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1、慢性便秘的诊治指南 2003年9月 南昌,一、诊治指南提出的背景 1.慢性便秘概念和病因 概念：慢性便秘主要是指粪便干结、排便困难或不 尽感以及排便次数减少等。胃肠道疾病 功能性胃肠疾病 器质性胃肠疾病 病因 累及消化道的系统性疾病 药物 慢性便秘有关的 功能性便秘 功能性病症 盆底排便障碍 便秘型肠易激综合征（IBS),巨结肠症（Ogilvie）先天性巨结肠 与胃肠动力相 关的慢性便秘 慢传输型便秘（M/N病变）肛门括约肌失弛缓征(Anismus),制定诊治指南的重要性：（1）发病率高：饮食结构改变 便秘发病上升 精神心理和社会因素的影响 影响生活质量 北京、天津、西安地区对60岁以上老年人
2、的调查 显示：慢性便秘高达1520。北京1870岁慢性便秘的发病率 6.07，男：女 1：4，且精神因素是高危因素。,（2）易致某些疾病：结肠Ca、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆。（3）加重AMI、脑血管意外的病情。（4）部分便秘和肛门直肠病关系密切。（5）滥用泻剂造成许多不良反应，增加医疗费用，浪费医疗资源。,二、诊治流程的思路和依据：1.诊断要点：病因（和诱因）包括 程度 类型 累及范围（结肠、肛门、直肠 或伴上胃肠道）如能了解和 受累组织（肌病或神经病变）便秘有关的 有无局部结构异常及其和便秘的 因果关系 则对制定治疗方案和预测疗效非常有用。,程度：轻度：症状轻微，不影响生活，经一般处理
3、能好 转，无需或少用药。重度：便秘症状持续，患者非常痛苦，严重影响 生活，不能停药或治疗无效。中度：介于二者之间。类型：慢传输型 出口梗阻型 混合型,。,2.诊断方法(1)病史所提供的重要信息：如便秘特点、伴随的消化 道症状、基础疾病及药物因素等。(2)慢性便秘的4种常见症状:便意少，便次也少 排便艰难、费力 排便不畅 便秘伴腹痛或腹部不适（3）应注意报警征象如便血、腹块等以及有无肿瘤家族史及社会心理因素，有否焦虑和抑郁，并判断与便秘有否因果关系。（4）对怀疑有肛门直肠疾病的便秘患者，应进行肛门直肠指检，可帮助了解有无直肠肿块，存粪以及括约肌功能。,（5）粪检和隐血实验应列为常规检查，必要时进
4、行生化检查（6）结肠镜或影像学检查有助于确定有无器质性病因（7）确定便秘的试验：服用20个不透X线的标志物 胃肠传输试验 48小时摄腹片1张（大多已 达直肠或已排出）必要时72小时再摄片1张 肛门直肠测压：能检查肛门直肠功能有无障碍 气囊排出试验,对难治性便秘，可行24小时结肠压力监测，若缺 乏特异的推进性收缩波，结肠对睡醒和进餐 缺乏反应，则有助于结肠无力的诊断 排粪造影：能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化 肛门测压结合超声内镜检查：能显示肛门括约肌有无生物力学的缺陷和解剖异常，均为手术定位提供线索 做会阴神经潜伏期或肌电图检查：可分辨便秘是肌源性或是神经源性,3.治疗：需接受综合治疗，恢复
5、排便生理（1）慢性便秘的一般治疗 加强对排便生理和肠道管理的教育，积极调整心态 争取合理的饮食习惯，如增加膳食纤维含量，增加饮水量，以加强对结肠的刺激 养成良好的排便习惯，避免用力排便，同时应增加活动 治疗时应注意清除远端直结肠内过多的积粪,（2）药物治疗：注意药效，安全性及药物的依赖作用 主张选用膨胀剂（如麦麩、欧车前等）和渗透性 通便剂（如聚乙二醇4000、乳果糖）对慢传输型便秘，必要时可加用肠道促动力剂 应避免长期应用或滥用刺激性泻药 多种中成药具有通便作用，需注意成药成分，尤 其是长期用药可能带来的副作用 对粪便嵌塞的患者，先灌肠或短期用刺激性泻药 解除嵌塞，再选用膨松剂或渗透性药物保
6、持通便 如内痔合并便秘，可用复方草酸酯栓剂 生物反馈治疗 手术治疗：严格掌握适应症，预测手术疗效,三、诊治分流 对慢性便秘患者，需分析引起便秘的病因、诱因，便秘类型及严重程度，建议作分层、分级的三级诊治分流,便秘 GITT：胃肠传输试验 ARM：肛门直肠测压（）病史：报警征象，40岁 STC：慢传输型便秘 疑器质性病变 OOC：出口梗阻型便秘根据便秘特点 体检：肛门指诊 MIX：混合型便秘经验治疗24周 粪检（）便意少、便次少排便困难 无 器质性病变 粪检/生化 排便不畅 GITT/ARM 结肠镜或钡灌肠 IBS便秘型（）STC OOC MIX 器质性病变 酌情选用：一般治疗 一般治疗 一般治
7、疗（1）（2）病因治疗 膨松/渗透药 膨松/渗透剂 松弛治疗 便秘治疗 促动力药 促动力治疗 生物反馈 心理行为干预 无效 无效 GITT/结肠压力监测 有无手术指征 肛门直肠进一步检查,慢性便秘治疗步骤 明确便秘原因、分析症状、排除全身或结构性病因 劝告（生活方式、膳食、心理因素）详尽的膳食指导，增加非淀粉性多糖（包括麩质）30g/d 容纳性或渗透性轻泻剂、天然医学（卵叶车前子、乳果糖、乳糖醇、PEG、针灸）进一步排除生理功能障碍（慢传输、排便功能障碍、心理紊乱）行为治疗 刺激性轻泻药 栓剂或灌肠 心理治疗 结肠切除术+回肠吻合术,排便的生理：每天约有100ml液体从回肠进入结肠，24小时内
8、90%的分和盐被结肠吸收，进入结肠的碳水化合物被细菌酵解成可部分吸收的短链脂肪酸。食物中的纤维、细胞和其它不能酵解的固体物质在 乙状结肠成为固态餐后乙状结肠收缩并推进粪便入直肠 通过肠壁内下行神经元的调节 肛门内括约肌反射性舒张，粪便进入肛管与感觉灵敏的上段内壁接触 感受到直肠扩张和接触粪便的复合感觉而产生便意，直肠的扩张也能引起肛门外括约肌和耻骨肌收缩 坐位或蹲位排便时，先将肛门括约肌前移，使肛门直肠角变直 此时肛门外括约肌和耻骨直肠肌的张力性收缩受到抑制，同时采用呼气后屏气，增加腹内压将粪便推入肛管 这个过程激发脊髓的排便反射，使直肠收缩并抑制肛 门内括约肌恢复正常的静止张力，完成排便,慢
9、性便秘的发病机制,1.STC：A、空腹及餐后结肠推进肠电活动下降，表现为频率减慢，持续时间短大多数FC患者 B、乙状结肠顺应性降低，肠壁对肠内 最常见的表现是 容物的最大耐受量明显低于正常人结肠排空弛缓，C、由于肠内容物通过缓慢，直肠充盈缓慢，造成原因为 导致直肠反应性降低，甚至迟钝结肠动力降低 D、肠内容物在结肠过长滞留，水分过 度吸收，粪便干结，加重了排便困难 E、结肠肌间神经丛结构和结肠环肌的神经支 配亦存在异常，支配平滑肌的胆碱能 F、乙状结肠壁内血管活性肽和P物质含量明 显降低，提示其传输障碍与此两种神经元 功能障碍有关 G、结肠无力患者结肠Cajal细胞密度显著下 降，且乙状结肠C
10、ajal细胞减少 临床特点：排便次数少，缺乏便意或粪质坚硬。临床特点：排便,2.OOC：横纹肌功能不良 直肠平滑肌动力障碍各种属于“功能性出口梗阻”的异常 直肠感觉功能损害 都会造成排便困难 包括 肛门内括约肌功能不良以及粘 膜、直肠脱垂或肠套叠等 中枢神经和阴部神经病变 临床特点：排便不尽感、排便费力、排便量少，常 有肛门直肠下坠感,FC的 诊断标准（罗马II）需排除肠道本身和全身器质性病因及其它因素导致的 便秘，并符合如下标准：在过去的12个月中，持续或累计至少12周有以下2个 或2个以上症状：1/4时间排便费力 1/4时间粪便呈团块状或坚硬 1/4时间排便不尽感 1/4时间肛门有阻塞感或
11、排出困难 1/4时间排便时需用物协助（支持盆底肌障碍）每周排便3次,便秘型IBS诊断标准（罗马II）基本条件 在过去的12个月中，至少12周（不一定连续）有腹痛或不适症状并伴有以下3条中的2条：上述症状排便后缓解 发病时有排便次数的改变 发病时伴大便性状的改变 支持条件：应具备以下3条中至少1项 排便次数3次/周 大便呈块状或硬结 排便费力，排便不尽感 诊断C-IBS必须排除肠道或全身器质性病变。,Bristol大便形状分类：分为7级 1级：分散坚果样；2级：硬结状腊肠样大便；3级：表面有裂缝的腊肠样便；4级：表面光滑、柔软样腊肠便；5级：分散团块样软便；6级：糊状便；7级：水样便。,GITT
12、：正常人72小时20个标志物绝大部分已排出。若大部分停留在结肠内，提示肠传输减慢，若在乙状结肠和直肠内，提示出口梗阻。肛门直肠压力和感觉功能检测：肛门括约肌静息压 肛门外括约肌收缩压和力排时的松弛压 肛门直肠抑制反射。正常人直肠膨胀时，肛门内括 约肌反射性松弛，肛门外括约肌收缩。Hirschsprung 病时此反射消失 直肠感觉功能 直肠壁的顺应性。,排粪造影：从直肠注入150200ml稀钡，动态观察排便：肛门直肠角不变，骨盆底不降，表明排便时耻骨直 肠肌不能松弛，提示盆底协调障碍；如骨盆底下降过大则提示会阴下垂综合征。E M G：分为直肠内和体表EMG。前者较后者准确，可了解肛门括约肌的电活动，诊断意义同肛门直肠压力测定，也可用于生物反馈治 疗。,
