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1、2型糖尿病联合治疗策略,糖尿病的发展现状与趋势,糖尿病已成为继肿瘤、心脑血管病之后影响人们身体健康的第三大重要疾病。40%-50%失明，30%的慢性肾功能衰竭，50%的心脑血管病，60%的截瘫是糖尿病引起的。世界各国糖尿病患病率均上升，其中90%为2型糖尿病。21世纪糖尿病将会在中国、印度等发展中国家流行。,DCCT的结果和意义,严格的血糖控制使下列临床病变的危险性显著降低：视网膜病变 76 肾病 54 神经病变 60,减少糖尿病并发症的关键-严格控制血糖,英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）研究结果：HbA1c控制在7.0%以下，微血管并发症减少25%HbA1c 7.0%，每下降1.0%，微血
2、管并发症的危险25%HbA1c每下降1.0%，糖尿病相关的死亡减少25%，各种原 因引起的死亡率下降7%，总的致死性和非致死性心机梗 塞的发生率下降18%,治疗的基本目标，适用于2型糖尿病,缓解症状改善生活质量预防各种急、慢性并发症减少死亡率治疗各种伴发疾病,2型糖尿病的发病机理,2型糖尿病胰岛素分泌缺陷的特点,对血糖变化不能作出快速分泌反应第一时相减弱、消失第二时相分泌延缓第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常,F02-17,胰岛素分泌（纵坐标）,高葡萄糖水平,第1相,第2相,基值,05 分钟,时间,2型糖尿病药物治疗中的问题,
3、应该首选什么样的药物？剂量应该以什么样的速度增加？希望达到控制的血糖水平是什么？联合治疗的时机？2-3种药物如何联合治疗较好？,始动因素不同，治疗策略也应不同,以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。以细胞功能受损为主者宜首选刺激胰岛素分泌的药物甚至辅以胰岛素治疗。严重细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早联合使用胰岛素增敏剂及提高机体内源性或外源性胰岛素浓度的药物也是合理的。,2型糖尿病的联合治疗,联合疗法提出的基础,小剂量降糖药物的联合应用可达到更好的降糖效果，并能够减少单一药物的毒副作用。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要。主要口服抗糖尿病药物单一治疗的继发性
4、失效率：磺酰脲类(SU)，每年约5-10%二甲双胍类(MET)，每年约5-10%,降糖药物的种类,磺脲类（SU）非SU促胰岛素分泌剂 双胍类（MET）噻唑烷二酮类（TZDs）a-糖苷酶抑制剂（AGI）胰岛素,第二、三代磺脲类药物的种类和作用特点,名 称 半衰期 峰 值 作用时间 最大剂量 肾脏排泄(h)(h)(h)(mg)(%)格列本脲 2-4 4 20-24 20 50格列吡嗪 1-5 1-2 12-14 30 89格列齐特 6-15 3-6 10-15 320 80格列波脲 1.5 2-3 8-12 100 70格列喹酮 1.5 2-3 4-6 180 5格列美脲 4-7 3-5 24 8
5、 60,磺脲类药物继发性失效的原因及处理,原因：胰岛素抵抗进一步增加 B细胞功能进一步恶化 高血糖的毒性作用 一部分可能未被识别的LADA处理：改用另一种第二代磺脲类药物 加用胰岛素增敏剂或/和糖苷酶抑制剂 改用或联合应用胰岛素,双胍类药物作用机制,作用机制：1、增加外周组织对胰岛素的敏感性2、抑制肝糖异生，减少肝糖输出，降低基础血糖3、增加骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，降低 餐后血糖4、抑制脂肪分解、降低游离脂肪酸浓度和脂质氧化,噻唑烷二酮类药物作用机制,作用机制：1、降低胰岛素抵抗性，增强胰岛素作用2、作用于各种胰岛素敏感组织，主要使脂肪组织 葡萄糖氧化，肌肉组织葡萄糖摄取和氧化增加
6、3、使外周胰岛素水平降低，对胰岛素分泌无直接 刺激作用4、改善脂质代谢,a-糖苷酶抑制剂,一、种类：阿卡波糖 伏格利波糖 二、作用机制：小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要a-糖苷酶 抑制a-糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收 降低餐后血糖,胰岛素,直接降低血糖通过降低高血糖而改善细胞功能和胰岛素抵抗不兴奋内源性胰岛素释放,2型糖尿病（肥胖）,健康的生活方式：饮食、运动和控制体重双胍类和/或a-糖苷酶抑制剂合用磺脲类OHA+NPH睡前1次注射是目前公认的有效方法睡前胰岛素用量超过20U分次注射,2型糖尿病（非肥胖）,健康的生活方式：饮食、运动和维持标准体重单用磺脲类或合用双胍类和/或a-糖苷酶抑制剂OHA
7、+NPH睡前1次注射睡前胰岛素用量超过20U分次注射胰岛素强化治疗,2型糖尿病胰岛素治疗,胰岛素分泌的模式,2型糖尿病胰岛素治疗的适应症,对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗胰岛素的应用形式有补充、替代及强化治疗,胰岛素补充治疗,口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前NPH FPG满意后白天餐后血糖可以明显改善早餐前 NPH 联合口服降糖药改善晚餐后血糖每日2次胰岛素注射,停胰岛素促分泌剂,NPH 胰岛素用量估计 空腹平均血糖（MMOL/L)体重（公斤）除以10(胖者10-15单位，不肥胖者5-10单
8、位),胰岛素联合用药的原则,白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。胰岛素的初始剂量一般为4-6U，也可10U，但增加剂量最多不超过20U。注射时间在pm 9-11点。每3天增加1-2U,直至空腹血糖达到满意标准。如睡前剂量超过20u,或2个月后HbA1c7.0%,则改为二次胰岛素注射。如果空腹血糖正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH监测空腹血糖。,口服降糖药联合睡前NPH 男性，56岁，2型DM 病程11年，BMI 24.5,睡前使用中效胰岛素的理论依据,减少夜间肝糖原的产生，降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在用药后的6-8小时，正好抵消次日清晨的黎明现象最低的血糖水平常出现在病人醒来时（
9、7AM），易于自我监测血糖，避免出现夜间低血糖依从性好，操作简单、快捷,基础胰岛素作用,抑制餐前、夜间的肝糖产生 抑制脂肪分解、酮体产生,替代和强化治疗 停用口服降糖药物，改为胰岛素替代 两次早晚餐前予混胰岛素 三次注射法 R，R，R+N 四次注射法 R，R，R，N 或 R+N，R，R，N,空腹高血糖的原因 药物作用在夜间减弱“黎明”现象：Somogyi现象：,影响2型糖尿病病情波动的因素,饮食总量及组成的变化体力活动强度的变化急、慢性应激状态、神经刺激、组织创伤、感染(隐匿病灶)等药物：加重高血糖：糖皮质激素、雌激素、噻嗪利尿剂、肾上 腺素阻滞剂、苯妥因钠、利福平慢性高血糖(葡萄糖毒性作用)最重要因素，具有可逆性，可被误认为细胞衰竭,恢复口服降降糖药物治疗指征 空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到20u以下空腹血浆C肽0.4nmol/L，餐后C肽nmol/L因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗 应激已消除,1997年ADA推荐的糖尿病控制目标,mmol/Lmmol/Lmmol/LHbA1c6.2%TC 5.2mmol/L，LDL-C 3.4mmol/L或冠心病者 2.6mmol/L，TG 2.2mmol/L血压 130/85mmHg24小时尿白蛋白 30mg,
