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1、,呼吸功能监测,大纲要求：,一、熟悉常用肺功能监测、呼吸运动监测的方法。二、重点掌握肺功能监测的基本概念及其临床意义。三、熟悉呼吸运动监测的基本概念及其临床意义。四、了解呼吸功能监测的临床应用。,呼吸功能监测的主要目的：,对病人的呼吸功能状态作出评价对呼吸功能障碍的类型和严重程度作出诊断掌握高危病人呼吸功能的动态变化，便于病情估计和调整治疗方案对呼吸治疗的有效性做出合理的评价,危重病医学,第一节 肺功能监测,限制性通气不足 指吸气时肺泡的扩张受限引起的肺泡通气不足。原因：1呼吸肌活动障碍2胸廓的顺应性降低3肺的顺应性降低4胸腔积液和气胸阻塞性通气不足 指气道狭窄或阻塞所致的通气障碍。,呼 吸
2、功 能 的 监 测,肺功能检查,呼 吸 功 能 的 监 测,一、肺容量的监测,1潮气量（tidal volume，VT）2补吸气量（inspiratory reserve volume，IRV）3补呼气量（expiratory reserve volume，ERV）4残气量（residual volume，RV）5深吸气量（inspiratory capacity，IC）6功能残气量(functional residual capacity,FRC)7.肺活量（vital capacity，VC）8肺总量（total 1ung capaciiy，TLC）,一、肺容量监测（静态肺容量）,静态肺容
3、量呼吸功能监测的基本项目,不同肺疾患时的肺容量变化,二、通气功能监测（动态肺容量）,通气功能测定又称动态肺容量测定。为单位时间内随呼吸运动进出肺的气量和速度，主要反映气道的状态。,1分钟通气量（minute ventilation，VE，MV）,VE指在静息状态下每分钟吸入或呼出的气体总量。VE VT RR 正常值：男性约6.6L，女性约5.0L 10L/min 提示通气过度 3L/min 则通气不足 VE过小：缺氧和二氧化碳蓄积VE过大：二氧化碳排除过多、呼吸性碱中毒行机械通气治疗时，VE需高于一般情况20。,2肺泡通气量（alveolar ventilation，VA）,由于无效腔的存在，
4、VE并不能代表真正进入肺泡的气体量。VA指每分钟吸入气量中到肺泡进行气体交换的有效通气量。VA（VTVD）RR VA正常值为4.2Lmin 反映肺真正的气体交换量。,3.用力肺活量（forced vital capacity，FVC）用力呼气量（forced expiratory volume，FEV）,FVC为深吸气（吸气至TLC位）后用最快速度、最大用力呼气所能呼出的最大气量。FEV指根据FVC计算出一定时间内所呼出的气量及占用力肺活量的百分比。FEV12.83L FEV1 83 FEV23.30L FEV2 96 FEV3 3.41L FEV3 99,3.用力肺活量（FVC）和用力呼气量
5、（FEV）,正常者FVC在3秒内呼完在第l、2秒呼完：限制性通气障碍呼气延长：阻塞性通气障碍 FEV170说明气流阻塞，见于阻塞性肺病。FEVl大于正常值提示限制性通气功能障碍。在阻塞性肺部疾病患者FEV1降低比FVC更明显，因而FEVl也降低；而在限制性肺疾病患者FEVl和FVC均降低，但FEV1%仍可正常甚至超过80。,4最大通气量（maximum voluntary ventilation，MVV）,指尽力作深快呼吸时，每分钟所能吸入或呼出的最大气量。一般测量15秒最深最快的呼出或吸入气量，再换算成每分钟最大通气量。MVV减低：（1）气道阻塞性肺疾病；（2）肺水肿、肺实变、肺纤维化；（3
6、）脊柱后侧突、膈神经麻痹等胸廓和神经肌肉疾病。,4最大通气量（maximum voluntary ventilation，MVV）,临床上常以通气储量百分比（MVV%）表示通气功能的储备能力：MVV%（MVVVA）MVV100 MVV%93者正常 86者提示通气储备不佳 70为通气功能严重受损 MVV常用于胸外科患者手术前的肺功能评价，MVV50预计值提示患者不能耐受肺切除术。MVV是一项较剧烈的测试项目，对于体弱、严重心肺疾病和咯血者不能应用。,5最大呼气中段流量（maximum mid-expiratory flow,MMEF，FEF25%75%）,将用力呼气中段曲线起、止点间分成四等分，
7、计算中间两等分（2575）的平均流量。正常值：男性约3.36Ls，女性约2.28Ls实测值占预计值百分比大于75主要取决于FVC的非用力依赖部分，所以对识别气道阻塞较FEVl和MVV更敏感。,正常 限制性疾病 阻塞性疾病,5最大呼气中段流量（maximum mid-expiratory flow,MMEF）,三、小气道功能监测,小气道是指气道内径在2mm以内的细支气管。小气道病变早期在临床上多无症状，胸部X射线检查及常规肺功能测验也基本正常。小气道功能测定有助于病变的早期发现和诊断。,三、小气道功能监测,闭合气量（CV）与闭合容量（CC）闭合气量是指从肺总量一次呼气过程中，肺低垂部位小气道开始
8、闭合时所能继续呼出的气量。闭合容量是指小气道开始闭合时肺内留存的气量，即CCCVRV测量结果以CVVC和CCTLC表示。CVVC增高可由小气道阻塞或肺弹性回缩力下降而引起。常见于长期大量吸烟者、大气污染、长期接触挥发性化学物质、细支气管感染、慢性阻塞性肺部疾患早期、结缔组织疾病引起的肺部病变或肺间质纤维化。,四、换气功能监测,1.一氧化碳弥散量（DLCO）2肺泡-动脉血氧分压差（A-aDO2）3肺内分流率（QsQt）4氧合指数（PaO2FiO2）5死腔率（VDVT）,一氧化碳弥散量（DLCO）,DLCO指一氧化碳在肺泡肺毛细血管膜两侧的分压差为1mmHg时，1min内透过界面的气体量（ml）。
9、DLCO反映气体通过肺泡毛细血管界面的能力，它取决于肺泡毛细血管膜的面积和肺毛细血管容积。在以血红蛋白水平校正后，DLCO小于预计值的80，提示弥散缺陷。,5.,危重病医学,第二节 呼吸运动监测,一、一般性观察,呼吸频 率（RR）：1018次分 反映通气功能及呼吸中枢的兴奋性呼吸的幅度：可大致反映通气量（潮气量）大小 呼吸的节律：发现异常呼吸类型，提示病变部位 呼吸周期比率：吸呼比为1:11.5 反映肺的通气换气功能,胸腹式呼吸活动的观察 一般男性及儿童以腹式呼吸为主。女性以胸式呼吸为主。胸式呼吸不对称：一侧气胸、血胸、肺不张等胸式呼吸增强：因腹部病变限制隔肌活动胸式呼吸减弱或消失：两侧胸部皆
10、有疾患 高位截瘫 肌松药作用残余胸腹式呼吸不同步：肋间肌麻痹 吸气三凹征：上呼吸道梗阻 呼气性呼吸困难：下呼吸道梗阻,二、呼吸肌功能监测,最大吸气压（MIP）、最大呼气压（MEP）从RV和TLC位作最大吸气和呼气所测得的压力意义：对吸气肌或呼气肌功能作出评价 压力降低见于神经肌肉病 MIP预计值的30时易出现呼吸衰竭 MIP可作为判断能否脱离机械通气的参考指标 MEP的监测可评价患者咳嗽、排痰能力,最大跨隔压（Pdimax）跨隔压（Pdi）为吸气相腹内压（胃内压）与胸内压（食管内压）的差值Pdimax：在功能残气位，气流阻断状态下，以最大努力吸气所产生的Pdi最大值反映隔肌最大吸气力量的指标用
11、于评价膈肌收缩功能，指导机械通气的撤机,三、呼吸力学监测,气道阻力（RAW）RAW大小：由气体本身的性质、气体流动方式及气道口径和长度来决定直接反映气道的阻塞情况 监测的临床意义：（1）评价气道病变的程度（2）指导机械通气的撤机和呼吸治疗（3）评价支气管扩张药物的疗效,麻醉手术中气道阻力升高常见于：气管插管内径过小、气管插管过深气管内粘液、分泌物存留呼吸道粘膜充血、水肿支气管痉挛、哮喘发作气管异物、气管内肿瘤等。,肺顺应性（CL）指单位经肺压改变时所引起的肺容量变化。Cst 指在呼吸周期中，气流暂时阻断时所测得的肺顺应性。相当于肺组织的弹性。Cdyn指在呼吸周期中，气流未阻断时所测得的肺顺应性
12、。反映肺组织弹性，并受气道阻力的影响。临床意义：评价肺组织的弹性检测小气道疾患指导机械通气模式的调整和PEEP的应用,气道压力（1）吸气峰压Ppk（peak pressure）（2）平台压Pplat（plateau pressure）（3）呼气末压（end-expiratory pressure）,1、吸气峰压（peak pressure，Ppk）指呼吸周期中气道内达到的最大压力。气道峰压与气道阻力和胸肺顺应性相关，一般限制在40cmH2O以下。正常人低于20cmH2O。,2、平台压（piateau pressure，Pplat）为吸气末到呼气开始前气道内压力 潮气量不变，只与胸肺顺应性相关
13、平台压维持时间约占整个呼吸周期的10%过高的平台压 增加肺循环的负荷 过长的吸气时间,3、呼气末压（end-expiratory pressure）为呼气末至吸气开始前肺内平均压力值，自主呼吸时为零。,气道压力 气道压力是机械通气的常规监测项目，其意义在于：为实施肺保护通气策略，及时、合理调节通气机工作参数提供依据；根据气道压力变化趋势判断病情进展和治疗效果；有助于及时发现呼吸回路连接脱落、气管导管打折、分泌物阻塞等异常情况。,压力-容量环（P-V环）P-V环是指受试者作平静呼吸或接受机械通气，用肺功能测定仪描绘的一次呼吸周期潮气量与相应气道压力（或气管隆突压力、胸腔内压、食管内压）相互关系的
14、曲线环。,阻塞性通气障碍,限制性通气障碍,四、呼吸中枢兴奋性监测,P0.1指阻断气流时，吸气开始0.1秒钟的口腔或胸腔内压力。P0.1与隔神经及隔肌肌电图的改变呈线性关系，反应呼吸中枢的兴奋性。正常值为24cmH2O,危重病医学,第三节 临床应用,一、围术期的应用,围术期呼吸功能监测的原则根据呼吸功能监测目的选择项目 根据不同的呼吸疾病选择呼吸功能监测项目必须与其他临床病情资料相结合,一、围术期的应用,对肺功能状态作出综合评价 对肺功能不全的严重程度作出分级 对肺功能不全的病因学作出鉴别诊断 对限制性和阻塞性疾病的综合判断,一、围术期的应用,对病人的麻醉手求耐受性作出评价MVV占预计值的百分比
15、可作为胸部手术危险性的指标：70%，手术无禁忌 5069，应严格考虑 3049，应尽量保守或避免手术 50%，肺部手术禁忌PaCO245mmHg，肺部手术禁忌研究麻醉手术对病人呼吸功能的影响,二、呼吸治疗中的应用,指导机械通气的实施指导呼吸机的使用与撤离 指导通气模式的选择评价机械通气对肺功能的影响评价呼吸治疗的效果,第四节 术前呼吸功能评估,目的,估计围术期发生呼吸系统并发症的几率制定合理的术中呼吸管理与术后治疗方案,一、非肺切除患者呼吸功能评估,（一）肺功能简易估计方法：1、测胸腔周径法测定深吸气与深呼气时胸腔周径的差别，4cm无严重肺部疾病2、屏气实验 30秒3、吹火柴实验 深吸气后张口
16、快速呼气，若能将15cm远火柴吹灭，则肺储备功能好,一、非肺切除患者呼吸功能评估,（二）、肺功能检查的适应症 年龄大于65岁；胸部及上腹部手术；病态肥胖；长期吸烟史；心肺疾病史。,一、非肺切除患者呼吸功能评估,（三）麻醉手术对呼吸功能的影响功能残气量；气体交换功能受损；膈肌或胸廓活动受限，通气不足，通气储备,一、非肺切除患者呼吸功能评估,（四）非肺切除者呼吸功能评估PaO270mmHg、FEV160%时，术后并发症，可能需要机械通气支持；PaCO250mmHg时，术后可能发生严重并发症。,二、肺切除患者呼吸功能评估,判定患者能否耐受肺切除而不会导致严重并发症的发生与术前肺功能、切除肺组织的体积和功能、剩余肺组织的功能有关除一般的评估方法外，根据情况作进一步检查,二、肺切除患者呼吸功能评估,特殊检查 1、肺通气功能的检查 FEV180%可以行全肺切除；80%应做进一步检查 2、放射核素通气扫描或定量CT 3、心肺运动试验 可用登楼梯试验替代：能登5层者可耐受全肺切除术；能登3层者可耐受肺叶切除,三、术前改善呼吸功能的措施,1、停止吸烟 术前戒烟8周可降低围术期并发症发生率；戒烟1-2天降低血中碳氧血红蛋白含量2、治疗慢性肺疾患如COPD等3、有效的胸部理疗，呼吸功能锻炼4、加强营养,危重病医学,谢 谢,
