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1、机 械 通 气 患 者 的 监 护,解放军总医院南楼呼吸科 俞森洋,监护项目,患者的床旁检测和临床评价胸部X线检查动脉血气分析脉搏血氧饱和度连续监测呼吸机上的其他监测指标PEEPiP-V曲线波形和环的监测,机械通气时呼吸监护的目的,（1）初始监测:可用以制订治疗方案和作为今后测定指标的参考；开始通气时，自主呼吸功能的监测是应用呼吸机和预设通气参数，通气模式的重要参考指标；,（2）机械通气过程中的监测:检查通气效果，调节呼吸机参数的重要依据，监测显示的趋势有助于判断病情的进展；按照监测获得的资料可修改或中止治疗计划；（3）撤机时的监测:预测撤机成功的可能性。,机械通气时呼吸监护的目的,呼吸监护项
2、目,动脉血气分析脉搏血氧饱和度连续监测经皮氧分压（PtcO2）和经皮CO2分压（PtcCO2）监测,通常情况下的呼吸功能监测,机械通气时的呼吸功能监测,呼出气量、终末潮气CO2浓度、每分钟CO2产量、无效潮气量、有效潮气量、每分有效通气量、潮气CO2产量；通气频率、气道压力、峰压、暂停压（平台压）、平均气道压、吸气阻力、呼气阻力、顺应性、呼气末肺内压（PEEP和PEEPi）呼吸功、A-aDO2、PvO2、PAWP、VD/VT、肺内分流量（QS/QT）吸入氧浓度、气道温度和湿度、肺泡氧分压（PAO2）,撤机时的呼吸功能监测,呼吸肌功能：最大吸气压力 通气需要：自主呼吸频率、每分通气量（VE）、V
3、D/VT、气道闭合压、顺应性、呼吸功、肺活量（VC）、最大自主通气量 氧合：肺泡-动脉氧分压差，肺内右至左分流,床旁检测和临床评价,呼吸频率；呼吸方式；有无呼吸窘迫；气道是否通畅；能否有力咳痰；有无紫绀、神志意识的改变等。,观察项目,影响心率的临床情况,生命体征-心率,影响血压的临床情况,生命体征 血压,正常频率：1016次/分；呼吸频率增加（呼吸急促）：低通气或低氧血症；频率突然增加表明发生突然的情况，如肺栓塞、张力性气胸、寒战高热、痰液气道阻塞等；呼吸频率30次/分，通常表明呼吸窘迫的发生，可能导致严重缺氧；常规监测患者的自主呼吸频率是评价肺功能状态的非常简单而有效的方法，是预测撤机能否成
4、功的重要指标。,生命体征 呼吸频率,危重患者的体温可用体温表从口腔，腋下，耳道来间歇测定，或经直肠、食管或肺动脉导管探针来连续监测。后者测出的温度常称为核心体温。,生命体征 体温,影响体温的临床情况,生命体征 体温,胸部的物理检查胸部呼吸动度,观察每次吸气时胸部扩张的幅度（动度），两侧呼吸动度是否对称以及呼吸的节律；呼吸动度不对称见于右主支气管插管、肺不张或张力性气胸；若胸腹运动不同步（矛盾运动），应考虑膈肌疲劳或基础病理改变。,医生在评价患者/呼吸机系统时，每次都应听诊患者的呼吸音；若呼吸音减低或消失，听到喘鸣音或湿啰音应认为是通气问题的体征，并可能是呼吸窘迫的原因。,胸部的物理检查听诊,异
5、常呼吸音及其相关情况,胸部X线检查,可清楚观察气管插管、气管切开套管、静脉或动脉插管、胃管、胸腔引流管、起搏器电极等的准确位置；可观察肺胸疾病的所在部位、范围分布和可能的性质；肺部病变迅速发展变化者可每日摄床旁胸片来进行连续比较，以便早期诊断和及时治疗。,各种置入导管的评估,气管内插管：管子前端最理想的位置应在气管隆突上4cm处。中央静脉插管：在胸片上，位置恰当的插管头端经过上腔静脉影，上方位于第一前肋末端和锁骨处，下方位于右心房顶部，插管的走行应与上腔静脉平行；肺动脉（Swan-Ganz）导管：肺动脉导管头端应置于右或左肺动脉主干内或其大的肺叶动脉分支内；,胸部引流导管：以排出胸膜腔内气体为
6、目的的引流管应放置在胸膜腔的顶部，而以引流胸膜腔内气体为目的的引流管应放置在胸膜腔的底部；鼻胃管：,各种置入导管的评估,气管插管位置过深，已达气管隆突水平，部分阻塞左主支气管,上消化道出血患者，胸部床边后前位片示胃管（三腔管）折曲，右侧肺野呈均匀性密度增高影，提示右侧大量胸腔积液，注意右侧肋间隙较对侧变窄，且纵隔移位不明显，考虑合并有肺不张,同一患者，抽胸水数次，11天后经胃管注入泛影葡胺床边胸片示造影剂进入胸腔，部分包裹。右上肺膨胀不全并实变，右上少量气胸。尸检证实食道穿孔,急性左心功能衰竭，肺水肿。胸部床边后前位片示双肺大片肺泡实变影，以肺门为中心向周边肺野密度逐渐变淡，肺门影模糊不清,急
7、性左心功能衰竭，肺水肿（单侧为主）胸部床边后前位片示右肺以肺门为中心肺泡实变影，其内可见支气管充气征，左肺则表现为肺门模糊，支气管壁增厚，克氏B线，为间质性肺水肿表现,急性成人呼吸窘迫综合征 床边前后位胸片示双肺广泛分布的的小斑片影，斑片影有融合,急性呼吸窘迫综合征，发病第四天。胸部CT扫描示双侧肺泡实变主要分布于肺的下垂区域，即两肺野的后部。,男，85岁，因糖尿病，冠心病入院。住院期间发生两肺感染，痰培养有绿脓杆菌生长。床边胸片示双侧中下肺野大片实变影伴有纤维条索样和网状间质性病变，两心缘清楚，提示病变位于下叶,手术麻醉后，呕吐物误吸致吸入性肺炎。胸部床边前后位片示双肺门周围片状实变影，以右
8、肺为重。,左图拍摄15天后，两个圆形病灶内出现新月状空洞空气半月征。多次痰培养曲霉菌为阳性。,左上肺癌左上肺叶切除术后，左下肺不张，前后位床边胸片示左肺野密度增高，胃肠气体影上提，提示横膈明显抬高,胃急诊手术后，右上肺不张，右水平叶裂上移，右上肺体积缩小，密度增高,肺栓塞（Hampton块影）。患者，女，56岁。患有深静脉血栓A.胸部正位片示右下肺胸膜下楔形块状阴影，伴有空洞。,胸部CT示以胸膜为基底右下肺肿块，边缘清楚，伴有空洞，由中叶肺动脉供血（白箭头），同侧可见胸腔积液（黑箭头）,气体交换和呼吸气量的监测,动脉血气分析,对于了解危重患者的氧合和通气状况，有无酸碱失衡，指导治疗具有重要价值
9、。新式的血气测定仪均可自动校正和具有良好的内部质控，操作简便，测定结果准确，有的还能同时测出血钾、钠、氯等，为临床抢救提供很大方便，是ICU十分常用的检测指标。,局部的皮肤色素、角质层厚度、胆红质增高可影响测定结果，血流灌注不良时测定值偏低；血中碳氧血红蛋白增高时（见于一氧化碳中毒），SpO2测出值比SaO2偏高；血中存在正铁血红蛋白时，SpO2读数比SaO2或高或低不定。PaO2对SpO2也有轻微影响。校正公式：PaO2在6080mmHg时：SpO2101.9%SaO2 PaO280mmHg时：SpO2100.8%SaO2,脉搏血氧饱和度连续监测,脉 氧 计 的 评 价,广泛用于危重病监护和
10、麻醉科；可较准确和敏感反映患者的动脉血氧饱和度和脉搏数，可作24h连续监测；脉氧计显示心率和氧饱和度；脉氧计经验性校正曲线示：在饱和度大于70%时，脉氧计的准确性误差范围大约是4%5%；SpO2低于70%，脉氧计的准确性是差的；,当我们用SpO2时，必须了解SO2和PO2之间的关系，脉氧计并不能很好地发现低氧血症；脉氧计作为一种监护仪是很独特的，它不需要用者来校正；理想的，SpO2应该定期地与用CO-血氧定量计（动脉血气）同时测定的SaO2进行比较。,脉 氧 计 的 评 价,在末梢循环良好情况下，PtcO2和PtcCO2可分别反映PaO2和PaCO2的动态变化，两者的相关性较好。相关关系为：P
11、aO2（mmHg）PtcO2/0.9 PaCO2（mmHg）PtcCO2/1.55,经皮氧分压（PtcO2）和经皮CO2分压（PtcCO2）监测,由于测定结果受多种因素影响，测定值不够稳定，测定时需预热，校正的时间较长，电极在某个部位留置过长（4h）时，局部皮肤易灼伤等，故目前尚不将此项方法作为ICU的常规检测指标。,经皮氧分压（PtcO2）和经皮CO2分压（PtcCO2）监测,正常值300，若PaO2/FiO2300表明可能存在肺损伤或肺氧合障碍。但在FiO2很高时，该指标不准确。,PaO2/FiO2,肺动脉楔压（PAWP）,正常值514mmHg，为反映左室舒张期终末压的指标，是了解左心室功
12、能的确切指标。PAWP18mmHg，说明左心功能不全。PAWP 18mmHg 是诊断急性肺损伤和ARDS的重要条件。,机械通气时的呼吸功能监测,机械通气时的呼吸功能监测,CO2浓度测定仪安置于通气机呼气管道内，通过发出的红外光穿透呼出气体达光敏传感器，传感器将感知的红外光强度信息输入电子计算器，计算器按预置程序和公式迅速算出各项指标并显示于屏幕或绘出CO2波形。,机械通气时的呼吸功能监测呼出气CO2浓度监测,测定原理,传感器需清洗校正安置正确，不能进水预热34min,注意,PETCO2大气压CETCO2%，大气压约750mmHg，故7.5mmHg PETCO2=1%CETCO2正常人PaCO2
13、PETCO213mmHg若（PaCO2PETCO2）增大，反映通气血流比值失常。,机械通气时的呼吸功能监测呼出气CO2浓度监测,可指导通气量的调整，避免通气过度或不足VD/VT（PaCO2PETCO2）/PaCO2正常人VD/VT在0.130.35间，肺内病变使肺泡通气量减少或使血流灌注受阻等因素，可引起VD/VT值升高一般认为（PaCO2PETCO2）最小时的PEEP为最佳PEEPPETCO2反映循环功能的改变：在休克，心衰或肺栓塞时，PETCO2急剧下降，PaCO2可升高，而致（PaCO2PETCO2）增大,机械通气时的呼吸功能监测呼出气CO2浓度监测,临床应用,机械通气时的呼吸功能监测呼
14、出气CO2浓度监测,机械通气时的呼吸功能监测呼出气CO2浓度监测,机械通气时的呼吸功能监测机械力学监测,气道峰压：阻力、顺应性、潮气量、吸气流量、PEEP和PEEPi平台压：顺应性、潮气量、PEEP和PEEPi,影响峰压、平台压和PEEPi的因素,平均气道压,平均气道压是扩张肺泡和胸壁的平均压力，因此与肺泡的大小和复张，以及和平均胸内压相关联。平均肺泡压也是用于驱动呼气流的平均压。在肺水肿和肺损伤情况下，平均气道（平均肺泡）压直接与动脉血氧合相关。在接受被动通气的患者，当有理想的回路和恒定流量时，平均气道压大致等于：Paw平均吸气Paw（TI/TTOT）PEEP（TE/TTOT）。,增加平均气
15、道压的方法,正压通气时影响平均气道压的因素,1.吸气峰压 2.总PEEP水平(设置PEEPauto-PEEP)3.I/E比值(Ti/TTOT)4.呼吸频率 5.吸气流量波形,机械通气时的呼吸功能监测机械力学监测,通气机自动显示的一般为肺和胸的静态总顺应性（Cst）V 潮气量（ml）呼气潮气量 Cst P 压力改变（cmH2O）平台压呼气末肺内压正常值为50100ml/cmH2OARDS、肺水肿等Cst显著降低。肺气肿则Cst增高。当Cst25ml/cmH2O时撤机困难。顺应性很低，以后恢复到3550ml/cmH2O，说明病情好转。,机械通气时的呼吸功能监测机械力学监测,顺应性（complian
16、ce）,呼吸肌功能：最大吸气压力通气需要：自主呼吸频率、每分通气量(VE)、VD/VT、气道闭合压、顺应性、呼吸功、肺活量（VC）、最大自主通气量氧合：肺泡-动脉氧分压差，肺内右至左分流,撤机时的呼吸功能监测,呼吸机上的其他监测指标,Pmini（最低气道压）：一次呼吸周期内最小气道压力。它与PEEP的最大差反映病人的最大吸气触发能力；VTe（呼出潮气量）：是在呼气相从近端流量传感器所测得。它不受呼吸管路顺应性、死腔和漏气的影响，真实反映了病人实际吸入的气量；Exp Min Vol（呼出分钟通气量）：8次呼吸的平均呼出分钟通气量之值；Vleak（漏气量）：经过近端流量传感器吸入潮气量和呼出潮气量
17、之差，也是8次呼吸的平均值；,Insp Flow（吸气峰流速L/mim）：在压力控制模式中,Insp Flow是根据设定压力的大小、Pramp（压力斜率上升时间）、病人肺顺应性、阻力等因素决定；在容量控制模式中，Insp Flow由设定的流速波形、潮气量VT、呼吸频率f决定；,呼吸机上的其他监测指标,Exp Flow（呼气峰流速）：流速降低反映气道阻力升高，及/或Vi与Vexp对称性下降；肺气肿（呼气流速较吸气流速相对高）；哮喘和肺水肿（呼气流速高度减损）；比较应用支扩药的疗效，可观察Vin、Vexp的改变及Exp Flow参数有否升高来评估。,呼吸机上的其他监测指标,Ti（吸气时间）：在每个
18、呼吸周期中由吸气开始到切换呼气所经过的时间。Texp（呼气时间）：在每个呼吸周期中由吸气切换到呼气起到下一呼吸周期的吸气开始之间。I：E（吸呼比）：正常人为1：21：1.5之间。有肺疾患者，可根据FRC、C、R等参数设置适当的I：E比。一般情况下，COPD病人设置较低的I：E，ARDS病人用较高的I：E。,呼吸机上的其他监测指标,总呼吸频率（ftotal）：包括机控指令频率和自主呼吸频率之和。自主呼吸频率（fspont）：每分钟自主呼吸次数的平均值。在SIMV模式通气时，随着fspont应适当降低f机控数。维持ftotal不致过高而造成MV偏大，以避免因过度通气令自主呼吸出现逆向反复，产生呼吸
19、机依赖。,呼吸机上的其他监测指标,RCinsp（吸气顺应性阻力常数，又称吸气时间常数）：反映肺泡被充满气体所需的时间。如果吸气时间小于2倍RCinsp，则呼吸机提供的压力和肺泡压力之间不平衡，未能达到肺泡的充分充盈。,呼吸机上的其他监测指标,RCexp（呼气顺应性阻力常数，又称呼气时间常数）：RCexp的值决定呼气排空肺内气体所需的时间。有以下准则：,呼气时间 肺内气体排空率1RCexp 7578 2RCexp 8892 3RCexp 9597 4RCexp 99 5RCexp 99.99,呼吸机上的其他监测指标,在机械通气中，可应用RCinsp、RCexp两个监测参数去设置呼吸机的时间参数和
20、了解病人的肺功能。ARDS病人以RCinsp确定吸气时间为先决；COPD病人以RCexp确定呼气时间为先决。,呼吸机上的其他监测指标,一般情况下，I：E、f（呼吸频率）、T（呼吸周期）可遵循以下规则：I：E1.8RCinsp2.5RCinsp：35RCexp（或更大均可）T=tite（ti=吸气时间，te=呼气时间），f60T ARDS病人的吸气时间甚至可2RCinsp，视需要决定。,呼吸机上的其他监测指标,RSB（浅快呼吸指数Rapid Shallow Brathing）,RSB=f/VT(1/ml)为频率与潮气量之间的关系：若105，说明病人为浅快、死腔通气，指示撤机可能失败！注：婴幼儿病
21、人不按此规则,P 0.1（自主吸气经过0.1秒时病人的口腔闭合压（cmH20）,病人在吸气刚开始的0.1秒瞬间，在口腔中测到的闭合压力，是反映神经中枢对呼吸运动输出能力的反应指标；正常应在3cmH204.5cmH20之间；若5，说明中枢神经可能处于高应激状态，导致呼吸机疲劳，也说明撤机还未到时候。,附加呼吸做功（WOBimp，Work of Breathing impused J/L）,WOBimp指病人在自主呼吸时，克服呼吸机送气阀、呼吸回路、湿化器、气管插管等阻力附加所做的功；伽利略呼吸机WOBimp的正常值约在0.40.7J/L；若0.75J/L则说明呼吸肌疲劳，做功过大，此时可调节增加
22、Ps；若0.3J/L则说明呼吸肌的做功能力很差，所做的功根本不能克服呼吸机附加的阻力，此时观察一下触发灵敏度是否处于较灵敏水平。,内生呼气末正压（intrinsic positive end-expiratory pressure，PEEPi）是指在没有用通气机预设PEEP的情况下，肺泡压力在呼气末从而也在整个呼气过程保持正压。无论什么时候，只要呼气时间短于肺内气体排空（则恢复到正常的功能残气位）实际所需时间时就会产生PEEPi。,PEEPi,动态肺过度充气（dynamic pulmonary hyperinflation，DPH）是指呼气末时尚存在动态弹性回缩力，使增加的FRC高于整个呼吸系
23、统的弹力平衡容量，则EELVVr。PEEPi是DPH的必然结果，反映了呼气末弹性回缩压的存在。PEEPi的存在并不必然意味着DPH或气体陷闭。,PEEPi,临床上产生DPH的原因,气流阻力增加（和呼气流速受限）呼气时间缩短吸气后吸气肌的兴奋性增高,PEEPi伴有DPH但没有气流限制,+,PEEPi种类,PEEPi伴有DPH和气流受限,PEEPi不伴有DPH,PEEPi发生的机制不同，外加低水平PEEP引起不同后果,产生DPH和PEEPi的因素,注：Ti/TTOT 吸气时间与呼吸周期总时间之比,PEEPi的临床意义,PEEPi的测定,以下症状和体征提示PEEPi的存在：(1)胸围增大(2)通气效
24、果下降(3)休克，心血管功能恶化，肺动脉楔压增高而 难以用循环系统功能解释(4)容量预置型通气时气道峰压突然升高(5)压力预置型通气时潮气量突然下降(6)不能用顺应性下降解释的平台压升高,临床上测定PEEPi的方法：,呼气末气道闭合(EEO)阻断器技术描记静态压力-容量曲线法连续描记气道开口处压力和流量曲线法(即吸气初压力抵消法或称零流量技术),PEEPi的测定,EEO法和阻断器技术往往不能成功，食管气囊法能测定胸内压（Ppl）的改变，是自主呼吸患者唯一可用的方法,EEO法测出的PEEPi显著高于Vi和Pao的同步记录法。,评价,方法,EEO法阻断器技术食管气囊法,呼气末气道闭合法（EEO）或
25、气道开口处压力（Pao）和流速（Vi）同步记录法。也可应用阻断器技术或描记静态压力-容量曲线法,辅助通气和撤机时,控制通气时,PEEPi的测定,1.呼气末气道闭合法(EEO),在呼气相最后0.5秒时用手工闭合通气机呼气管，也可在气道口迅速关闭呼气阀来代替。气道闭合15秒钟，即可观察到气道压平台。有些通气机不仅能直接从屏幕上显示肺泡压读数（PEEPi值），还可以描绘压力曲线并自动记录，气道压力曲线记录于纸或显示在屏幕上，所测出的PEEPi则为呼气末气道闭合时的平台压和大气压力之差。,PEEPi的测定,通气孔开放到大气,EEO法测定PEEPi的示意图,EEO法测出的PEEPi=5cmH2O,对PE
26、EPi的处理,低水平的PEEPi(13cmH2O),不必给予特殊处理,对PEEPi的处理,对PEEPi的处理,P-V曲线,P-V曲线的生理学意义,P-V曲线的初始段顺应性较低，是因为有一定数量的肺泡处于萎陷状态，随着跨肺压的增加，肺容量逐渐增加，萎陷肺泡逐渐复张以供通气。P-V曲线的中间段顺应性最好，在此容量范围内时，所有肺泡均是开放的。曲线的高段，顺应性又趋下降，系呼吸系统过度扩张所致，初始段与中间段，中间段与高段的交点分别称为低拐点（LIP）和高拐点（UIP）。,吸气P-V曲线与呼气P-V曲线比较有明显差别，吸气相时输送的肺容量到呼气相结束均没有恢复。吸气和呼气曲线间这种滞后现象（hyst
27、eresis）和未恢复容量最可能是由于膺象（artifacts），随着测定过程的延长，气道开口处测出的容量比呼吸系统实际容量降低更趋明显。一般认为：恒定低流量(50ml/秒，即3L/分)法测定P-V曲线过程常约为35秒，较为理想。,P-V曲线的生理学意义,P-V曲线的描记方法大注射器法,缺点测定时需将患者断离通气机，故有发生低氧血症的危险,P-V曲线的描记方法大注射器法,V,P,delta P,VT,0,P1,P2,P3,P,F,呼气闭合,吸气闭合,Ppl,PEEPi,VT,=驱动压力(delta P),t,P-V曲线的描记方法闭合压力法,缺点绘出所有点需15 min,P-V曲线的描记方法闭合
28、压力法,通气机记录的PV环(恒定流量 10 L/min),P-V曲线的描记方法恒定流量法,P-V曲线的描记方法拐点测定,为了准确测定，不管哪种方法，测定P-V曲线时均需避免患者的主动呼吸而用肌松剂。均需从FRC位开始测定，即在完全呼气和PEEP=0的情况下开始测定。为了达到测定时的静态，容量法和压力法测出的都是一些“点”，将这些“点”连成曲线时难免会有误差，而低恒定流量法可直接描出P-V曲线，误差较小。,P-V曲线的描记方法,自主呼吸患者并不常规测定顺应性或描记P-V曲线，但在因急性呼吸衰竭而机械通气的患者则是经常监测和十分有用的。Bone发现，从P-V曲线测定所获得的资料，对25例需要辅助机
29、械通气患者中的22例的医疗处理发挥作用。事实上，在他们用其他诊断方法发现异常之前，P-V曲线则已检出异常。,P-V曲线的临床应用机械通气和P-V曲线,1998年，Amato等报道一组根据P-V曲线的测定来设置和调节通气机参数救治ARDS患者的结果，加用等于或略高于低拐点的PEEP以保持呼气时肺泡的开放，保持潮气量或吸气压于低-高拐点之间，结果该组患者的死亡率为38%，而应用常规方法机械通气的对照组的死亡率为71%。,P-V曲线的临床应用 ARDS与P-V曲线,图1 典型的P-V曲线（ARDS患者）。a和b分别为低拐点和高拐点。,图1是以低恒定流量法描记ARDS患者的P-V曲线,a和b点间的曲线
30、是最佳顺应性曲线段，最佳顺应性的计算为：(500130)ml/(2711)cmH2O23.125ml/cmH2O 此值相当于在理想通气参数(即外加PEEP等于最佳PEEP，潮气量不会引起肺过度扩张)进行通气时的呼吸系统顺应性。,P-V曲线的临床应用 ARDS与P-V曲线,P-V曲线的今后研究方向,首先是描记方法需要规范化。通气机制造厂家在设置自动描记P-V曲线功能时，应增设专门的描记操作和自动分析软件，按此键进行描记时，通气机在患者呼气末输送恒定低流量（3L/min）氧气，直至达4550cmH2O的气道压力时终止。利用计算机自动分析各段曲线的斜率，鉴定LIP和UIP，计算最佳顺应性。初始顺应性和标准容量时的顺应性等。,究竟是用吸气还是用呼气P-V曲线来指导设置或调整机械通气参数较好机械通气设置的PEEP应高于、等于或略低于低拐点？如果没有低拐点，是否需加用PEEP？此时若加用PEEP是有利还是有弊在常规描记的P-V曲线中如何评价胸壁顺应性的影响UIP意味着什么按照P-V曲线设置参数的机械通气是否能提高ARDS患者生存率,争论,谢谢,
