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1、Urinary calculi；urolithiasis urinary lithiasis；urinary stone,尿石症,概述,上尿路结石,下尿路结石,尿石症是最常见的泌尿外科疾病之一，一直是医学中的重要问题之一，历史悠久,目录,1,了解泌尿系结石的病因、病理生理,3,掌握泌尿系结石临床表现、诊断及鉴别诊断,2,熟悉泌尿系结石治疗及预防,教学目的,简介泌尿系统结石是个古老的疾病。7000年以前古埃及木乃伊中，发现有1例膀胱结石。5000多年以前古印度，将结石分成4类，即由脓、气、胆汁及精等形成相应的磷酸盐、草酸盐和尿酸结石。,概述,概述,Hippocrates oath:“I will
2、 not cut,even for the stone,but leave such procedures to the practitioners of the craft.”,概述,概述,2000多年前黄帝内经素问提到 淋症其中 石淋 即指结石病,6,位置差异双侧占10-20两侧无差别单个结石占61.4。,发病年龄多在20岁-50岁最多见于30岁-40岁女性发病高峰30岁55岁。,性别差异男性发病率高男性是女性的3倍,概述,流行病学,发病率,复发率,患病率1左右。发达国家的人群患病率4%20%。占住院病人总数的百分比1990年新疆喀什地区泌尿外科住院病人2768例，80.1为尿石症。29省
3、市45所医院统计10876例泌尿外科住院病人，2424例为尿石症，占22.3。,10年为10-50，20年为80左右。Recurrence rate without treatment for calcium oxalate renal stones:10%at 1 year,35%at 5 years,50%at 10 years.20%recurrent stone underwent surgery develop mild renal insufficiency.,概述,8,理化性质 基质占2.5（蛋白65、醣15、无机物10、结合水10）一水、二水草酸钙：6070磷酸钙：2030（羟
4、基磷灰石最常见，还有碳酸磷灰石、磷酸氢钙、磷酸八钙等）磷酸镁铵：10 尿酸、尿酸氢铵：10 胱氨酸、黄嘌呤结石：少见,概述,【草酸钙：6070】桑椹状可有突起晶体毛刺状褐色光滑呈类圆形,【磷酸镁铵】粗糙灰白易碎可呈鹿角状,概述,【尿酸结石：10】光滑或粗糙黄或红棕色,【胱氨酸结石，少见】光滑蜡样，色黄,概述,概述,理化性质,含钙结石,外观,硬度,X线,a桑椹状可有突起晶体b呈毛刺状褐色c光滑呈类圆形,感染结石,粗糙灰白易碎可呈鹿角状,尿酸结石,光滑或粗糙黄或红棕色,胱氨酸结石,光滑蜡样色黄,概述,机理,主要因素,尿液因素,泌尿系统因素,1）尿液中形成结石的物质增加2）尿PH 碱性尿：磷酸钙及磷
5、酸镁铵结石酸性尿：尿酸结石和犷氨酸结石3）尿液浓缩（尿量减少）4）抑制晶体形成的物质不足 枸橼酸 肾素钙 镁 酸性黏多糖等,1）尿液瘀滞2）尿路感染 尤其与磷酸镁铵和硫酸钙结石的形成有关3）尿路异物 长期留置导尿、小线头等可成为结石的核心逐渐形成,机理,病理生理,肾石病的原发病理改变与结石发生的原因有关。尿路结石可以引起泌尿系统的直接损伤、肾功能损害、感染和恶性变。,Urinary calculi,概述,感染,结石形成,梗阻,结石引起损伤、梗阻、感染，梗阻与感染也可使结石增大，三者互为因果，加重泌尿系损害,损伤黏膜-血尿,膀胱刺激征,疼痛、绞痛、肾积水,概述,以自然排出和取出之结石进行分析，作
6、为预防和进一步治疗的依据；,概述,尿路结石的预防（上尿路）,2.治疗后应定期随访、观察（X线、超声检查）,3.解除同时存在的尿路梗阻、感染、异物等因素；,4.根据结石成分、代谢状态及流行病学因素决定预防方法；（1）一般性预防方法；（2）特殊性预防方法。,上尿路结石,上尿路结石,上尿路结石,腹段,盆段,壁内段,一、发病率,多为单侧，双侧占10%,男多于女,青壮年多发,二、狭窄（输尿管结石好发）,1、肾盂与输尿管移行处；,2、与髂血管交叉处；,3、壁内部。,结石形成主要在肾脏位于肾盏及肾盂中较小者常集于下盏,上尿路结石,临床表现与结石大小、形态、位置、活动与否，以及引起的损伤、梗阻、感染有关；,上
7、尿路结石,部位：腰部、肋脊角或上、中、下腹部；,主要表现是与活动有关的血尿和疼痛,性质：隐痛、钝痛或绞痛发作，持续或间歇性,肾绞痛特点：1）突然发生、剧烈、刀割样2）持续或阵发性加剧3）向下腹、外阴、大腿内侧放射4）伴排尿、尿液异常和全身表现,其它：输尿管末端结石，有膀胱刺激征,上尿路结石,主要表现是与活动有关的血尿和疼痛,1.多为镜下血尿,2.常在疼痛后相继出现：（1）有痛性（2)先痛后有血尿,3.与活动有关，少数人仅为活动性血尿,上尿路结石,脓尿,并发感染时，可呈肾盂肾炎，膀胱炎表 现而被误诊或漏诊，延误治疗,既往或疼痛、血尿发作史,慢性或急性肾功不全表现：如急性无尿,并发感染相关表现。,
8、其他,结石梗阻、肾积水表现,临床表现,病史,体检,实验室检查,影像检查,输尿管肾镜,是否有结石,数目、部位、形态,双肾功能,合并症,全身情况,上尿路结石,诊断,病史和体检,典型绞痛发作和血尿，以及排石史,肾区压叩痛，输尿管走行区压痛,严重肾积水：腰腹部包块,较大输尿管末端结石：阴道、肛门指检可触及,1,2,3,4,上尿路结石,实验室检查,肾功能测定,血、尿钙磷,尿培养,尿Rt,上尿路结石,上尿路结石,KUB:（1）肠道准备（2）必要时加侧位片或 置管鉴别,IVP：1）显示结构、功能改变和有无局部异常；2）阴性结石的诊断,B超：显示结构改变和肾积水，以及小结石，阴 性结石等,逆行肾盂造影：仅适用
9、其它方法不能确定时,上尿路结石,KUB包括双肾、输尿管、膀胱、前列腺（女性尿 道），T11上缘耻骨联合，两肾轮廓、腰大 肌影清晰，脊柱骨纹理清楚，肠内积气少。,上尿路结石,IVP,上尿路结石,肾结石（Calculus of Kidney）根据结石显影情况分为阳性结石和阴性结石两种。结石可单侧或双侧，阳性结石表现为位于肾窦内，呈圆形、卵圆形、桑椹形或鹿角形高密度影，可均匀，也可不均或分层，侧位片结石与脊柱重叠。阴性结石无异常表现 输尿管结石（Calculus of Ureter）常位于生理狭窄处，表现为输尿管走行区小圆形或椭圆形高密度致密影,肾内钙化：,骨钙化,腹腔内容物,钙化的肾乳头、肿瘤、肉
10、芽 肿、胆脂瘤、结核,肋软骨钙化、腰椎横突皮质骨密度增高、骨岛,胆结石、腹腔淋巴结钙化、粪石,盆腔静脉石：,两坐骨棘联线下方近盆腔 侧壁,髂血管钙化：,骶髂关节下方新月影,上尿路结石,X线鉴别诊断,上尿路结石,肾结石（Calculus of Kidney）集合系统内见强回声光团，其后方带有声影，当结石伴有肾积水时，可表现为肾盂、肾盏扩张并呈液性暗区 输尿管结石（Calculus of Ureter）可显示上段及膀胱开口处输尿管结石，中、下段输尿管结石难以显示。显示输尿管结石常伴有肾盂及上段输尿管积水，表现为扩张输尿管末端出现强回声光团影，其后方伴有声影，病灶以上输尿管扩张，其内为液性暗区,上尿
11、路结石,肾结石（Calculus of Kidney）肾盏或肾盂内圆形或椭圆形高密度灶，CT值达200Hu以上，可伴有肾积水，表现为肾盂、肾盏扩张 输尿管结石（Calculus of Ureter）于输尿管部位见小圆形高密度影，高密度影上方输尿管及肾盂可见不同程度扩张 增强扫描（Enhancement Scan）当难以确定高密度灶是否位于输尿管内时可行CT增强扫描,逆行肾盂造影,上尿路结石,逆行肾盂造影：仅适用其它方法不能确定时,上尿路结石,输尿管肾镜检查,上尿路结石,鉴别诊断：（1）胆囊炎、胆石症（2）急性阑尾炎（3)卵巢囊肿蒂扭转或破裂,目的：解除痛苦取出结石保护肾功预防复发,3.有无确定
12、的病因。,2.有无继发感染，梗阻损害程度。,1.结石大小、数目、位置、形态。,上尿路结石,4.全身情况及治疗条件。,治疗：,上尿路结石,1,解症止痛,2,补液,3,防治感染,肾绞痛的处理,保守疗法,设法使结石溶化或防止增大；使尿 路松弛，扩张，以利结石排出,一般性综合治疗 有针对性的治疗,结石小：d0.6cm.光滑 无明显梗阻、感染、肾功 损害。,目的,方法,适应症,上尿路结石,上尿路结石,适应症的选择（注意禁忌的情况),碎石及排石过程中相关问题的处理（“石 街”再治疗等）,上尿路结石,合并泌尿系畸形或癌肿等,无功能脓肾,急诊梗阻性少尿或无尿,并发严重感染治疗无效或梗阻,结石大或复杂估计难以排
13、出或 非手术治疗无效,指征,手术治疗,上尿路结石,非开放手术治疗：（1）输尿管肾镜取石或碎石术；（2）经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）,上尿路结石,开放手术治疗：,（a.肾积水 b.无萎缩肾）,（a.严格把握指征 b.对肾 功能良好）,双侧上尿路结石的手术治疗原则：（1）双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧，条件允许，可同时处理。（2）一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理 输尿管结石。（3）双侧肾结石：根据结石情况及肾功能决 定。a.原则上尽可能保留肾；b.一般先处理简单、安全一侧；c.若功能极坏、梗阻重、全身情况差，宜先行经皮肾造瘘，待情况改善后再处 理结石。（4）双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石
14、引 起急性完全性梗阻无尿的处理：a.明确诊断 b.若全身情况允许，应及时施行手术 c.若全身情况不允许：先行输尿管引流 或肾造瘘，二期再手术。,上尿路结石,下尿路结石,下尿路结石,来源：1.原发性和继发性 2.多见于10岁以下男孩和患BPH的老 年人。,膀胱结石,临床表现主要为膀胱刺激症状，日间活动时尤甚；典型表现：排尿困难、尿流突然中断而剧痛；放射至会阴或阴茎头部，改变体位后又能继续排尿终末性血尿及脓尿。,下尿路结石,2、临床检查双合诊检查尿液检查金属尿道探子检查B超X线膀胱镜,下尿路结石,3、鉴别诊断前列腺增生尿道狭窄膀胱异物,下尿路结石,治疗：1.原则：解除原发因素，取出结石 2.方法：（1）合并严重感染时，先引 流，抗感染；（2）小结石（小于2cm）：膀胱内 碎石术；（3）较大结石：耻骨上膀胱切开取 石术，必要时加引流。,下尿路结石,下尿路结石,1.多来自膀胱、肾脏、男性多见；2.以尿痛、排尿困难、尿线变细为主要表现，时有血尿，或致急性潴留发作；,下尿路结石,诊断：（1）直接触及（2）金属器械触及（3）x线片,3、鉴别诊断尿道狭窄尿道痉挛尿道异物,下尿路结石,（1）尽量经尿道取出，避免切开尿道（瘘、狭窄）（2）方法：a.前尿道：麻醉下直接取出 b.后尿道：麻醉下将碎石推回膀胱 处理,治疗：,下尿路结石,Thank You!,
