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1、心 脏 检 查,心脏物理检查的基本条件,安静的环境适当的光线，来自患者的左侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧适宜的听诊器,内 容,视 诊触 诊叩 诊听 诊,正常心尖搏动心尖搏动的移位强度与范围的改变负性心尖搏动,目 录,Inspection正常心前区心前区隆起心尖搏动心前区异常搏动,palpation心尖/心前区搏动震颤心包摩擦感Percussion叩诊法叩诊顺序心浊音界改变及意义,视 诊(Inspection),正常心前区(Normal Precordium),正常胸廓 心前区与右侧相应部位对称,无异常隆起及凹陷。,心前区隆起,多为先天性心脏病主动脉弓动脉瘤等,心尖搏动(Apical impu
2、lse),定义：心脏收缩时，心尖冲击心前区，胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。正常心尖搏动：位置：在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.51.0cm处。范围：直径为2.0-2.5cm,心尖搏动强度及范围改变,生理性减弱：生理性增强：,肥胖乳房遮盖肋间隙狭窄,胸壁薄、运动,心尖搏动强度及范围改变,病理性减弱：病理性增强：,心肌收缩力下降心脏与前胸距离增加心脏以外因素,心肌收缩力增加,负性心尖搏动（inward impulse),粘连性心包炎心包与周围组织广泛粘连重度右心室肥大,心前区搏动,胸骨左缘肋间剑突下搏动心底部,右心室搏动与 腹主动脉搏动的鉴别,深吸气时 增强 减弱,剑突下深触
3、诊,搏动冲击手指末端,搏动冲击手指掌面,右心室搏动,主动脉搏动,触诊(Palpation),补充验证视诊所见检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感可以确定心脏处于收缩期(systolic period)或舒张期(diastolic period)用右手全手掌、小鱼际肌及示、中指指腹或单指进行触诊,心脏触诊,触诊内容,心尖搏动心前区搏动震颤心包摩擦感,抬举样搏动：收缩期徐缓有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，同时搏动范围增大。心尖区抬举样搏动左室肥厚体征 胸骨左下缘抬举样搏动右室肥厚体征,震颤,心脏器质性病变的体征 机制：血液在心脏或血管内产生湍流所致的心腔内壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸
4、壁。（同杂音）明确震颤特征：部位、时相、意义（见表3-5-8）,心包摩擦感,机制：心包脏、壁层由于纤维素渗出而粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。见于急性心包炎。部位：心前区及胸骨左缘第三、四肋间触及。时相：收缩、舒张期双相粗糙摩擦感；以收缩期、前倾位或呼气末明显。心包积液增多时消失。,叩诊（Percussion）,叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区反映了心脏的实际大小,叩 诊,叩诊方法患者坐位：板指与肋间垂直患者平卧位：板指与肋间平行顺序：从清浊,叩 诊,叩诊顺序由左而右、由下而上、由外而内左侧：由心尖搏动外2-3cm处开始 逐个肋间向上，直至第2肋间右侧：
5、先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间,叩 诊,心浊音界正常心浊音界心浊音界各部的组成,心界各部分组成,左界：2肋间处：肺动脉段3肋间处；左心耳4、5肋间为左心室右界：2肋间处：升主动脉和上腔静脉3肋间以下为右心房心底部2肋间以上为心底部主动脉到左心室之间为心腰部心尖部由左室构成,正常成人心脏相对浊音界,左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm,心脏本身病变,靴型心（主动脉型心）：左心室增大，常见于主闭或高血压心脏病。普大型心：左右心室增大，常见于扩张型心肌病、全心衰。梨形心（二尖瓣型心）：左房增大或合并肺动脉段扩大，常见于 二尖瓣狭窄。烧瓶样：心包积液特征性体征，卧位时心底部浊音界增
6、宽。,心脏外的因素,大量胸腔积液、积气 心界在患侧叩不出来，心界移向健侧。肺实变、肺肿瘤、肺不张 心界移向患侧。肺气肿时 心界缩小。大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤 使横膈升高，心脏横位，心界向左增大。,心脏听诊,听诊即是用听诊器在心脏各瓣膜区听诊的检查方法它难以掌握，但有用而准确某些心脏病如二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全、动脉导管未闭等通过听诊即可诊断,听 诊,听诊体位平卧位左侧卧位坐位前倾,听诊体位：平卧位,听诊体位：左侧卧位,听 诊,听诊体位：坐位前倾,听 诊,听诊区二尖瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣第二听诊区(Erb区）三尖瓣听诊区,听诊顺序同左,M,T,E,A,P,听诊内容,心率
7、,心律,心音,额外心音,杂音,心包摩擦音,一、心率（Heart Rate),心率：心跳之频率。正常人60100次/分。HR100次/分为心动过速。计数：在心尖部听诊数第一心音心率变化生理性：小儿心率快，老年人心率慢病理性,二、心律（Cardiac Rhythm),心律：心跳之节律，即心跳是否整齐。正常所见：齐或轻度不齐，但与呼吸有关，称为窦性心律不齐（sinus arrhythmia)。无临床意义。心律失常,三、心音（Cardiac Sound),心音：正常心脏在收缩、舒张时产生的声音。心脏舒、缩产生四个心音，分别为第一（S1）、第二（S2）、第三（S3）和第四心音（S4）。正常成人一般听到2
8、个心音S1、S2，儿童青少年可听到S3，S4 特弱而不可闻及。若闻及S4则为病理性,第一心音(S1),心室收缩的开始 收缩期瓣膜关闭,瓣叶突然紧张产生震动而发出的声音 听诊特点：音调低钝，强度较响，历时较长（0.1S），与心尖搏动同时出现，心尖部最响,第二心音(S2),心室舒张的开始 血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜震动 听诊特点：音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短（0.04S），不与心尖搏动同时出现，心底部最响,S1与S2 的区别,S1强、低钝、长 S1与心脏搏动同时出现 S2距离S1比下一个周期的S1距离短,S1,S2,S1,S2,舒张期,收缩期,收缩期,第三心音（
9、S3）,心室舒张早期、快速充盈期末，距 由心室快速充盈的血流自心房冲击室壁,使心室壁、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致 听诊特点：轻而低调，持续时间短（0.04S），局限于心尖或其内上方，仰卧位、呼气时清楚。见于儿童及青少年,图例,S1,S2,S1,S2,S3,第四心音（S4）,心室舒张末期，距S1 0.1S 由心房收缩使房室瓣及瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致 听诊特点：低调、沉浊而弱，持续时间短（0.04S），局限于心尖或其内侧。病理情况下听到,图例,S1,S2,S1,S2,S4,心音的改变及意义,心音强度改变心音性质改变心音分裂,思考题,心脏听诊部位及顺序S1与S2的鉴别，S2强度、性质变化及分裂的意义正常心音产生的机制额外心音听诊特点及临床意义心脏杂音听诊要点、产生的机制及临床意义生理性与器质性杂音的鉴别,谢谢,
