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1、机械通气及护理,急诊ICU:郭丽华,呼吸机基本概念,什么是机械通气？,呼吸机 电子打气筒！,开环控制系统(送气,无反馈)Vs.闭环控制系统(监测-反馈控制)=安全、准确,呼吸机系统简图,一.呼吸机的工作原理及分类,（一）呼吸机的基本结构及其工作原理。呼吸机必须具有下列基本结构：呼吸机的动力来源：压缩气体、电力 或二者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸 机的阀门、活瓣，运用气体射流原理调控 呼吸机的运行。电动呼吸机则靠电力来驱 动呼吸机运转。,具有灵敏而准确、可变的通气压力及通气容积的调控装置。具有可调节吸、呼转换和控制呼吸频率、气体流速的装置。具有可调节触发呼吸机运行的灵敏度调控装置。,（二）呼吸
2、机吸与呼切换的方式及分类 呼吸机由吸气转换为呼气称为 吸与呼切换，其切换方式随呼吸机 类型不同而异，通常一个呼吸机可 有二种以上的切换方式，现代呼吸 机切换方式有下列四种：,压力切换：呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力 达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类 呼吸机称压力切换型呼吸机。,2容量切换：呼吸机送气的容量达到预定值后，呼吸机即停止送气转为呼气。这类呼吸机称容量（容积）切换型呼吸机.,3时间切换：呼吸机送气时间达到预定值后即转 为呼气。,流速切换：呼吸机送气（吸气）的流速由医务人员设定，当吸气流速达到预定值时，呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机必须装置气体流速敏感阀.,目前临床使用的呼吸
3、机，一般都具有容积和压力切换两种方式，高档呼吸机可同时具有时间切换和流速切换装置可供选择。从临床应用要求的角度来看，具有容量和压力切换功能的呼吸机可基本满足临床的应用。,二.机械通气使用的禁忌症,机械通气的相对禁忌证：严重肺气肿，有肺大泡或气道梗阻者.失血性休克血容量严重不足未补充血容量 之前.急性心肌梗塞合并严重心源性 休克或心律紊乱者.DIC 有出血倾向、大咯血呼吸 道积血时,三 呼吸模式,呼吸模式：辅助/控制型(A/C;CMV)半自主型:同步间歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：容量控制方式(VCV)压力控制方式(PCV)自主呼吸方式：持续正压呼吸:CPAP
4、压力支持(PSV),辅助/控制模式(A/C):机控呼吸,临床应用：病人基本没有自主呼吸呼吸机根据设定参数供气：潮气量或压力流速和流速波形，或吸气时间呼吸频率由机器启动，也可由病人同步触发通气,Time,Pressure,优点可提供完全的通气支持可控制呼吸频率缺点设置值有时可能不能满足病人的通气需求需检查血气指标(Po2、Pco2)当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加可引起过度通气需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警,辅助/控制模式(A/C):机控呼吸,半自主型:同步间隙指令通气(SIMV),临床应用：病人有一定频率的自主呼吸由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成强制通气是由机器启动(IM
5、V)或病人触发(SIMV)在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率,Time,Pressure,病人触发的强制通气,病人触发,自主呼吸,机器启动的强制通气,自主呼吸压力支持(PSV),压力-时间曲线,流量-时间曲线,吸气流速:递减波病人决定呼吸频率、峰流速 吸气时间和潮气量,低的PSV设定值 5-10 cm H2O PSV可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功可作为脱机的最后支持水平高的PSV设定值PS V可增加自主呼吸的吸气作功能力可满足病人几乎总的通气要求,自主呼吸压力支持(PSV),三 呼吸模式,呼吸模式：辅助/控制型(A/C;CMV)半自主型:同步间歇指令呼吸SIMV自主型(Sp
6、ontaneous)控制呼吸方式：容量控制方式(VCV)压力控制方式(PCV)自主呼吸方式：持续正压呼吸:CPAP 压力支持(PSV),控制呼吸容量控制(VCV),压力-时间曲线,流量-时间曲线,吸气流速波形：1.方波2.智能容量递减波 降低峰值压力 减少气压伤和 心肺对抗,设定：潮气量、吸气流速和波形、呼吸频率压力：随病人顺应性和气道阻力变化,优点可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求缺点吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力较大时),容易引起气压伤和心肺对抗,控制呼吸-容量控制(VCV),控制呼吸压力控制(PCV),设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率流速波形：递减波，随气道阻力而变化潮气量
7、：随病人顺应性变化,压力-时间曲线,流量-时间曲线,优点可减少气压伤的发生率可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复改善气体分布缺点当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变(如 ARDS、肺水肿病人)如吸气时间延长(适当的吸气时间延长以保证潮气量),控制呼吸-压力控制(PCV),三 呼吸模式,呼吸模式：辅助/控制型(A/C;CMV)半自主型:同步间歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：容量控制方式(VCV)压力控制方式(PCV)自主呼吸方式：持续正压呼吸:CPAP 压力支持(PSV),自主型：持续气道正压(CPAP),临床应用：病人有足够的自主呼吸频率定义要求有主动的自主呼吸驱动力
8、连续气道正压(CPAP)：恒定的正压作用于整个自主呼吸过程中可提供或不提供吸气支持(PSV),自主呼吸:CPAP(持续气道正压呼吸),压力-时间曲线,流量-时间曲线,吸气触发灵敏度,呼气灵敏度,呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间 如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间(默认值：20秒)，窒息通气开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作 当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气,窒息通气双向转换(Apnea Ventilation),PEEP(呼气末正压),增加功能残气量(FRC),并可改善氧合使塌陷的肺泡复原扩张已打开的肺泡使肺泡分布至肺毛细
9、血管周围空间可用于所有呼吸模式,5 cm H2O PEEP,肺顺应性(Compliance)：弹性,PEEP/CPAP,优点：预防和/或改善肺不张改善氧合潜在的副作用：由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低气压伤增加颅内压,四、重要呼吸参数,压力-时间曲线,流速-时间曲线,密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量,机械通气基本参数的设定:通气类别及模式的确定：如CV或AV IPPV或CPAP等。,通气压力设定:成人一般15-20cmH2O(1.5-2.0kPa);30cmH2O时 心搏出量 下降，40cmH2O可造成肺气压伤。通气容量设定：潮气量按7-10L/min 通气量设定。,呼吸频率与吸、呼
10、气时间比的设置。呼吸频率（R）：一般为8-16次/分，吸:呼之比值：1:1.5或1:2。吸呼比(I:E):其中：吸气相(I)=吸气时间(Insp.)+平台时(Pause)呼气相(E)=呼气时间(Exp.),其他必要的设置：吸入O2浓度：吸入氧浓度：21%100%PEEP：35H2O 湿化器：37使用SIMV时的频率（次/分）等。,同步触发方式,压力触发(Press.Trigger)流速触发(Flow Trigger),触发灵敏度,触发灵敏度：病人的努力程度达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气触发可选择压力或流速触发,压力触发,封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭病人横膈收缩，开始吸气动作病人作功使呼吸机
11、回路系统内产生负压,压力触发,当压力下降至所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸气道漏气时(如小儿无囊气切、气插)无法应用,压力触发,压力触发灵敏度设定在-2 cm H2O图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气,-2 cm H2O,流速触发,开放系统：吸气阀和呼气阀打开呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路,No patient effort,Base Flow,无触发:吸入端流速=呼出端流速,流速触发,病人横膈收缩，吸气作功开始当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处，呼吸机将触发呼吸,病人触发:吸入端流速-
12、呼出端流速触发灵敏度,五 呼吸机与病人连接方法,呼吸机与病人的连接与要求 呼吸机与病人气道必须紧密 连接方能达到有效通气。呼吸机 与病人连接方法有:,1、无创通气连接口鼻罩鼻罩注意面罩的密闭2、有创通气连接气管插管气管切开插管注意气囊充气,呼吸机常见报警原因及处理,呼吸机发出警报的处理,有呼吸窘迫時:.断开呼吸机,使用人工球囊.检察管路+呼吸机参数监测.吸痰.若为气胸或气道阻塞,需要 立即解决无呼吸窘迫時:找出警报的讯息,正压通气并发症(一),气道压力过高：气道阻力升高：呼吸机，人工气道，患者肺和胸廓的顺应性降低，水肿，炎症，不张，手术胸腔内压迫：气胸，胸腔积液，血胸，腹胀,正压通气并发症(二
13、),气胸原因：气压伤，肺大庖破裂，创伤或操作临床表现：气道压力显著升高，低血压，呼吸窘迫体征：气管移向健侧，颈静脉充盈，呼吸音减弱或消失胸部X线特征：肺纹理消失，肺组织压缩带处理：紧急胸腔穿刺,正压通气并发症(三),肺不张原因：通气量严重不足气管插管进入右主支气管气道分泌物潴留吸入纯氧气胸压迫,防治监测调整潮气量检查气管插管位置促进痰液引流避免吸入高浓度氧鼓肺,正压通气并发症(四),表现:人机不协调，潮气量波动，呼末CO2波形变化，患者烦躁原因:呼吸机相关因素，人工气道因素，患者因素处理:脱开呼吸机，人工辅助呼吸，快速体检，寻找原因,正压通气并发症(五),通气不足原因：漏气，呼吸机故障，设置不
14、当，人机对抗临床表现：CO2潴留和低氧血症处理：针对原因进行处理,正压通气并发症(六),气压伤氧中毒FiO2的安全限：50%,镇静与肌松相关并发症,血压下降，心率加快诱发支气管痉挛或哮喘分泌物潴留呼吸肌废用与萎缩完全依赖呼吸机镇静与肌松的监测,其他并发症,人工气道并发症精神紧张肾功能不全消化系统功能不全,七、使用呼吸机时的护理,呼吸机管道连接 正确连接，可靠衔接固定温化、湿化、雾化功能良好保持呼吸道通畅清理冷凝水动脉血气气囊内充气,八、脱机训练,条件基础疾病好转、呼吸循环稳定、呼吸道自洁能力时间白天呼吸机依赖者，白天间断脱机，夜间机械通气，延长脱机时间，至完全脱机护理：心理护理脱机后30min 复查动脉血气,意外拔管,无拔管指征人工气道意外脱出原因病人烦躁或意识不清固定不当呼吸机管道牵拉气管切开管过短,意外拔管紧急处理,立即重建人工气道气管切开3-5天，窦道未形成，先气管插管气管插管困难者，用面罩加压给氧或口对口人工呼吸,谢谢！,
