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1、妊娠高血压护理查房 杨艳琴,病史回顾体格检查相关知识回顾护理诊断及护理措施,目录,病史回顾,赵丹丹，女，26岁，已婚。26床，住院号3122.停经39+6W，见红1天下腹痛1小时入院。平素月经规则，量中，无痛经，LMP2012-05-10,EDC2013-02-17，孕40天在外院测尿HCG（+），早期有咳嗽，无发热，自服药物20天后好转，早孕反应可，早期无有毒物质及放射物质接触史，孕4月时感胎动至今，孕期定期产检，产检血压150/100mmhg并出现下腹痛入院,体格检查,T37.2,P68次/分，R18次/分，BP140/80mmHg,神清，精神可，发育中等，体态中等，步入病房，心肺（-），
2、肝脾勒下未及，双肾叩击痛（-），腹膨隆，呈纵椭圆形，四肢活动可，双下肢浮肿(-)产检：宫高/腹围：36/108cm；胎心率：142次/分；胎方位：LOA；辅助检查：B超示：BPD：95mm，FL73mm,AFV40mm，胎盘成熟度：级，羊水正常。诊断：1.孕39+6W，G2P0，2.妊娠期高血压疾病,相关知识回顾,好发因素年轻初产妇及高年初产妇。体型矮胖者，体重指数0.24者。营养不良，特别伴有中、重度贫血者。精神紧张、运动过度者。有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠者。双胎、羊水过多、葡萄胎。冬季及初春寒冷季节和气压升高时。有“妊高征”家族史者。,新的命名和分类标准,命名 妊娠期高血压疾
3、病 Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy分类妊娠期高血压 gestational hypertension子痫前期 preeclampsia 子痫 eclampsia 慢性高血压并发子痫前期 superimposed preeclampsia(on chronic hypertension)妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension,新的命名和分类标准,妊娠期高血压 gestational hypertension诊断标准妊娠期首次发现血压140/90mmHg无蛋白尿产后12周内血压恢复正常只有在产后最终确诊可以伴有妊高征
4、其他体征，如，上腹部不适或血小板减少,新的命名和分类标准,子痫前期 preeclampsia 诊断标准轻度 妊娠20周后血压140/90mmHg 蛋白尿300mg/24hours或定性（30mg/dl）重度 血压160/110mmHg 蛋白尿2.0g/24hours或定性 血清肌酐1.2mg/dl，除非以前已有升高 血小板100,000/mm3 微血管病性溶血（LDH升高）ALT或AST升高 持续性头痛或其他的脑或视觉障碍 持续性上腹部疼痛,新的命名和分类标准,子痫（eclampsia）诊断标准 先兆子痫患者发生的抽搐，而无法用其他原因来解释 慢性高血压并发子痫前期superimposed p
5、reeclampsia(on chronic hypertension)诊断标准妊娠20周前无蛋白尿的高血压患者，新近发现蛋白尿300mg/24hours妊娠20周前有高血压和蛋白尿的患者，突然发生蛋白尿加剧或血压升高或血小板100,000/mm3妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension 诊断标准妊娠前或妊娠20周前血压140/90mmHg妊娠20周后首次诊断高血压，并且高血压持续至产后12周未恢复,对母儿影响,对母体影响 死亡原因以脑血管病和妊高征心力衰竭为主。胎盘早剥，易发生DIC，肾衰，可导致死亡。注意产后出血对胎儿影响 以早产、胎死宫内、死产、新生儿窒息为主。加强胎
6、儿胎盘监护和成熟度估计,使用硫酸镁注意事项,护士在用药前及用药过程中均应监测孕妇血压，同时还应检测以下指标：膝腱反射必须存在;呼吸不少于16次每分；尿量每24小时不少于600ml，或每小时不少于25ml，尿少提示排泄功能受抑制，镁离子蓄积而发生中毒。由于钙离子可与镁离子争夺神经细胞上的同一受体，阻止镁离子的继续结合，因此应随时准备好10%的葡萄糖酸钙注射液，以便出现毒性作用时及时予以解毒。10%葡萄糖酸钙10ml在静脉推注时宜在3分钟以上推完，必要时可每小时重复一次，直至呼吸、排尿和神经抑制恢复正常，但24小时内不超过8次。,护理诊断,02.17 13:00pm P1：头晕、头痛与血压高有关，
7、BP170/98mmHg02.17 15:30pm P2：焦虑与担心胎儿和疾病有关02.17 15:30pm P3：潜在并发症产前子痫发作02.18 19:00pm P4：舒适的改变活动受限，上腹胀02.18 18:20pm P5：潜在并发症产后出血02.19 16:00pm P6：有感染的可能血常规示白细胞27.210/L 有关,护理措施,P1：头晕、头痛与血压高有关，BP170/98mmHg I1：保持病室安静，减少声光刺激，床边吸氧3升分 I2：绝对卧床休息，取舒适体位，左侧卧位。I3：给予解痉、降压药物治疗，按医嘱给予安定10mg肌注，保证充足睡眠，减轻头痛 I4：注意硫酸镁滴速，防止
8、过快引起不良反应 I5:做好陪护工作及生活护理02.17 14:30pm O：产妇头晕头痛好转。,P2：焦虑与担心胎儿和疾病有关I1：热情接待病人，提供娴熟的护理操作技术，建立第一信任感。I2：介绍病区环境制度，床位医生，护理人员及规章制度，消除陌生感。I3：介绍疾病相关知识及治疗成功的先例，增强患者信心。I4：半小时巡视一次病房，主动与患者交流鼓励其说出内心感受，建议家属给予关心爱护。02.17.16:00pm O：患者积极配合治疗护理，情绪稳定。,P3：潜在并发症产前子痫发作 I1：持续床边心电监护，严密观察血压、心率等生命体征。I2：重视患者的主诉症状，如头痛、眼花、胸闷等。I3：备齐抢
9、救物品及器械。I4：注意宫底高度及腹痛、腹胀情况。02.18 23:20pm O：患者已剖宫产，为发生产前子痫。,P4：舒适的改变活动受限，上腹胀 I1：患者持续心电监护，静滴硫酸镁，长时间卧床感腹胀，食欲不振，协助床上适当活动。I2:给予饮食指导，进食清淡易消化饮食，少量多餐。I3:给予心理疏导，强调卧床休息对疾病的益处，取得患者理解，避免焦躁情绪。I4：注意腹胀的部位及性质。02.18 19:00pm O:患者自诉腹胀减轻。,孕妇因停经39+6周，见红伴下腹痛入院，入院后给予解痉、降压、镇痛对症治疗，孕妇仍有头晕，觉腹胀加重，Bp控制在150-16590-100mmHg之间，心率138次分
10、，胎心监护示：胎心基线变异差，无加速，一过性减速至100次分，遂于23:11行子宫下段剖宫产术，以LOA位娩出一活男婴评8-9分，体重3720g，胎盘胎膜娩出完整，术中出血150ml,子宫收缩佳，术后给予抗炎、促宫缩等治疗，血压：133 78mmHg。,术后小结,P5：潜在并发症产后出血 I1：监测血压15分钟次，8次后改1小时 次。I2：每半小时按压宫底一次，8次后班班交接，注意子宫收缩情况。I3:注意观察阴道流血量，颜色，用称重法记录。I4：注意切口敷料渗出情况。I5:保持静脉通畅，遵医嘱使用促宫缩药物。O：患者子宫收缩佳，阴道流血不多。,P6：有感染的可能血常规示白细胞27.2109/L I1：遵医嘱予抗生素静脉滴注，按时按量。I2：注意观察生命体征的变化，测体温q4h。I3:保持病室内空气流通，每日空气消毒2次，保持床单位整洁。I4：注意个人卫生，协助擦浴及洗头，及时更换内衣及会阴垫，清洁会阴Bid，保留导尿每日更换尿袋。I5:给予饮食指导，进食高蛋白低盐饮食，增强机体抵抗力。O:患者切口无红肿，渗出，恶露无异味，今日出院。,1.注意休息，加强营养，低盐高蛋白饮食；2.注意产褥期卫生，禁盆浴及性生活2个月;3.母乳喂养4-6个月以上；4.产后42天门诊复查；5.告知患者当地监测血压并请心内科随访。,出院指导,谢 谢,
