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1、惊悸、吐衄下血胸满瘀血 病脉证治节十六,概念：惊、悸：惊是惊恐，精神不定，卧起不安的一种证候，因突然发生的外界刺激而发。悸是自觉心慌、心悸不宁的一种病证，多因机体气血亏虚病理产物生成而发。但由于惊与悸关系密切，惊可致悸，悸多因惊,故临床上一般二者并称，称作惊悸。,吐血：又称呕血，是血从胃或食道中经口吐出，本篇的吐血还包括咳血。吐血多胃中邪热炽盛，或肝郁化火，胃中脉略损伤所致，也有部分因中气虚寒，血失统摄而致。衄血：主要指鼻腔出血，当然也包括齿衄（牙宣）即齿龈出血，肌衄或皮衄即皮下出血（现称紫斑）。下血：本篇主要指大便下血，即便血，当然，下血也包括妇女阴道下血，崩漏。,瘀血：作为病名，首见于伤寒
2、杂病论。现多称瘀证，已作为一个相对独立的病证。瘀证是由于血液运行不畅，瘀积凝滞；或离经之血，停积体内所致的多种病证的总称。简言之，瘀证是以瘀血在体内生成为主要病机的一 类病证。,一惊悸,惊和悸的病因病机寸口脉动而弱，动即为惊，弱即为悸。（1）,寸口脉动而弱,如果寸口脉动弱并见，则既是心之气血内虚，又受外界惊恐刺激而发惊悸，其表现就是既有心悸不宁的悸之证，也有精神恍惚，胆怯惊恐，坐卧不安的惊证之候，这就是惊悸证。,火动致惊的治法 火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（12）,火劫汗汗出过多,损伤心阳,痰浊内阻,惊狂、烦燥坐卧不安心悸不宁,心阳虚损痰浊上蒙神明不藏,温阳 镇惊 安神,桂枝救
3、逆汤,方中 桂枝甘草温运心阳治本蜀漆温阳宣散涤痰，但其辛散上涌，易致呕吐，目前多代之以远志、南星、菖蒲、郁金等。生姜、大枣调和营卫（有“损其心者，调其营卫”之意。）另有调和脾胃之功龙、牡重镇宁心安神治标 去芍药（芍药为阴柔之品，有碍阳气的生养及通行，故去之）病人可能有胸满（伤金见 胸满往往去芍）伤寒论太阳病篇112条指出：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”。,临床应用,精神分裂症、癔病、失眠、惊恐、癫狂等，凡属心阳不足，痰浊上蒙者皆可应用本方。心脏神经官能症表现为发作性惊恐不安、心悸不宁，暗示性强，情绪波动较大者；外感病高热、烦躁、惊厥者,
4、水饮致悸的治法,心下悸者，半夏麻黄丸主之（13）通阳逐饮，水饮去则心悸自消。方中：半夏化饮降逆 麻黄辛温通阳 通阳逐饮按：仲景治悸大致有三种情况：1心动悸，脉搏结代，由于气血不足，血不养心所致。治以炙甘草汤。2心下悸兼呕吐眩晕等证：由于胃有停饮，中阳不运等致，治以苓桂术甘；隔间有水眩悸用小半夏加茯苓；水饮 致悸之甚者，饮盛阳郁，用半夏麻黄丸以通阳逐饮。3脐下悸，多兼小便不利、气上冲逆之证，由于水停下焦，阴寒上冲所致，治以苓桂甘枣汤。五苓散治伴有巅眩。,临床：1.本方可用于治疗慢支、肺心病、咳喘病等，证见 咳嗽、气喘、吐痰、心下痞满，悸动不宁，舌淡、苔白润、脉弦细者。2.心律失常属水气凌心，或痰
5、浊中阻所致者,二、瘀血,瘀血的脉证病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。（10）瘀血化热的脉证、治法病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。（11）,其脉虽大，但脉势不足，往来涩滞不利 之象,指邪不在气分，而是瘀血沉伏于内,腹不满，其人言我满，为有瘀血,医生切诊时没有腹部硬满的指征，其腹部柔软而 不硬，但却又指病人自觉腹满，这是因血瘀腹部 的经脉，气机不利所致。本证类似桂枝加芍药 汤、桂枝加大黄汤证排除诊断：不是宿食，水气等蓄积在肠的气滞。上述症状均是瘀血所致，故说“为有瘀血”腹满的辨证思路：腹满气分 血分,三
6、吐血下血,病因病机1湿热蕴胃，灼伤阳络：“夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也”；（7）肠中湿热，迫血下行之近血。（16）2劳倦内伤，中气虚弱：病人面无色，无寒热，脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血（5）3肺胃津亏，灼伤胃络：烦咳者，必吐血。（5）4脾胃虚寒，不能摄血：吐血不止之柏叶汤证、先便后血之黄土汤证。（15）5过食辛热，热蕴于胃，或肝火犯胃，胃失和降，迫血上逆：泻心汤证。（17）,预后夫脉浮，目睛晕黄，衄未止。晕黄去，目睛慧了，知衄今止（2）夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。（6）（吐血病人得此脉证，为真阴已竭，阳无依附，欲上逆外脱之象。）治疗禁忌1.衄家禁汗：衄家不
7、可汗，汗之必额上陷脉紧急，直视不能瞤，不得眠（4）2.失血家禁汗亡血不可发其表，汗出即寒慄而振（9）,证治,1.吐血虚寒吐血吐血不止者，柏叶汤主之（14）柏叶汤方 柏叶 干姜各三两 艾三把右三味以水五升，取马通汁一升，合煮取一升，分温再服 柏叶（侧柏叶）性微寒，清降止血 干姜温运脾阳以摄血 振奋阳气 艾叶温经止血 温经止血 马通汁即马类新绞出的液体，可祛瘀生新，引血下行，（可用童便代替）,吐血 日久不止，面白 神疲乏力，畏寒 中气虚寒 柏叶汤 舌淡，脉虚 气不摄血按语 侧柏叶有缩短出出血时间的作用，生用比炒炭用为好艾叶挥发油大量吸收后可引起急性胃肠炎，并可致肝 细胞代谢障碍，致中毒性黄疸性肝炎
8、，故艾叶用量不宜过大，尤其是肝功不好者，用量要小3-9克，炒炭可能有减轻其毒付作用,热盛吐衄心气不足、吐血、衄血、泻心汤主之。（17）泻心汤方大黄二两 黄连一两 黄芩一两右三味，以水三升，煮取一升，顿服之。大黄清泄血分实热，釜底抽薪。去瘀生新；黄芩邪肺火，清大肠之热，黄连泻心、胃、肝、胆之实火；诸药合用“统泻三焦实火，俾邪去而血自宁”（沈注）煎服法：三药同煎，顿服之,心烦不安 口干舌燥，小便黄赤 舌尖红，脉数。心火亢盛，迫血妄行苦寒泄热，凉血止血泻心汤按：伤寒论（154）条“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”。大黄黄连泻心汤方：大黄二两 黄连一两右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞
9、去滓。分温再服。,便血,虚寒便血下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。（15）黄土汤方（亦主吐血衄血）甘草 干地黄 白术 附子（炮）阿胶 黄芩各三两 灶中黄土半斤右七昧，以水八升，煮取三升，分温二服。,先便后血，此远血也 是便后血，即大便在先，血液在后，多表 示出血部位离肛门较远，可在小肠、结肠等 处，故称远血 黄土汤主之健脾温中散寒，以复脾统血功能灶中黄土（炒心土，伏龙肝）温中涩汤止血 炮附子温阳散寒白术、甘草健脾补中地黄、阿胶养血止血黄芩反佐制术附之温燥,另血伤则火动，故以黄芩清火，坚阴固血（血证论）,下血（远血）先便后血，血色暗淡，便溏面色苍白，腹痛喜按畏寒体倦，舌淡，脉虚中气虚寒,气不
10、摄血 温中散寒以止血黄土汤,湿热便血下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之（16）先血后便，是出血因部位离肛门较近，或者痔疮的肛裂出血，故称近血清利湿热，活血祛瘀而止血赤小豆当归散赤小豆渗湿清热，解毒排脓当归活血祛瘀生新浆水清凉解毒,下血先血后便下血鲜红，或有脓（近血）大便不爽苔黄腻，脉滑数 温热蕴结大肠清利湿热，活血祛瘀而止血赤小豆当归散,肠风下血：1.指痔疮出血；2.大便下血，先血后便，血色鲜红；3.泛指因脏腑虚损，气血不调及风冷、热毒搏结于大肠所致的便血。脏毒：1.指脏中（肠中）积毒所致的痢疾。2.指内伤积久所致的便血，色暗者，多在便后属远血。3.肛门肿硬、疼痛流血（痢疾、肛裂感染）。4.肛门痛（肛周脓肿）,
