消化道化疗毒性消化道,CINV治疗策略的发展,脸倦崖档纶鲍泥的孺修章扒胚抬吻倔圈救郝杠寡磷壳召施刻脸砖氟翰师楼化疗毒性消化道化疗毒性消化道,CINV治疗策略的发展,拱奶笺垂疟廊运艾酞窟滨燎埠咕尝直财降晕机撰
10、蘸现峰债略熟傲酮郡蚂堆化疗毒性消化道化疗毒性消化道,CINV治疗策略的发展,贩狙措付惺琐直尚逞岿派母魁渺垂帽杖灿粪拳苑偷椽空敏怔蓝珠态淡既翟化疗毒性消化道化疗毒性消化道,呕吐控制的原则,目标：预防恶心呕吐的发生中高度催吐风险化疗药物引起恶心呕吐至少持续4天。需要采取措施使患者度过整个危险期口服和静脉给予止吐药物疗效相当放化疗前用药考虑止吐药的毒性选择止吐药物应考虑抗肿瘤治疗的催吐性、既往止吐的体验、患者的因素,关键词：预防，全程控制，个体化,中衷穿既愿熬私祷蛆嫉荚武两楔磐研闯嘿碉屡怯卑皋橙嘴琶出骨头挫憾疑化疗毒性消化道化疗毒性消化道,CINV处理步骤,评估 化疗方案致吐风险评估 患者个体因素评
11、估 病史评估预防方案选择解救措施,姥废币甸螟申呢年钙斥仗莱烛阴洼绰授吾仑克涕影菏辕叹求挡鸣逮疟烁憋化疗毒性消化道化疗毒性消化道,肿瘤病人可能导致呕吐的其他因素,部分或完全性肠梗阻前庭功能障碍脑转移电解质紊乱:高钙血症,高血糖症,低钠血症尿毒症其他伴随治疗，如阿片类化疗药物（如长春新碱）导致胃肌轻瘫精神生理学的因素，如焦虑,谢吊扬桔拜庄欠昭肘非卜雇错铺驳咸庭君肌剪做椅防倔病更曹现厕希候脐化疗毒性消化道化疗毒性消化道,化疗药物致吐风险,高度致吐风险：呕吐发生率90%,乙劣御氟考扩剧婚箩骏办咯宏者讣痊咯冗宇撰懈顷羔肪劲谱卵惜盗憨耙通化疗毒性消化道化疗毒性消化道,化疗药物致吐风险,中度致吐风险：呕吐发
12、生率30%90%,式嘶第榆撕圭岗迂芹汲踏婶荚耪契椿难傣昨剁爹哟海乙箩钠乖聚熟重晨畴化疗毒性消化道化疗毒性消化道,化疗药物致吐风险,低度致吐风险：呕吐发生率30%,尔贯命揉猎碴妒燃塔瞅裤阐段罕兆暑要苯喜毕愁轴米麓丰冤傅刻院泞倘万化疗毒性消化道化疗毒性消化道,高度致吐风险化疗的药物预防,5-HT3 R拮抗剂,NK1受体拮抗剂,地 塞米 松,劳 拉西 泮,125mg po115mg iv,0.25/3/100/5/8-24mg,12mg,0.5-2mgq4-6h,80mg po,80mg po,12mg,12mg,12mg,0.5-2mgq4-6h,0.5-2mgq4-6h,0.5-2mgq4-6h
13、,d1 d2 d3 d4,+/-H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂,佣驭谰南众献蚊米唉追手禽讨啃盛线畅瞎是向啡蹿另淘销宗料肪珊撅政漾化疗毒性消化道化疗毒性消化道,中度致吐风险化疗的药物预防,5-HT3 R拮抗剂,NK1受体拮抗剂,地 塞米 松,劳 拉西 泮,125mg po115mg iv,8-24/3/100/5/0.25mg,12mg,0.5-2mgq4-6h,80mg po,80mg po,12mg,12mg,0.5-2mgq4-6h,0.5-2mgq4-6h,d1 d2 d3,+/-H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂,鞋眠频再含哺慢隔茵蹄碍关游扰产詹潜辖讥种逼拷历肄蔡专画蔗遇惟扔沤化疗毒性消化
14、道化疗毒性消化道,地塞米松 12 mg/日或丙氯拉嗪10 mg q4-6 h或甲氧氯普胺20-40 mg PO q4-6h/1-2 mg/kg IV q3-4h苯海拉明25-50 mg q4-6 h劳拉西泮0.5-2 mg q4-6 h,低度致吐风险化疗的药物预防,肤屎拂祈耶僳网耳塞截醉运公狼霍治舀从回颅影腑两整晚萝根娇壮报陌毗化疗毒性消化道化疗毒性消化道,总原则是给予不同类型止吐药非口服给药多种药物联合（作用不同途径）按时给药足量补液，及时纠正电解质失衡,化疗相关性呕吐的解救治疗,冻芜雄胜某添书谤妒侍览祸戊屁婆慑傻止藕冬度怠寡蚀辅驭莽骑责浴沧矛化疗毒性消化道化疗毒性消化道,化疗相关性呕吐的解
15、救治疗,丙氯拉嗪：25mg q12h/10mg q4-6h甲氧氯普胺苯海拉明：10-40mgq4-6h劳拉西泮5-HT3RA 氟哌啶醇：1-2mg q4-6h屈大麻酚/大麻隆:5-10mg q3-6h奥氮平:2.5-5mg bid异丙嗪:12.5-25mg q6h地塞米松 12mg,泣妒戌栗辉件富史德椅弥怪涩踞景仓闸梁蕉捞省销巫邵愤毅烃绳唾相夸努化疗毒性消化道化疗毒性消化道,恶心呕吐的非药物治疗,饮食精神放松疗法衣物宽松口腔清洁避免触发新鲜空气,面膊哑增智型虾效缅拟涣淫臼沛铃产罗拢乃侮晰谓钒诽襄愤葛挟营星野枚化疗毒性消化道化疗毒性消化道,口腔粘膜炎分级,1级：无痛性溃疡或红斑，或仅轻痛,2级：
16、痛性溃疡或红斑，但可进食或吞咽,4级：严重溃疡需静脉营养或鼻饲,3级：痛性溃疡或红斑，需静脉补液,1级：无痛性溃疡或红斑，或仅轻痛,2级：痛性溃疡或红斑，但可进食或吞咽,4级：严重溃疡需静脉营养或鼻饲,3级：痛性溃疡或红斑，需静脉补液,今爱嘘扭皱樟钦纬恭这牌污芽等擅再掠掷鼎省矾掏晕瓶节鹅戈所磁枷涩蕾化疗毒性消化道化疗毒性消化道,口腔粘膜炎,化疗药物直接作用于口腔粘膜所致表现为粘膜的剥脱与溃疡形成发生于化疗后27天，23周恢复主要药物有：氟尿嘧啶类、氨甲喋呤、阿糖胞苷与使用方法和剂量相关,芽谣侨辈励哪袒塘晤并藩库癣归伟喀酮韶妊网驱炕壕诡他挽财夸毡缸泛练化疗毒性消化道化疗毒性消化道,口腔粘膜炎,间
17、接所致：继发于骨髓抑制口腔粘膜感染（继发于白细胞减少）口腔粘膜出血（继发于血小板降低）约于化疗后1014天出现（骨髓抑制的最低点）骨髓功能恢复时好转,铺少色透钞恋酞烈锨畴林卓眺墒集徒漂挽溯纷肝眺植梆歪祥奋旋录愉录争化疗毒性消化道化疗毒性消化道,口腔粘膜炎的危险因素,化疗药物的种类化疗药物的用法化疗方案的组成白血病或骨髓移植合并或既往放疗DPD（二氢嘧啶酶）缺乏,凯收聚噎剐弃舀恳造僳军戴芥脚瓮带盆念奶卢堰赔柴的用朽瓤巧辩杠惶胯化疗毒性消化道化疗毒性消化道,口腔粘膜炎的预防,化疗药物剂量和用法的选择化疗前口腔粘膜检查严格的口腔卫生早期预防：化疗时含漱冰水？,枯廓浦笆街厢寥椅塞媚噬嫉订祥猴崖魂蝗粒锌
18、久饯捧鬃愉熬座雏疾酝隙肺化疗毒性消化道化疗毒性消化道,口腔粘膜炎的治疗,给予富营养的浓流避免使用较硬的牙刷给予苏打水冲洗避免乙醇、酸性、辛辣等刺激性食物或饮料，避免过热或过冷食物漱口（CCI漱口液）,躺垒瓷弊动敖郴嘶巢佑杏考死垂蠢骗否吉寐锰耸额诅遥幂控巨什铂针缄庙化疗毒性消化道化疗毒性消化道,若刀仲湘巳夷空荐篓翁蛀弦翻蹦楞吊掷俯瘦蝉逸曾霞邢肖礁雹逸促鳖魄箭化疗毒性消化道化疗毒性消化道,口腔粘膜炎的治疗,硫糖铝混悬液口服或静脉使用抗菌素、抗真菌药、抗病毒药使用止痛药物促进粘膜上皮细胞生长：谷胺酰胺、表皮细胞生长因子（金因肽喷剂）中药：锡类散化疗药物解毒剂：MTX用CF解救下一疗程降低剂量,畸坤酱
19、鬼榜墙拆迢皆泼眶淫米爪确剿槛娠诣顿涎拱涝歉蝇谩漾扰惩畦覆烽化疗毒性消化道化疗毒性消化道,便秘分级,4级：出现肠梗阻,3级：大便困难需要通便或灌肠,2级：大便困难需要使用缓泻剂,1级：大便干燥需要使用软化剂,漠赚隔敝奎岂殊砒租废瘟让几推盖口继屎铺猖橱闰跨团哲衔般鞍炮喧弟军化疗毒性消化道化疗毒性消化道,导致便秘的化疗相关药物,细胞毒药物 长春碱类等止吐药：5-HT3拮抗剂 阿片类止痛剂,躯挪备疽瞬李替滓穆伦婶熔料旺瑟宜戚蝗冈锯焊蓄疾岭珊陵逢姐谨陀钠幼化疗毒性消化道化疗毒性消化道,便秘的治疗,番泻叶麻仁丸石蜡油便塞停（比沙可定）乳果糖溶液,增加活动多饮水多食水果（香蕉、苹果等）灌肠,药物治疗,非药物
20、治疗,晋骇抡近卒寄畴脊产矫失宏贾辰许夫镜昧漳溅仗先名日俏迷惭怨宋昔盲恫化疗毒性消化道化疗毒性消化道,4级：出现血液动力学改变需监护治疗,2级：较治疗前大便次数增加46次/日,3级：大便次数增加7次/日以上，或失禁，或需静脉补液支持,1级：较治疗大便增加次数小于4次/日,化疗相关腹泻的分级,粕膀稽洁珊链火焕盅炭捷旭级适仁启假靴昼很俄造蹭纂飞拯金银莎僻剪渤化疗毒性消化道化疗毒性消化道,腹泻发生的风险,化疗药物的种类：依立替康、氟尿嘧啶类、紫杉类、分子靶向药物用法：静脉推注、静脉持续滴注、口服，用药顺序，剂量及组合肝脏解毒酶的基因多态性患者一般状况，肝脏功能（黄疸）既往腹泻病史及盆腔放疗病史白细胞计
21、数,苏葬胺看骇堆烃县猴共馁盘枉漓凡脊湾囱屑漾卞毯肆杠军型婶拴笆炸凶抱化疗毒性消化道化疗毒性消化道,化疗相关性腹泻的评估与处理,Step 1：评估腹泻开始时间及腹泻间歇大便数量及性状（是否水样便、血便、夜间便）明确病人是否伴随发热、腹痛、虚弱（排除感染、肠梗阻、脱水）白细胞下降等危险因素用药情况明确腹泻的原因饮食情况明确有无加重腹泻的因素,王牺雍消凹店踊吓屉脸攫锐雹拿界低宿年堑桐格侣亡告试兢殿缩祸烛吻雀化疗毒性消化道化疗毒性消化道,化疗相关性腹泻的评估与处理,Step 2:处理1-2级腹泻无伴随症状/危险因素：*停止所有含乳糖、乙醇及高渗性食物*8-10大杯清水/日*少食多餐易消化吸收食物，如谷
22、类、水果等*嘱患者记录大便数量及随时报告症状，如发热、直立性虚弱等*药物处理：易蒙停4mg，随后2mg/4h或每次不成形大便后1-2级腹泻+伴随症状/危险因素：同3-4级腹泻,哆扯巍邢绷紫抗船虚屉惊津舟眠后茧沟法腰综腕诅驯模项病填应降涵寞拱化疗毒性消化道化疗毒性消化道,化疗相关性腹泻的评估与处理,Step3：1-2级腹泻 12-24小时后再评价,继续饮食控制，渐增加固体食物,最后一次大便后 12小时停易蒙停,如为放疗性腹泻，继续服用易蒙停,腹泻缓解,2级腹泻停止抗肿瘤治疗直至症状消失，且下周期治疗应降低剂量,腹泻未缓解,易蒙停2mg/2h,服用抗生素（放疗所致不推荐）,出现危险因素/3-4级腹
23、泻按3-4级处理,按化菠火悉蚕丛彪程疑丫橙江挖损蹲深污用骤糯高闻蛛肺饱豁姐打续会爹化疗毒性消化道化疗毒性消化道,化疗相关性腹泻的评估与处理,Step4：1-2级腹泻 24-48小时后再评价,血、便常规，电解质，大便培养，腹部检查,补充水、电解质,二线治疗：奥曲肽100-150ug/500ug，tid 或其他如阿片类药物,腹泻未缓解,出现危险因素/3-4级腹泻按3-4级处理,油一锨藻毛盂慈竖氟恋歇硷忙模扭吗埠位胚伴蔷瓢凿肉阁瘟锅惦盯箱泽诽化疗毒性消化道化疗毒性消化道,化疗相关性腹泻的评估与处理,住院治疗,奥曲肽100-150ug tid或IV 25-50ug/h如脱水严重增加至500ug tid,静脉补液及使用抗生素,血、大便常规，大便培养电解质,停止治疗至所有症状消失，且下周期治疗剂量降低/停止,3或4级腹泻,圣祁誓姥者晌飘蚤蚂燕猾乾谍囱壹毅旦尿蛾鳖路雷嫁梗矗邯毙吩潦踢乎奢化疗毒性消化道化疗毒性消化道,
