《慢性收缩性心力衰竭治疗.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性收缩性心力衰竭治疗.ppt（40页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、慢性收缩性心力衰竭治疗 郑州大学第一附属医院 黄振文,男,54岁,扩张性心肌病(酒精),心衰度,NT-proBNP 15460pg/ml。治疗8个月,心影明显缩小,心功能正常。,【病理生理】,一.神经内分泌异常二.心室重构三.心肌超负荷状态和心肌能量匮乏状态,一.神经内分泌异常,1.交感神经系统(SNS)过渡激活2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性增高 3.血管精氨酸加压素水平增高 凡能促使神经内分泌过度激活的因素 均可使病情恶化,二.左室重构,1.心肌细胞代偿性肥大 2.心肌间质纤维化 3.进行性心室腔扩大 心室重构是心力衰竭发展的重要环节,心脏 负荷过重和神经内分泌因素参与这一
2、过程 阻止和逆转心室重构是治疗心衰的关键,三.心肌细胞异常 1.心肌细胞超负荷状态 2.心肌能量饥饿状态 是决定病人远期存活的重要因素.凡能 恶化这二者的措施,均能加速病人死亡 保护“超负荷心肌”和改善“心肌能量 匮乏”是今后治疗CHF的基本决策,一.住院:改善症状措施,1.洋地黄2.利尿剂 3.血管扩张剂:硝普钠4.环磷酸腺苷(cAmP)依赖性正性肌力药 儿茶酚胺类强心剂:多巴胺.多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂:氨力农.米利农,【治疗】,洋地黄作用机制,抑制心肌细胞膜Na+/K+ATPase,增加Na+-Ca2+交换,增加肌浆网Ca2+利用,增加心肌收缩力抑制副交感传入神经Na+/K+ATPa
3、se,进而使中 枢下传的交感兴奋性减弱,心率减慢抑制肾脏Na+/K+ATPase,减少肾素分泌 主要作用不是正性肌力,而是降低神经内分泌活性,西地兰:胃肠道淤血,必须静脉 5%葡萄糖10ml 西地兰0.20.4mg IV 10min 连续57天 稳定后改地高辛0.125mg/d口服。70岁/肾 功能减退宜0.125mg/d,或隔日1次.不良反 应见于大剂量,但治疗CHF大剂量并不需要,洋地黄,自1785年用于临床,至今仍是一线药 长期维持量,直至心脏正常,治疗中是否停用洋地黄?,90年代2个临床试验:入选病人:窦性心律 NYHA-EF0.35 治疗方案:地高辛浓度治疗范围 全部+ACEI PR
4、OVED试验 入选88例 观察3个月 RADIANCE试验 入选178例 观察3个月 停药组心衰恶化率是继续用药组的5.9倍,洋地黄适应证,收缩性心衰:心室腔扩大,LVEF40%舒张性心衰:除非快速房颤,一般不用,利尿剂,利尿剂合理应用,是治疗任何心衰的基石 达到干体重,保持干体重,时间(h),(速尿)t 1.52h,(双氢克尿塞)t 69h,心力衰竭:利尿剂选择,注意事项,体重减0.51.0kg/d,达干体重后,服维持量速尿剂量不限(剂量-效应呈线性)速尿生物利用度个体差异大(10%90%)肾功能损害:襻利尿剂首选 噻嗪类:肌酐清除率30ml/min时失效 襻利尿剂:肌酐清除率5ml/min
5、时才失效,为达到干体重,住院期间输液:宁少勿多,宁慢勿快,宁糖勿盐,心衰自语：一旦吃了盐，马上给脸看:干体重呀！,为达到干体重,全程限盐:,限盐2g/d关于利尿后口渴:只要限盐,不会口渴NS 500ml=4.5g NaCl;致利尿困难/抵抗减少水负荷:关键少输液限盐:事半功倍,心衰自语:一旦吃了盐,马上给脸看:干体重呀！,血管扩张剂 可迅速改善症状,用于急性或严重心衰 硝普钠是最佳选择,硝普钠,直接均等扩张小动脉和小静脉,同时降 低心脏前负荷和后负荷用药后:肺楔嵌压下降,心排出量增加迅速而显著改善血流动力学和临床症状,注意事项,12.525mg加10%葡萄糖250ml静滴 或糖水2550ml微
6、量泵输入起始15g/min,渐增至40400g/min给药1min见效,停药5min作用消失病情稳定,可渐减量停药以防反跳液体瓶避光,每68h更换新鲜配液用药过程监测血压、心率、尿量,并非所有血管扩张剂均延长生存率,1.哌唑嗪:不能降低死亡率2.酚妥拉明:可能反射性激活SNS3.硝酸甘油:仅用于ACS,左心衰竭,环磷酸腺苷(cAmP)依赖 性正性肌力药物 此类药一般不用;或短期使用,(一)儿茶酚胺类强心剂,1.多巴胺(dopamine)25g.kg-1.min-1 兴奋多巴胺受体,扩张肾血管,增加尿量615g.kg-1.min-1兴奋心脏1受体,增加心肌收缩力和心排出量20g.kg-1.min
7、-1 兴奋受体,外周 血管收缩,心排出量反而下降,2.多巴酚丁胺(dobutamine)兴奋心脏1受体,心肌收缩力 右旋体兴奋血管2受体,外周阻力 左旋体兴奋节后1受体,小静脉收缩,回心血量衰竭心肌1受体下调,此类药短期用有效;长期用无效,增加剂量副作用增多,甚至死亡率,(二)磷酸二酯酶(PDE)抑制剂,1.氨力农(amrinone):负荷量0.75mg/kg 缓慢静注,继以5-10g.kg-1.min-1静滴2.米力农(milrinone):负荷量25-50g/kg 缓慢静注,g.kg-1.min-1静滴 目前仅用于急性心衰(如心脏术后低排)或心衰急剧加重;长期用无效,甚至病死率,二.长期治
8、疗:改善远期预后,1.受体阻滞剂 2.血管紧张素转换酶抑制剂3.醛固酮受体拮抗剂:螺内酯4.血管紧张素II受体拮抗剂(ARBs),受体阻滞剂 心率达标60次/分,脂溶性制剂,CIBIS-II 试验:(比索洛尔CHF试验)总死亡率34%猝死率44%Lancet,1999,353:9-13,MERIT-HF试验:(倍他洛克CHF试验)总死亡率34%猝死率41%Lancet,1999,353:2001-2007,MERIT-HF研究:死亡方式,猝死 CHF死亡 其他原因 64%26%12%59%26%15%33%56%11%脂溶性阻滞剂预防猝死的重要性,-阻滞剂应用注意事项,用于没液体潴留/病情稳定
9、,急救/重症者不用低血压:将ACEI/扩血管药减量，不与-B 同 时用,一般不减利尿剂监测尿量/体重,如液体潴留/心衰恶化,立即增 加利尿剂小量缓慢上调,心率60次/分左右,长期维持,血管紧张素转换酶抑制剂 达靶目标剂量,长期应用,慢性心力衰竭循证医学,SOLVD研究:2-3级.EF35%.死亡率16%(N Engl J Med,1991,325:294-302)V-FeFT-II试验:2年25%;3年23%(N Engl J Med,1991,325:303-310)CONSENSUS试验:6个月40%;1年31%(N Engl J Med,1987,316:1429-1435),注意事项,
10、达靶剂量为目标,目前剂量偏小强调长期应用非甾体抗炎药降低疗效并副作用,不用阿司匹林阻断缓激肽介导的前列腺素合成,减弱ACEI有益作用,不用与利尿剂合用,一般不需补钾注意低血压/高钾,咳嗽/血管神经水肿,醛固酮受体拮抗剂:螺内酯 主张心功能均用,注意事项,建议:20mg/d,一旦服用,则停止补钾注意高钾:老年人、Ccr5.0mmol/L,慎用!并用大剂量ACEI:高钾危险不用:非甾体抗炎药/环氧化酶-2抑制剂注意发生乳腺增生症,血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)为ACEI替代药,且二者不联用,关于ARB的建议,ARB有效,但未证实优于ACEI.为ACEI替代 ARB亦可致低血压、高血钾及肾功能恶化 ARB+ACEI合用未见更有效,不良反应多 联用ARB、ACEI和醛固酮受体拮抗剂,因肾 功不全和高钾危险显著增多,不建议,治疗心力衰竭其他措施,CHF伴房颤/栓塞史,心腔显著扩大/EF值极低,有室壁瘤/心腔内血栓,可长期华法林抗凝除有冠脉事件,不用阿司匹林/硝酸盐/钙拮抗剂CHF不需氧疗,伴睡眠呼吸暂停可夜间吸氧不推荐心肌能量药(辅酶Q10,肌苷,果糖,万爽力)心律失常不用类抗心律失常药,2013ESC心衰指南强调:,以下三类药不用:非甾体抗炎药:减弱速尿/ACEI作用,诱发氮质血症钙拮抗剂:负性肌力噻唑烷二酮类:增加心血管事件,谢 谢,谢 谢,
