心脏术后房颤的治疗策略.ppt

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1、心脏术后房颤的治疗策略,第二军医大学长海医院李 莉,房颤治疗策略的争议,房颤随访观察心律控制(AFFIRM)研究控制心室率与电复律治疗持续性房颤(RACE)研究结论都认为从死亡率和心血管事件等方面看，控制心室率与转复窦性心律之间没有明显差别，甚至前者住院率更低,AFCHFN Engl J Med 2008，358：27252727,一项前瞻性、随机、多中心临床研究比较了心律控制策略和心率控制策略的疗效入选了1376例左室射血分数35、有心力衰竭+房颤病史的患者主要观察结局是至发生心血管原因死亡的时间结果:心血管原因的死亡率在两组间没有差异,次要观察结局也没有显著差异，包括任何 原因的死亡率以及

2、心力衰竭的恶化,AFCHF,阜外心血管病医院急诊房颤患者横断面调查（2007）,一.心脏手术后的房颤是否要节律控制,Framingham的一项长达26年的前瞻性研究结果,房颤患者死亡率高、致残率高房颤患者的死亡率是窦性心律患者的2倍体栓塞率比窦性心律患者高418倍心功能明显受损(心输出量下降1535)体内ICD记录的资料显示高达18的室性颤动(室颤)是由房颤介导发生的,房颤加重术后三尖瓣返流,John报道33例二尖瓣手术后持续性房颤的患者术后随访8.3年（1月-14.3年），左房内径及三尖瓣返流较术前显著增加刘岚等回顾性分析2001-2003年1098例行瓣膜置换手术患者，发现术后心衰的发生率

3、显著高于非房颤组Kim 发现心脏术后维持窦性心律可有效防止三尖瓣返流的进展,长海医院风心病术后AF血栓栓塞率,左房血栓栓塞率 AF组7.6%SR组0%P0.01脑栓塞发生率 AF组5.37%SR组1.53%P0.01,风心病二尖瓣置换术后心率控制与节律控制的对比分析,钱峰 李莉,2006年1月-12月因风湿性心脏病在我科行二尖瓣置换术(MVR)的患者选择术后心律为持续性心房颤动或窦性心律的患者197例，男性82例，女性115例，年龄24-73（平均47.1613.81）岁,研究对象,结 果,两组心脏超声末次随访各项参数比较,注：两组心脏超声随访时间房颤组为10.457.67月，窦律组为10.5

4、86.33月 P=0.900,无统计学差异,两组术后脑卒中及心源性死亡情况,结 果,两组脑卒中存在显著差异，P=0.0411全因死亡存在显著差异，P=0.0101,结 果,两组生存曲线,讨 论,术后持续性房颤患者较窦性心律患者LAD值明显增加3.811mm三尖瓣返流量明显增多4.985mlEF值明显减低3.151%脑卒中是后者的35.352倍心源性死亡是后者的69.812倍 术后房颤应积极予以转复,心脏术后房颤患者起搏治疗的 节律控制与心率控制比较,陈敏 李莉,研究目的,探讨房颤起搏术后的节律控制与心室率控制的远期疗效评价,2001年1月一2009年3月在我院心脏术后房颤因心动过缓安置起搏器患

5、者53名,两组患者一般情况,两组患者基线时心脏彩超比较,两组患者末次随访结果,两组患者心脏彩超自身前后比较结果,左心房内径：心室率控制组明显大于节律控制组(5.641.00 mm VS 4.710.0.75 mm，P=0.001),左心房容积：心室率控制组明显大于节律组(158.4950.16 ml VS 111.2256.57 ml，P=0.003)；左心房容积：心室率控制组较基线显著增大(143.9061.21ml VS 158.4950.16ml，P=0.041)，节律控制组左房容积较基线无统计学差异,三尖瓣反流量：心室率控制组明显大于节律控制组(12.799.70ml VS 7.265

6、.86 ml，P=0.031)；三尖瓣反流量：心室率控制组三尖瓣反流量较基线显著增大(6.996.12ml VS 12.799.70ml，P=0.037)，节律控制组与基线相比无统计学差异,两组心室起搏比率比较（）,至随访末，节律组心室起搏比率明显低于心率组(40.9724.114 VS 60.3723.91，P=0.007),P=0.007,*,*,两组心功能及终点事件随访研究结果心功能：3月随访，节律控制组心功能明显较心率控制组好转（P=0.037）心衰住院率：节律控制组心衰住院率低明显低于心室率控制组(20 VS 45.71，P=0.034),外科观点Am J Cardiol,2000,

7、86:326-327.,器质性心脏病尤其存在心功能损害时并发房颤,可导致生活质量下降、血流动力学恶化、栓塞和加速死亡,因此恢复和保持窦性心律有重要的临床意义,二.围术期房颤是否要节律控制？,心脏外科术后房颤的发生率,2005ACCP,复律并维持窦律治疗 伴有明显症状 血流动力学状态不稳定 有抗凝禁忌症无症状-心律与心率控制相当,心脏手术后新发房颤的远期评价2010HRS,目的：术后房颤超过一年的远期评价1015例CABG/瓣膜手术至少5年的回顾和随访23%术后即发房颤：CABG72%瓣膜病16%CABG+瓣膜手术12%远期死亡率3.6%4.4%远期房颤：与同年令人口发生率相似远期房颤预测因素：

8、术后即刻发生的房颤 持续性心衰 左房大 2010-HRS,三.如何预防术后房颤,2006AHA/ACC/ESC房颤指南,除非禁忌，推荐用口服的-阻滞剂预防术后房颤（，A）对于可能出现术后房颤的高风险患者推荐术前使用胺碘酮预防性减少术后的房颤发生率（IIa，A）对于存在心脏手术后房颤高风险的病人，可以考虑术前给予索它洛尔预防房颤（IIb，B）,胺碘酮术后房颤预防无心脏负性肌力作用较低致心律失常发生率较受体阻滞剂有更广适用范围 适用于心功能受损、心电不稳定 极易引发恶性心律失常的心脏术后患者,2006AHA/ACC/ESC,术前至少7天开始应用胺碘酮(600mg/d)治疗在124例心脏手术患者评估

9、预防性应用胺碘酮的价值结果显示心房颤动发生率为25，而安慰剂组为53(P=0.03),胺碘酮在预防冠状动脉旁路移植术后房颤的作用,丁平 李莉,试验组胺碘酮给予方案术后第6h始静脉快速滴注 5mg/kg，30mins,最大剂量300mg静脉微泵维持 0.5mg/kg/h,至术后第72h停止静脉停药前12h加口服胺碘酮 200mg,1/12h，至术后第7天 术后第8天口服剂量减半 200mg,1/24h，至术后第14天停,术中情况两组比较,结 果,结 果,两组术后房颤发生类型,试验组有症状房颤发生率显著低于对照组（P=0.009）,*,*,*,房颤发生持续时间房颤持续时间:试验组 3.50.44h

10、 vs 对照组 5.90.51h,P0.05房颤发生最大心室率最大心室率:试验组 1129次/分 vs 对照组 1433次/分,P0.05,结 果,术后胺碘酮治疗 有效降低CABG术后房颤发生率 减轻患者房颤发生时症状 降低房颤最大心室率 缩短房颤持续时间 维持血流动力学稳定；提高手术疗效；缩短术后恢复时间,胺碘酮在预防心脏瓣膜置换术后房颤中的作用,丁平 李莉中华老年多器官疾病杂志，2008，7：194-197,目的研究胺碘酮在预防心脏瓣膜置换术后高危患者房颤中的作用方法 92例窦性心律、年龄50岁的瓣膜性心脏病择期行瓣膜置换术的患者，随机分为试验组(47例)和对照组(45例)。对照组术后给予

11、常规药物和安慰剂。试验组除常规药物外，术后加用胺碘酮。两组比较瓣膜置换术后房颤的发生率。试验终点为术后第3O天。结果 试验组房颤发生率(8.5)小于对照组(33.3%)，(P0.05)结论胺碘酮能降低瓣膜置换术后高危患者房颤发生率，有效预防术后房颤的发生,胺碘酮能减少围术期房颤的发生率胺碘酮能减慢术后房颤的心室率胺碘酮能使部分房颤转复胺碘酮在围术期耐受性好，使用安全,胺碘酮预防围术期房颤,四.围术期房颤的治疗,心脏手术中发生率约2050%，90%在68周恢复窦律建议：类：在出现术后房颤的患者，使用房室结阻滞剂控制心室率 a类 用依布利特或电转复使手术后房颤转为窦律，适应症与非手术患者相同,围术

12、期房颤目前的指南,围术期伴有心衰的房颤治疗,尽可能复律胺碘酮用于复律和窦律维持不能复律者降低心室率,胺碘酮新指南心脏围手术期的应用,荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减少房颤/房扑、室性快速性心律失常、卒中、住院天数 赵枫，李莉，徐志云等.围术期应用胺碘酮预防治疗心脏术后心房颤动.中国心脏起搏与心电生理杂志 2006;20(3):210-212 大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应在术后6-12周停用胺碘酮,五.心脏外科手术后慢性房颤的治疗

13、,换瓣术后慢性房颤治疗,房颤使心功能进行性恶化 占晚期心源性死亡因素12.2%脑栓塞年发生率16%术前房颤术后93.6%房颤 术前窦性术后13%房颤 术前房颤术后6.4%窦性换瓣术后3-12月是转复良机,体外电转复,成功率60%-90%电复律前药物准备1-2周 胺碘酮600mg/d复律后6-12个月窦律维持 多数AAD50%胺碘酮50%-73%,SAFE试验：胺碘酮和索他洛尔治疗房颤的比较,New Engl J Med，2005,352:1861-72,SAFE试验：胺碘酮和索他洛尔治疗房颤的比较,随机、双盲、双中心的空白对照研究665例持续性房颤 胺碘酮组267 索他洛尔组261 安慰剂组1

14、37随访1-4.5年主要终点：服药28天后房颤复发时间,SAFE试验：胺碘酮和索他洛尔治疗房颤的比较,房颤复发时间：胺碘酮组487天 P0.001 索他洛尔组74天 安慰剂组6天 在缺血性心脏病亚组中：两种药物无差异 胺碘酮组569天 P0.53 索他洛尔组428天 余各亚组：胺碘酮优于索他洛尔,SAFE试验,电复律联合胺碘酮治疗风心病二尖瓣置换术后持续性房颤的疗效观察,钱峰 李莉 2009，中国心脏起搏与心电生理杂志,研究方案,入选患者随机分为,试验组（n=74例）,对照组（n=72例）,试验起点,复查心电图未成功者即电复律,复律成功者口服胺碘酮,胺碘酮药物复律,地高辛、倍他乐克强心、控制心

15、率,终点事件：房颤复发,随访至入组后12个月,结 果,试验结束时两组患者心律情况比较,试验组窦律维持率显著高于对照组（P=0.0001）,结 果,左心房内径变化曲线,左心房内径（mm）,P=0.010,P=0.260,P=0.611,结 果,三尖瓣返流量变化曲线,三尖瓣返流量（ml）,P=0.006,P=0.387,P=0.391,电复律联合胺碘酮能够明显降低风心病二尖瓣置换术后房颤复发率有效提高风心病二尖瓣置换术后窦性心律维持率无明显不良反应 较高安全性和耐受性有效改善患者的心功能，减少再入院率有效延缓左房内径的增大及三尖瓣返流量的增加,讨 论,六.ACEI和ARB用于房颤中的潜在作用,66

16、,ACEI和ARB用于房颤中的潜在作用,治疗潜在心脏疾病 降低心房负荷 局部作用 抗纤维化 抗炎 抗凋亡 电生理效应 防止缝隙连接重构 抗交感神经活性,Savelieva I 154:403-406.,39项试验的荟萃分析结果显示了ACEI对心衰的显著益处,ACEI组降低24 P0.001,ACEI降低35 P 0.001,因心力衰竭 住院或死亡,总死亡率,JAMA,May 10,1995;273(18):1450-6,2007 ESH/ESC 高血压指南：ARB是复发房颤首选的抗高血压药,2007 ESH/ESC高血压指南指出，ARB是复发房颤首选的抗高血压药之一,Val-HeFT 研究：代

17、文显著降低新发房颤危险,安慰剂洗脱后，代文40mg Bid，每2周剂量加倍直至目标剂量160mg BidMaggioni et al.Am Heart J 2005;149:548-557,4395例接受标准抗心衰治疗的患者，平均随访25个月(Val-HeFT 研究的事后分析),月,评估 AF的可能性,代文组(n=2,205),安慰剂组(n=2,190),12,p=0.0001,Irbesartan 能显著增加维持窦性心律的可能,p=0.008 vs.amiodarone,85%,63%,159例持续性心房颤动患者随机接受胺碘酮或胺碘酮Irbesartan治疗治疗2个月后的结果,Probabi

18、lity of maintaining sinus rhythm(%),Irbesartan+amiodarone,Amiodarone,Madrid A et al.Circulation 2002;106:3316,100,80,60,40,20,0,持续性心房颤动复律后窦性心律的维持,Amiodarone+Irbesartan,Amiodarone,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,未复发患者(%),0,30,60,90,120,150,180,210,240,270,300,330,360,390,Follow-up(days),治

19、疗2月后心房颤动的复发明显减少复律后至首次心律失常发生的时间显著延长,p=0.008Log Rank=0.007,Madrid AH,Moro C et al.Circulation 2002;106:3316.,厄贝沙坦与胺碘酮联合对风湿性心脏病持续性心房颤动转复患者的窦性心律维持作用,丁平 李莉 中华心血管病杂志 2009，37：505 508,目的 研究风湿性心脏病持续性心房颤动(房颤)应用厄贝沙坦联合胺碘酮的窦性心律(窦律)维持作用及复发的危险因素方法 选择住院准备房颤复律且符合入选标准风湿性心脏病(风心病)瓣膜置换术后持续性房颤患者63例。随机分为对照组(3l例)和试验组(32例)。

20、对照组给予胺碘酮，试验组用胺碘酮+厄贝沙坦。人选患者转复为窦律后即为试验起始时间，试验终点为转复后12个月终点事件：症状或无症状房颤首次复发。结果试验组窦律维持率显著高于对照组(687 与419，P005)。治疗12个月后，试验组左心房内径(LAD)显著小于对照组(48646)mm与(51542)mm，P005。风心病持续性房颤复发与LAD(OR 1242)和是否使用厄贝沙坦(OR 0226)有关结论 LAD是风心病持续性房颤复发的危险因素。厄贝沙坦联合胺碘酮在风心病持续性房颤复律后维持窦律的疗效优于单用胺碘酮，并能延缓左心房扩大，防止房颤复发,总结,1.术后房颤要争取节律控制2.围术期房颤积极复律可减少远期房颤发生率3.胺碘酮在心脏外科手术后房颤的预防建议为（a，A）对于胺碘酮控制术后有心衰房颤心室率建议级别(I,B)4.重视术后用ACEI和ARB的心房逆重构作用,衷心感谢,