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1、妊娠期高血压疾病Hypertensive disorders complicating pregnancy,北京协和医院妇产科高劲松,流行病学,发病率：国内：9.4%国外：7-12%高危人群：初产妇、年龄过大（40岁）或过小（18岁）、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合症、糖尿病、血管紧张素基因T235阳性、营养不良及低社会经济状况严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿发病及死亡的主要原因之一。,妊娠期高血压疾病的分类(National High Blood Pressure Working Group,2000),病因/发病机制,起源于胎盘病生理改变，进一步导致
2、全身血管内皮细胞损害，引起一系列临床症状。遗传易感性学说(genetic susceptibility hypothesis)免疫适应不良学说(Immune maladaptation hypothesis)胎盘缺血学说(Placental ischemia hypothesis)氧化应激学说(oxidative stress hypothesis),各发病机制之间相互关系,免疫适应不良学说,胎盘缺血学说,氧化应激学说,子痫,遗传易感性学说,胎盘浅着床,细胞因子变化,病理生理变化,基础病变：全身小动脉痉挛导致:外周阻力增加，血管内皮细胞损伤，通透性增加，体液及蛋白渗漏。表现为血压升高、蛋白尿、
3、水肿、血液浓缩。心、脑、肝、肾等重要脏器严重缺血，可导致心、肝、肾功能衰竭，肺水肿及脑水肿,甚至抽搐昏迷。胎盘梗死、出血，发生胎盘早剥、胎盘功能减退。DIC：血小板、纤维素沉积于血管内皮，激活凝血过程，消耗凝血因子,导致DIC。,重要脏器的病生理变化,脑：水肿、缺血、出血等（眼底A/V）肾脏：蛋白尿，肾功能不全肝脏：缺血、水肿，肝功异常。肝包膜下血肿。心血管：血管痉挛,血压升高,阻力增加,心血管系统处于低排高阻状态。心肌缺血、间质水肿。肺血管痉挛、肺动脉高压、肺水肿。心力衰竭。血液：血液浓缩有效血容量减少凝血功能异常(高凝,消耗凝血因子,导致DIC).严重者可出现微血管病性溶血,出现血小板减少
4、,肝酶升高,溶血(HELLP综合症)子宫胎盘：胎盘灌注减少,胎盘螺旋动脉急性粥样硬化，血管内皮损伤，胎盘梗死，胎盘早剥，FGR，羊水过少，胎儿窘迫,死胎。,临床表现,妊娠20周后出现三联症：高血压蛋白尿水肿*可伴有全身各脏器损害：肾、肝、脑、心、血液系统,变化多端，难以预测,重度子痫前期的诊断（ACOG 2002）,至少符合一条者可诊断,诊断,病史及临床表现：特别要询问：头痛、视力改变、上腹不适血压：140/90mmHg，间隔6hr尿蛋白:24小时,单次(污染,中段)水肿:(分度,不作为诊断标准,隐性水肿可表现为体重异常增加)辅助检查,辅助检查,血液：CBC，凝血功能肝肾功能(肝功能异常,低蛋
5、白血症,肾功能受损)，电解质、血气分析(发现并纠正酸中毒)眼底：A/V，视乳头水肿，渗出、出血、视网膜剥离其它：ECG，UCG，脑CT/MRI，胎盘功能、胎儿监测,鉴别诊断,蛋白尿慢性肾炎子痫:癫痫脑炎脑肿瘤脑血管畸形破裂出血糖尿病高渗性昏迷,低血糖昏迷,治疗,基本原则:镇静,解痉,降压,利尿适时终止妊娠治疗目标预防抽搐预防脑出血权衡母亲和胎儿状况，决定分娩时机,子痫前期的治疗,1.一般处理休息,左侧卧位(10hr/d)间断吸氧监护母胎情况症状:头疼,视力改变,上腹不适体重,血压，24小时出入量尿检:尿RT qd/qod,胎儿/胎盘功能饮食:低盐(水肿重者),充足的蛋白和热量,子痫前期的治疗,
6、2.镇静适应症:精神紧张,睡眠欠佳者,重度子痫前期/子痫药物:地西泮:2.5-5mg tid/10mg im冬眠合剂哌替啶100mg,氯丙嗪50mg,异丙嗪50mg10%GS500mL ivdrip；或1/3量im q68hr，或(紧急情况下)1/3量25%GS20mL iv（5min），2/310%GS250mLivdrip副作用：减少肾、子宫胎盘血流，有母儿肝脏损害仅用于硫酸镁效果不佳者其他药物：苯巴比妥，异戊巴比妥，吗啡副作用：胎儿呼吸抑制（6hr内）,子痫前期的治疗,3.解痉（硫酸镁）作用机制：抑制神经末梢与肌肉接头处Ca和乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛降低
7、中枢神经系统兴奋性，抑制抽搐的发生降低机体对血管紧张素的反应刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，从而缓解血管痉挛解除子宫胎盘血管痉挛，改善母儿间血氧交换及围生儿预后,子痫前期的治疗,硫酸镁的用法：静脉：静脉推25%硫酸镁16mL（4g）慢推继之点滴，速度1-2g/hr肌肉注射：25%硫酸镁20mL（5g）2%利多卡因2mL 臀肌深部注射每日总量25-30g,血镁浓度与毒副反应,子痫前期的治疗,硫酸镁用药时的注意事项监测尿量（25mL/hr;600mL/d）膝腱反射呼吸：16次/分有条件时监测血镁浓度(R12次/分，尿量30ml/hr)硫酸镁中毒的解救：10%葡萄糖酸钙10mL(1g)
8、iv尿少肾功能不全时减量或停用,子痫前期的治疗,4.降压适应症：收缩压160mmHg，或舒张压105110mmHg，或平均动脉压140mmHg原发性高血压孕前已用降压药者药物选择原则：对胎儿无毒副作用不影响心输出量、肾血流量或子宫胎盘灌注不致血压急剧下降或下降过低目标血压：110-140/80-90mmHg急性病例:常用静脉药物缓慢控制（期待治疗）：口服药物,子痫前期使用降压药物的种类,子痫前期的治疗,5.扩容适应症：严重低蛋白血症、贫血方法：白蛋白，血浆，全血注意：心衰者慎用，在解痉基础上扩容，在扩容基础上利尿6.利尿适应症：全身性水肿，急性心衰，肺水肿，水容量过多或伴有潜在肺水肿者药物：呋
9、噻米(速尿)，甘露醇注意：血液有无浓缩，扩容基础上利尿,子痫前期的治疗,7.适时终止妊娠指征：重度子痫前期经积极治疗24-48hr无明显好转重度子痫前期孕周超过34周重度子痫前期孕周不满34周，但胎盘功能减退胎儿已成熟者；或胎儿未成熟用地塞米松促胎肺成熟后子痫控制后2小时方式：引产：病情控制，宫颈条件成熟者。剖宫产：病情危重，有产科指征，宫颈条件不成熟，引产失败，胎盘功能减退，胎儿窘迫。预防产后子痫(产后24小时内,可至产后10天),妊娠高血压疾病治疗中应注意的问题,加强可疑人群及高血压患者的孕期监测,妊娠期高血压,也称“一过性高血压”，有进展为严重高血压、子痫前期或子痫的风险，发病孕周越小，
10、风险越大有10的子痫发生在尿蛋白出现阳性之前，因此需严密监测母儿情况,妊娠期高血压的处理,教育孕妇：报告异常不适（头疼、眼花、视物改变、上腹不适等）监测血压、血常规和肝功能：血压持续上升或出现蛋白尿是病情加重的指标。治疗休息对症治疗，血压较高时服用降压药物，但研究表明降压并不能明显改善妊娠结局如果病情无进展，可维持妊娠至足月由于子痫的发生率不到1/500，分娩时及产后无需使用预防性解痉药物。,慢性高血压,发生子痫前期、胎盘早剥的风险增加，尤其是重度高血压患者（BP160/110mmHg），其并发子痫前期的比例高达28.252。降压治疗：对重度高血压给予降压治疗是必要的，可降低孕产妇及围产儿的患
11、病率。对于轻度高血压患者降压治疗是否有利并不清楚。另外，服用降压药并不能降低子痫前期及胎盘早剥的发生率。慢性高血压如并发子痫前期，往往预后不良,加强高危孕妇的孕期监护,在常规产前检查中，对于血压有升高趋势或体重增加明显的孕妇，应增加产检的频率。适当限盐饮食，注意休息，左侧卧位，摄入充足的蛋白质和热量。如果患者有持续存在的高血压或者程度加重或者出现了蛋白尿，应考虑住院治疗，进行系统的评估，包括：每日详细的体检和病情记录，包括是否有头痛、视力紊乱、上腹痛以及快速的体重增加。入院体重以及入院后每日的体重记录，并记录每日的尿量；入院后的尿蛋白检查以及此后至少隔日进行尿蛋白检查；每4小时一次的坐位或半卧
12、位血压检测，不包括深夜和凌晨；测定血浆或血清肌酐、血球压积、血小板计数和血清肝酶，根据高血压的轻重决定检查的频率；临床或超声的方法密切监测胎儿的大小和羊水量。,重度子痫前期治疗中应注意的问题,子痫前期的治疗目标:防止子痫的发生，防止重要脏器的损伤，防止颅内出血争取分娩健康的新生儿。,积极治疗重度子痫前期,子痫前期患者如果出现下列情况,表明病情严重，为重度子痫前期，应解痉、降压治疗，并及时终止妊娠。血压持续升高（160/110mmHg）、头疼、视物改变（中枢神经系统表现）、右上腹持续疼痛（肝包膜下血肿形成）、肝酶升高、血小板减少、血管内溶血（LDH升高，外周血涂片出现异形及破碎红细胞，网织红细胞
13、增加）、大量蛋白尿（5g/24hr）、少尿、凝血功能障碍、肺水肿羊水过少、胎儿生长受限等情况，,硫酸镁解痉,首选用药子痫前期的基础变化是全身小动脉痉挛，硫酸镁是子痫前期患者的首选用药，可使患者发生子痫的风险下降58，并可降低胎盘早剥的风险。轻度子痫前期使用硫酸镁吗？因为轻度子痫前期发生子痫的风险1%，且硫酸镁并不能阻止轻度子痫前期发展为重度子痫前期，因此对于轻度子痫前期患者是否使用硫酸镁是有争议的，但有研究表明不用硫酸镁将使子痫的发生率较使用硫酸镁者增加3倍。,应用硫酸镁时的注意事项,首先给予负荷量4g迅速达到治疗浓度，以后给予静脉点滴（12g/hr）或肌肉注射维持血药浓度，防止用药不足达不到
14、治疗效果；硫酸镁治疗浓度和中毒浓度接近，因此需密切观察尿量（少尿时易中毒）、腱反射（中毒时首先消失）、呼吸（镁中毒可导致呼吸抑制）等，必要时监测血镁浓度（治疗浓度1.753mmol/L）；注意体重与剂量的关系，体重轻者用量要比体重重者低慎用呼吸抑制药物，防止两者的协同作用，必要时减量硫酸镁可使胎心变异轻度减少，但其临床意义不明确，如果用药期间出现胎心基线变异减小，胎儿宫内窘迫是更可能的原因；硫酸镁不能用于治疗高血压。,降压治疗：,对于重度高血压者应使用降压药。降压药应在血压较高时使用，避免血压下降过低过快，后者可增加胎盘早剥的风险。首选肼苯哒嗪，效果确切，并可增加心排出量，脑肾血流亦增加，并有
15、益于子宫胎盘血流灌注，但对于心力衰竭者不宜使用。其次为拉贝洛尔、钙通道拮抗剂和受体拮抗剂，可有效降低血压，但有研究表明降压并不能明显改善妊娠结局，同时还可降低出生体重，增加小于胎龄儿（SGA）的风险。ACEI类药物可导致羊水过少、胎儿畸形等，妊娠期应避免使用。硝普钠可造成胎儿氰化物中毒，只有在对其他降压药反应不佳时或产后才考虑使用。,慎用利尿剂和扩容治疗,产前仅用于肺水肿、急性心力衰竭或血容量过高有潜在肺水肿危险的患者：子痫前期患者缺乏正常妊娠所具有的血容量的增加，患者血管内外液体再分布异常，血管内有效血容量减少，存在血液浓缩，并与病情轻重程度相关。不恰当地使用利尿剂或高渗液将进一步减少有效血
16、容量，加重母儿病情，影响胎盘血流灌注产后由于自然利尿作用，34天后细胞外液将明显减少。对患者的补液仅用中等量的液体，如乳酸林格氏液60ml/hr（125ml/hr）。由于不能保持水分于血管内，大量扩容（包括淀粉类物质、白蛋白和各种液体）可增加血管外液体量，导致病情加重，增加肺水肿和脑水肿的风险。因此，除非有严重的液体丢失（如：呕吐、腹泻、分娩失血），,终止妊娠的时机：,综合考虑胎儿的孕龄及母儿的情况。轻度:如果病情稳定，通常可以维持到胎儿成熟后再终止妊娠。重度：经积极治疗2448小时病情无好转，或子痫控制2小时后，通常需要尽快终止妊娠。糖皮质激素可降低新生儿呼吸窘迫（RDS）的发生率，提高胎儿
17、的存活率，在病情允许的情况下可在使用糖皮质激素48小时后终止妊娠。但对于有重度实验室指标异常的患者（如HELLP综合征，视网膜剥离等）、子痫以及存在胎儿宫内窘迫时，不推荐采用糖皮质激素来延迟分娩。,分娩方式,可采用阴道分娩或剖宫产。剖宫产病情危重，有产科指征，宫颈条件不成熟，引产失败，胎盘功能减退，胎儿窘迫者。麻醉方式：以持续硬膜外麻醉最安全，术后应注意加强镇痛、防治产后出血。预防产后子痫：通常发生在产后24小时内，最长可达产后10天，为了预防产后子痫，产后24小时内仍然需要使用硫酸镁。,注意防治产后出血,易于发生产后出血对出血耐受差：由于重度子痫前期患者血液浓缩，对出血的耐受差，易于发生产后
18、出血，产后出血也是重度子痫前期患者发生肾功能衰竭的主要原因。表现产后血压的明显下降：往往不是因为病情的好转，而是失血过多。如果在分娩后出现少尿，需加强血球压积的监测以便及时发现过度失血，如果明确，应及时输血。,子 痫,防治子痫是治疗子痫前期的目的之一病因不清：脑水肿、脑缺血？血压常有升高，但20可无血压升高前驱症状：头疼、眼花等，但1030无前驱症状发生时间：产前40 产时30 产后30,子痫,预后孕妇死亡率：1/250（0.4%）：脑出血，心衰胎盘早剥：5.5%23.6%胎儿死亡：45%远期：脑瘫、智障等,子痫的护理,保持环境安静，避免声光刺激避免损伤：eg 口舌咬伤，坠地防止窒息，吸氧监测
19、生命体征及病情变化：体温、脉搏、呼吸、血压神志尿量（导尿管）,子痫的处理,处理原则控制抽搐硫酸镁镇静药：地西泮10mg+5%GS20mL iv(5-10min)甘露醇降颅压：20%甘露醇250mL(30min内)纠正缺氧和酸中毒面罩吸氧4%碳酸氢钠100200mL iv drip控制血压抽搐控制后终止妊娠密切观察病情变化，及早发现并积极处理并发症。,子痫治疗中应注意的问题,头痛、视力紊乱或上腹痛均提示子痫抽搐即将发生子痫是妊娠高血压疾病中极其严重的情况，可并发肺水肿、心衰、脑出血、胎盘早剥、失明、神经系统后遗症、急性肾衰等，以往的孕妇死亡率高达1215，随着围产保健的改善，子痫的孕产妇死亡率有
20、了明显的下降，但子痫仍然是造成孕产妇死亡的重要原因之一。,1.不要试图缩短或消除已开始的抽搐：,由于子痫抽搐时的情景十分可怕，人们的自然反应是试图消除之，在患者未建立静脉通路以及气管插管不能实施的条件下不能使用安定类药物，因为快速应用安定时可能导致呼吸或心跳骤停。,2.在抽搐时应防止孕产妇受伤：,在口中放入开口器可防止口舌咬伤，左侧卧位，清理口腔内的分泌物防止误吸，固定患者防止发生坠落事故导致骨折等意外。,3.充分给氧，防治误吸，纠正酸中毒：,抽搐停止后患者的呼吸开始恢复，氧合障碍：当发生反复或持续性抽搐以及使用一些止抽药物时，患者的氧合会出现障碍，应给予面罩给氧甚至气管插管给氧，防止发生低氧
21、血症。防止误吸：在每次抽搐后均应清理呼吸道。监测患者的血气，并及时发现吸入性肺炎。如血PH值低于7.10，可给予碳酸氢钠纠正。,4.降压治疗,5.使用足量的硫酸镁控制抽搐：,硫酸镁在控制并防止子痫抽搐上比其他抗惊厥药效果好，是首选用药。硫酸镁与安定和苯妥英钠相比，发生再次抽搐的风险硫酸镁低50和67。,预防抽搐的方法,一旦子痫抽搐停止，应立即给予较大安全剂量的硫酸镁，方法为静脉给予负荷量46 g，给药时间不能短于1520分钟。再次抽搐1015的患者会再次发生抽搐，可再次给予静脉的硫酸镁2g，给药时间不少于35分钟，可有效控制抽搐，体重大者可再追加2g。应避免同时使用多种药物，如安定、苯妥英钠等
22、，可导致呼吸抑制或呼吸骤停。其它药物的使用如果镁浓度已经达到治疗浓度，则需要用其他药物来控制抽搐，大约有2的患者需要使用其他药物控制抽搐，如异戊巴比妥、硫喷妥钠这些药物还可用于控制抽搐后的易激惹状态。硫酸镁过量中毒，尤其是在肾功能不全尿少的患者，可使用葡萄糖酸钙1g iv解救，其缺点是半衰期短，对硫酸镁造成的严重呼吸抑制患者，需采用气管插管辅助呼吸。,6.子痫后出现昏迷,可能的原因包括：脑出血、广泛性脑水肿、硫酸镁中毒导致的中枢抑制等。应行脑CT、MRI以及镁浓度测定明确诊断。,总结,妊娠高血压疾病作为产科的严重并发症，是产科医生面临的重要课题，对其的预测和预防目前还缺乏有效的方法。临床医生应在熟悉其基本病理生理改变的基础上掌握其治疗的基本原则和方法，防止治疗不足和治疗过度，才能减少孕产妇和围产儿的死亡率及患病率。,
