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1、慢性充血性心力衰竭,定义：是指在静脉回流正常的情况下，由各种心脏病引起的心排血量减少，不能满足组织代谢的综合征。通常伴有体循环或肺循环的被动充血，故又称充血性心力衰竭。分为左心、右心、全心衰竭。,左心衰(咳痰喘咯，晕慌疲乏，少尿伤肾，二亢罗音及舒奔)译：咳嗽咳痰憋喘咯血，头晕心慌疲倦乏力，少尿肾损伤，P2亢进，肺部罗音和舒张期奔马率右心衰(恶心呕吐腹胀纳差，三水两大喘三闭)三水两大：胸水腹水水肿肝大颈静脉充盈鉴别诊断(支喘二包肝硬化)译：支气管哮喘，心包积液，缩窄性心包炎治疗：病因诱因要清除，休息限盐有益处，卸负卸阻再强心。卸负：利尿。卸阻ACEI等急性左心衰治疗(坐氧吗利扎，扩强茶激他),心
2、力衰竭是任何原因引起的初始损伤（心肌梗死、炎症、心脏负荷过重），引起心脏结构（心脏重构）和功能（功能下降）的变化，最后导致心室泵血功能低下（衰竭）。心力衰竭是一种进行性疾病，一旦起病，即使没有新的心肌损害，临床也处于稳定阶段，仍可不断发展。心功能下降以后，激活体内的神经内分泌系统，进一步加重心脏的负担并引起心室重构，又会导致心衰的加重，如此形成恶性循环。,病因,基本病因1心肌病变原发性心肌损伤继发性心肌损伤2心脏负荷过重压力负荷过度容量负荷过度心脏舒张受限,病因,诱因1感染2心律失常3肺栓塞4劳力过度5妊娠和分娩6贫血与出血7其他,病理生理细胞和分子机制,1心脏收缩障碍 心肌收缩蛋白的改变 心
3、肌调节蛋白异常 兴奋收缩偶联障碍与钙转运异常2心肌能量代谢障碍 心肌能量产生障碍 能量储存和转运障碍 能量利用障碍,病理生理-慢性心衰的代偿机制,1Frank-Starling机制2心肌肥厚3神经-体液-细胞因子的代偿机制 神经介质 内分泌调节代偿机制 RAAS系统 精氨酸血管加压素（AVP）利钠肽类 内皮素 细胞因子 心衰时神经-体液-细胞因子的相互作用4心室重构,病理生理舒张性心衰,1分子基础2机制 肌浆网对钙的摄取发生障碍 心室舒张顺应性降低和充盈障碍,CHF的病理生理机制,机体为保证重要器官的血流灌注神经内分泌机制进行代偿交感神经首先激活心脏释放ANP肾素、血管紧张素、醛固酮增加 VI
4、P（血管加压素）增加,SNS、RAAS激活的效应（早期）,心率、心肌收缩力、泵血功能水、钠潴留，静脉收缩，血容量静脉回流通过 Frank-Starling 机制维持心功能动脉收缩维持血压和组织灌注,SNS、RAAS激活的效应（后期）,血管阻力，心脏做功冠脉血流动脉收缩而组织缺氧组织血流分配和摄氧障碍静脉收缩和液体潴留心脏前负荷NE和AngII直接损伤心肌NE、RAAS水平与死亡率正相关,诊断,国内诊断标准 隐性或无症状性心力衰竭 症状性心力衰竭 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 收缩性或舒张性心力衰竭国外诊断标准心功能分级,隐性或无症状性心力衰竭,a.有器质性心脏病史B.有原发病症状，但没有心力衰
5、竭的症状C.心电图、心脏彩超、X线胸片：心房或心室扩大，心室肥厚，舒张或（和）收缩功能不全，左室射血分数50%，但无肺淤血表现。,症状性心力衰竭 有基础心脏病的病史、症状、体征,左心衰右心衰全心衰舒张或收缩性心衰,左心衰,症状：容易疲乏，运动耐力降低，不同程度的呼吸困难，咳嗽，咳痰，咯血体征：心率增快，心尖部出现舒张期奔马律，两肺底或全肺出现干罗音（或）湿罗音辅助检查：心脏扩大、心功能不全、肺淤血的表现,右心衰竭,症状：上腹部饱胀，肝区胀痛，食欲不振，恶心，呕吐，黄疸，少尿，夜尿增多。体征：发绀，颈静脉充盈或怒张，肝大压痛，肝颈静脉反流征阳性，全身水肿，胸腹腔积液，心包积液辅助检查：右心或全心
6、扩大，心功能不全,全心衰,左、右心力衰竭的症状同时存在,收缩性和舒张性心力衰竭,前者为最常见的心力衰竭，由于心排血量不足，射血分数降低，心脏收缩末期容量增大，心脏扩大，临床表现典型。后者由于心室顺应性下降，心脏舒张功能障碍，左室舒张末压增高，而射血分数正常，临床症状不典型。,国外诊断标准,Framingham诊断标准1.主要标准 2.次要标准夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸 踝部水肿颈静脉怒张 夜间咳嗽肺部罗音 肝大心脏增大 胸腔积液急性肺水肿 肺活量比最大值降低1/3舒张期奔马律 心率120次/分静脉压升高（16cmH2O）劳力性呼吸困难肝颈静脉反流征阳性 3.主要或次要标准 治疗5天内体重下降
7、4.5kg 具备2项主要标准 或1项主要标准2项次要标准,心功能分级（NYHA）,级：日常活动无心衰症状。级：日常活动出现心衰症状。级：低于日常活动出现心衰症状。级：休息时也出现心衰症状。,治疗,病因治疗一般治疗药物治疗非药物治疗心衰伴随疾病的治疗难治性心衰的治疗舒张性心衰的治疗,病因治疗,1.基础病的治疗 冠心病：抗心肌缺血药、血管重建术 心瓣膜病：手术 先天性心脏病：手术 心肌炎，心肌病，高血压、糖尿病、高血脂2.去除诱因 感染、心律失常、肺梗死、贫血、电解质紊乱,一般治疗,1.监测体重：3天内体重突然增加2kg以上，要考虑水钠潴留的情况。2.调整生活方式：限钠：轻度心衰2-3g/d(1g
8、钠相当于NaCl2.5g)中重度心衰2g/d 应用强效利尿剂患者，限钠不必过严，避免发生低钠血症限水：总液体1.5-2L为宜，重度心衰合并低钠血症者，应严格限制水摄入量饮食营养：低脂饮食，减重，戒烟戒酒，严重心衰伴明显消瘦，应给予营养支持，包括白蛋白休息和运动：失代偿期应卧床休息，被动运动，预防深部血栓形成；稳定慢性心衰，可每天多次步行，每次5-10分钟，酌情逐渐延长氧气治疗：仅用于治疗急性心衰，无肺水肿的心衰患者，给氧可以导致血流动力学恶化,药物治疗,隐性或无症状性心力衰竭（心功能级）使用ACEI卡托普利依那普利贝那普利福辛普利培哚普利西拉普利力诺普利,心功能级伴轻度充血性心力衰竭,1.AC
9、EI2.利尿剂（a/b/c）a速尿20-40mg qd/bid 双克12.5-50mg qd/bid 螺内酯20-80mg qd/bid 氨苯蝶啶25-50mg qd/bid b复方阿米洛利（武都力）1-2片qd/bid C吲达帕胺（寿比山）1.25-2.5mg qd/bid3.强心剂 地高辛0.125-0.25mg qd,心功能级伴较严重症状者,同上4.血管扩张剂 硝酸异山梨酯（消心痛）5-10mg tid 硝酸异山梨酯（异舒吉）2mg/h 二硝酸异山梨酯（易顺脉）5-10mg tid 单硝酸异山梨酯（异乐定）20mg tid肼屈嗪25-75mg tid,心功能级、心衰症状明显加重、难治性心衰,1.西地兰0.2-0.4mg 50%GS20ml静推 qd/bid2.速尿20-80mg 静推 qd/bid3.硝酸甘油5-10mg 5%GS250ml静滴qd 5-80ug/min4.多巴酚丁胺20-40mg 5%GS250ml静滴qd 2.5-10ug/kg.min,可选择性用于-级的扩张性心肌病或缺血性心肌病患者,1受体阻滞剂 美托洛尔6.25-50mg bid 比索洛尔1.25-10mg qd121受体阻滞剂 卡维地洛3.25-25mg qd/bid,
