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1、,植入器械感染的早期识别及保守治疗,北 京 医 院 杨杰孚,起搏器感染及处理,内容：一、植入器械感染早期识别二、植入器械感染的保守处理,植入器械感染,发生率：约 12%但变异大：从 0.13 to 12.6%美国在2004，2005，2006年分别为4.1%，4.8%，5.8%。感染患者的死亡率为5.2%近年来：感染的发生率及绝对数都明显增加更换者增加：感染率随植入次数的增加而明显增加CRT/CRT-D及ICD植入增加:感染机会高于普通起搏器 Voigt et al Pacing Clin Electrophysiol,2010,植入器械感染,感染发生的时间：One study in 2,56
2、4 consecutive patients who received implantable PM or ICD devices between1994 and 2002 were studied(Lakkireddy D er al:PACE 2005;28:789794)早期感染:39%(7/18)晚期感染:61%(11/18)平均感染时间：65天Early infection mean prior to 60 days postprocedure,植入器械感染,3、感染相关因素:术前24小时发烧术前放置临时起搏电极口服抗凝药物使用免疫抑制剂术后血肿糖尿病患者早期再手术如电极导管脱位、手
3、术清除血肿、冠脉介入等 Didier K et al.Circulation 2007;116:1349-1355,植入器械感染,4、病原学1/2-2/3：葡萄球菌其它Gram-positive aerobes,Gram-negative aerobes少见的病原菌 真菌等 4,目前存在的问题不能早期诊断,目前诊断依据：有明显临床表现者囊袋局部表现：红、肿、痛、破溃、局部明显增厚等全身表现：发热等；血常规及培养对于已经有感染但还没有出现症状（临床前期）者不能做出早期诊断弊端：由于发现太晚，错过了最佳保守治疗时间,如何早期识别植入器械感染？,1、在更换时提取起搏器或ICD表面生物膜用DNA方法鉴
4、定细菌的种类及数量敏感性明显高于常规细菌培养，因此能早期发现潜在的感染Pichlmaier，et al Europace，2008,如何早期识别植入器械感染？,2、对拔出的弃用单极导线进行培养：发现33%的无局部及全身症状患者有细菌感染显著提高诊断率，并可以用于早期诊没有临床表现者。Kleeman et al Europace.2010,如何早期识别植入器械感染？,3、超声波震荡技术，将取出的起搏器或ICD行超声震荡，对震荡液进行培养：发现115例没有临床感染症状的患者，有44例（38%）细菌培养阳性显著提高诊断率，并可用于早期无临床表现的感染患者。Rohacek et al Circulat
5、ion 2010,如何早期识别植入器械感染？,4、血清指标白细胞总数和中性粒细胞比值CRP（C反应蛋白）和铁调素炎症因子：IL-1（白细胞介素-1）、IL-6、MCP-1（单核细胞趋化因子-1）和 PCT（降钙素原）等 优点：比较简单，只需要血液样本缺点：非特异性,如何早期识别植入器械感染？,5、DNA测序技术：近年来渐趋成熟机制：用PCR扩增细菌特异的16S rRNA基因并高通量测序，来确定细菌种类和数量方法：标本：血液、囊袋组织等使用高通量的DNA测序技术,如何早期识别植入器械感染？,5、DNA测序技术优点敏感性高、特异性强能在临床症状出现之前做出诊断缺点血标本：不能确定病原菌的来源囊袋标
6、本：只适合更换者,北京医院牵头的国自然项目起搏器早期感染的诊断研究,参加单位北京医院阜外医院中科院拟入组病人：起搏器更换者300例研究方法：DNA细菌测序等多种技术相结合研究目标1）高通量DNA鉴定法确定患者血清和囊袋组织的细菌类型及菌落数量 2）初步建立诊断CIED亚临床感染的方案3）探索CIED亚临床感染发生率及远期随访发生临床感染的风险,技术路线1,技术路线2,技术路线3,如何早期识别植入器械感染？,小结：不同的研究显示无临床表现的细菌感染的发生率：约1/3这些患者在一定时间及条件后可能发展为临床感染如何发现临床前期（无症状）感染细菌主要技术：超声震荡液培养DNA测序技术局限性：使用范围
7、有限（主要用于更换者）,植入器械感染及处理,内容：一、植入器械感染早期识别二、植入器械早期感染的处理：,植入器械早期感染的处理,AHA CIED感染处理最新专家共识（Circulation 2010）对于电极导线引起的心内膜炎，败血症以及囊袋脓肿、装置腐蚀、皮肤粘连、慢性渗出窦道必须完全取出装置及电极导线（I类适应症）但对于早期、感染较局限且无血性感染者：完全可以首先尝试一次保守治疗失败后再考虑拔出电极导线,北京医院保守处理方法,一、全身治疗-抗菌素途径：静脉种类无病原学证据：首选头孢三代或万古霉素或美平有病原学证据：根据药敏用药时间：一般至少2周,北京医院保守处理方法,二、局部嚢袋处理彻底清
8、除坏死组织尽量切除纤维及疤痕组织（病原菌隐藏其中）对于慢性感染、由于局部纤维化重：局麻效果差最好全麻下下进行,北京医院保守处理方法,二、局部嚢袋处理2、彻底止血瘢痕组织出血多血肿容易继发感染常规使用电刀止血，必要时加凝血酶,北京医院保守处理方法,三、局部处理3、嚢袋冲洗：（1）碘伏擦起搏器及电极导管2-3次（2）双氧水（3）灭滴灵液体（4）庆大霉素盐水（5）生理盐水每一种液体冲洗2-3次,北京医院保守处理方法,四、起搏器嚢袋的位置将原嚢袋封闭起搏器置入新的嚢袋内：同侧（尽量远离原嚢袋）对侧,北京医院保守处理方法,五、嚢袋处理：局部间断缝合一般不使用胶皮引流条一般不加压包扎,北京医院保守处理方法
9、,六、结合物理疗法1、紫外线：杀菌2、超短波等:促进吸收感染不重者或有血肿者可首选配合局部及全身抗感染治疗,北京医院处理方法,从2001-2011年共15例起搏器嚢袋慢性感染者使用上述保守治疗：男性10例、女性5例本院10例院外5例感染时间：2个月-8.5年（平均3.3年）,北京医院处理方法,结果：11例一次性处理成功：在同侧安装原起搏器平均随访2.5年无感染征象2例一年后再次感染同侧失败，在对侧植入起搏系统随访2年正常,北京医院保守处理方法,结果：2例第二次处理失败取出起搏器，处理局部电极伤口愈合好总成功率一次处理成功率：73%二次处理成功率：87%,北京医院保守处理方法,小结：保守治疗可用于：1、对于没有条件拔出电极导线的单位2、患者不愿意接受拔电极者3、感染不重，主要集中在囊袋局部,THANKS,
