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1、妊娠相关急性肾损伤,妊娠期泌尿系统结构变化,长径增加1 cm体积增加 30%，分娩后1周恢复正常肾盂、输尿管扩张，持续至分娩后12周,妊娠的肾脏生理改变,ERBF增加50-80%GFR可增加达40-50%血肌酐降低蛋白滤出增加达180-250mg/d,CARDIOVASCULAR AND RENAL PHYSIOLOGY IN PREGNANCY,Blood Pressureblood pressure fall soon after conceptiona rise occurs after the 28th week of gestationBlood Volumeincreases ap
2、proximately 50%a cumulative Na+retention of 500-900 mEqEdema is present in 35%to 83%of healthy pregnant women,妊娠期肾功能变化,肌酐 70.7 mmol/L尿素 4.64 mmol/L尿酸 268 umol/LGFR 30%,妊娠AKI常见原因,妊娠早期肾前性（妊娠剧吐）ATN肾皮质坏死妊娠晚期ATN先兆子痫、子痫妊娠脂肪肝产后特发（HUS）,妊娠相关急性肾衰竭,一般肾衰竭肾前性肾脏灌注不足-ATN（缺血、中毒）特殊急性肾衰竭严重先兆子痫/HELLP 妊娠急性脂肪肝(AFLP)肾皮质坏
3、死（胎盘早剥/宫内死胎/羊水栓塞）血栓性血小板减少性紫癜-溶血尿毒综合征（TTP-HUS）妊娠期伴发的其他原因梗阻、结石、抗磷脂综合症,流行病学,妊娠AKI发病率1%-2.8%需透析者1/10000-15000妊娠28周后，85/4758（1/56）Renal failure 2010,32(3):309-13PRARF死亡率10.6%-28.1%Clin Exp Obstet Gynaecol 2010,37(2):148-9Int J Gynaecol Obstet 2010,111(3):213-6中国医大2008年1-12月 40/5864（6.8%）妊高症、先兆子痫中20%出现HEL
4、LP，8%出现ARF,妊娠过程中只表现为血压高，没有蛋白尿，称为妊娠性高血压妊娠高血压妇女，伴蛋白尿，称先兆子痫血压高、蛋白尿，突然抽搐，称为子痫弥漫性肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，整个肾小球呈缺血肿胀状态，有时系膜细胞也有明显的肿胀。严重病理可有微血栓、纤维蛋白样物质和泡沫细胞，偶见新月体免疫荧光可见少量IgG和IgM沉着分娩后24周即恢复正常,毛细血管内皮细胞肿胀/增生.内皮下有纤维蛋白样物质沉积,先兆子痫的肾脏病理,先兆子痫子痫的临床表现,妊娠开始时血压正常，尿蛋白阴性24周以后出现高血压、水肿、蛋白尿。重者有头痛、视力模糊、抽搐乃至昏迷大多在产后6周内恢复，一般不超过3个月，产后不留后遗
5、症常发生于初产妇，而且多见于青年初产妇，再妊娠可再发生本病出现时可有轻至中度GFR和ERPF降低，偶可造成急性肾功能衰竭,起病隐匿体重迅速增加舒张压升高较明显眼底检查，可有节段性眼底动脉狭窄及视网膜水肿，少见出血和渗出另外，在出现抽搐之前还可有左心衰竭或和肺水肿可单独出现血小板减少，也可出现Hellp综合征,先兆子痫子痫的临床特点,HELLP综合征,妊娠期高血压并发溶血、肝酶升高、血小板减少多发生在重度妊高症患者中，发生率18.9%常并发胎盘早剥、肝包膜下出血、肾衰竭，先兆子痫复发、早产发病机制的核心为微血管内皮细胞损伤LDH 升高是溶血的敏感指标之一早期诊断早期治疗，糖皮质激素治疗对血小板减
6、少和肝酶升高有一定疗效终止妊娠病情改善，但产后24hr血小板下降、肝酶升高达峰值，产后4-5天血小板恢复，7天肝功恢复再次妊娠复发率1-27%,ATN,妊娠早期大多由感染性流产、脓毒败血症、休克引起，或自行堕胎引起妊娠晚期可见于重症先兆子痫、子痫、羊水栓塞、长时间宫内死胎、胎盘早剥、DIC等机制容量减少，宫内出血，先兆子痫处理：同非妊娠妇女,急性肾皮质坏死-1,占产科因素导致的ARF的23.8%妊娠30-35周，30岁后怀孕、多胎妊娠病因及发病机制胎盘早剥；败血症性流产，严重先兆子痫血管痉挛、内皮损伤病理：入球小动脉、小叶间动脉,急性肾皮质坏死-2,临床特征病情严重，可有肉眼血尿，少尿严重诊断
7、少尿或无尿超过2周应怀疑确诊有赖于肾活检肾动脉造影可监测病情变化CT：用于肾活检禁忌时治疗：同ATN，多需透析预后：死亡率36%，存活者多需透析维持,产后特发性肾衰竭（HUS）,发生在产后第一天至数周（3月内）病因病毒感染、宫内胎盘碎片滞留、缩宫药病理改变内皮细胞肿胀、微血栓形成、纤维素样坏死表现少尿或无尿，急剧进展的氮质血症微血管内溶血性贫血心脏扩大，心力衰竭，血压进行性升高昏睡或抽搐,产后特发性肾衰竭的治疗,早期透析可提高生存率血浆置换隔日，每次2-4L，5-6次为一疗程输注新鲜冰冻血浆和红细胞每日一次3-4天，2-3次/周，至病情稳定不建议输注血小板肝素、抗血小板药物控制感染纠正电解质紊
8、乱及酸碱平衡紊乱,妊娠期急性脂肪肝,妊娠晚期或产后早期大多35周发病黄疸、严重肝损害、高尿酸血症肝小叶中心区脂肪空泡变性，肾小管空泡变性、灶性坏死60%合并急性肾衰竭过去病死率70-75%，现在10-20%迅速中止妊娠,血小板计数、LDH、破碎RBC,TMA,妊娠前2/3神经症状正常抗凝血酶III正常转氨酶,妊娠后1/3高血压抗凝血酶III下降转氨酶升高蛋白尿,产后6月内严重高血压血肌酐升高,严重先兆子痫HELLP综合征,HUS,TTP,1。血浆置换、推迟分娩2。分娩可作为补救方案,1。分娩2。分娩后48-72小时不 恢复可用血浆治疗,血浆置换降血压治疗肾衰竭,多预后良好,如分娩及时多预后良好
9、,多遗留肾脏损害,鉴别要点,病史是否存在低血糖肾活检,Role of renal biopsy in pregnancy,Percutaneous renal biopsy is seldom performed during gestation.only when renal function suddenly deteriorates remote from term and no obvious cause is present.Another situation is symptomatic nephrotic syndrome.renal biopsies should not be performed after gestational week 30,处理要点,透析指征Scr 3.5mg/dl,eGFR 20ml/min透析频率HD 20hr/wk，至少每周5次PD 小剂量多次交换透析注意事项注意低血压体重增长，妊娠中晚期液体平衡,谢 谢,
