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1、,高血压的社区管理,涟源工贸职业中专 李小梅,时间安排,课时40分钟。30分钟探讨我校高血压的社区管理。5分钟共同讨论高血压管理中出现的问题。,涟源工贸职业中专,1、高血压流行病学资料,2、高血压管理考核指标,3、高血压首次评定,4、高血压社区管理,内 容,5、高血压数据上报,涟源工贸职业中专2012年慢性病管理培训,content,我国四次高血压患病率调查结果-2010年中国高血压防治指南,高血压流行病学资料,注：按2010年我国人口的数量与结构，估计目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压。,2002年，北京市卫生局公布的“居民营养与健康状况调查”结果：北京15岁及以
2、上居民的高血压患病率已经超过西藏，以25%跃居全国首位。高血压患者的知晓率42.4%、控制率7.6%、治疗率35.6%。2009年，发布的北京市健康白皮书，成年居民高血压患病率30.3%。2010年，“居民营养与健康状况调查”结果，没有发现。,涟源工贸职业中专2012年慢性病管理培训,高血压管理考核指标,1、高血压患者健康管理率 年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100%辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数18岁以上高血压患病率2、高血压患者规范管理率 按照要求进行管理的人数/年内管理的高血压患者人数100%3、管理血压控制率 最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压者
3、人数100%,涟源工贸职业中专2012年慢性病管理培训,高血压管理指标,抽查10份高血压和10份糖尿病档案与随访记录，按抽查结果计算规范管理率70%。规范管理1、档案无缺漏项 2、分级分层正确 3、随访频次完整 4、随访记录真实5、有个体化指导 6、每年至少4次面对面随访，随访记录放入档案。7、有年底效果评估：11月1日之前纳入管理的慢病患者在当年12月做年度评估，11月1日以后纳入管理的患者在下一年12月做年度评估。8、每年免费体检一次，与农民体检相同不再重复检查，体检结果放入档案。,规范管理率,涟源工贸职业中专2012年慢性病管理培训,高血压管理级别首次评定表-8项内容,1、姓名、年月日。
4、2、血压值-分级。3、危险因素-7个。4、靶器官损害-4项。5、糖尿病。6、并发症-5种+其他。7、危险度分层-低危、中危、高危，取消了极高危。8、管理级别-不再是一级管理、二级管理、三级管理 改为普通管理、强化管理。,涟源工贸职业中专2012年慢性病管理培训,高血压分级,高血压定义和分类,高血压分级,.级别 收缩压mmHg 舒张压mmHg.正常血压 120 80 正常高值 120139 8089 高血压 140 90 1级高血压（轻度）140159 9099 2级高血压（中度）160179 100109 3级高血压（重度）180 110 单纯收缩性高血压 140 90.注：1、若患者的收缩压
5、与舒张压分属不同级别，以较高的分组为准。2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,1级高血压（轻度）140159 9099 2级高血压（中度）160179 100109 3级高血压（重度）180 110,涟源工贸职业中专2012年慢性病管理培训,高血压危险因素-7个,1、性别年龄,男性55岁 女性65岁,2、吸烟,3、血脂异常,TC5.7mmol/L或LDLc3.6mmol/L或HDLc1.0mmol/L,4、早发心血管病家族史,一级亲属发病年龄50岁,5、肥胖和/或腹型肥胖,肥胖：BMI28kg/m2 BMI=体重身高2腹型肥胖：腰围男性85cm 女性80cm,6、缺乏体力活
6、动,每周至少5天，每天至少30分钟的中等强度运动。,7、高敏c反应蛋白或c反应蛋白,高敏c反应蛋白3mg/L或c反应蛋白10mg/L,涟源工贸职业中专2012年慢性病管理培训,高血压靶器官损害（TOD)-4项,1、左心室肥厚：心电图、超声心动图、线。2、动脉壁增厚：颈动脉超声或动脉粥样硬化性斑块超声表现。3、血清肌酐轻度升高：男性115133mol/L，女性107124mol/。4、微量白蛋白：尿蛋白30300mg/24h。,涟源工贸职业中专2012年慢性病管理培训,高血压并存的临床情况（ACC）-5种,1、脑血管病：缺血性卒中史、脑出血史、短暂性脑缺血发作史。2、心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛
7、、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭。3、肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损、血清肌酐男性133mol/L女性124mol/L、蛋白尿300mg/24h、肾功能衰竭血肌酐浓度177mol/L。4、外周血管疾病。5、视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿。,涟源工贸职业中专2012年慢性病管理培训,高血压危险度分层,量化估计预后,.其他危险因素和病史 1级高血压 2级高血压 3级高血压.I 无其他危险因素 低危 中危 高危 II 2个危险因素 中危 中危 高危 III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 高危 或糖尿病 IV 并存的临床情况 高危 高危 高危.,低危组：10年内发生主要心血管事件的危
8、险小于15中危组：10年内发生主要心血管事件的危险1520高危组：10年内发生主要心血管事件的危险2030极高危组：10年内发生主要心血管事件危险超过30,涟源工贸职业中专2012年慢性病管理培训,高血压健康管理服务对象,35岁及以上原发性高血压患者高血压高危患者,涟源工贸职业中专2012年慢性病管理培训,高血压管理级别-普通管理和强化管理,（1）低危及未用药中危病人实施普通管理，每年至少4次血压记录，1次体重指数。（2）药控中危病人、高危病人实施强化管理，每月至少1次血压，每年至少1次血生化（包括血糖、血脂4项、肝功、肾功）、C反应蛋白、尿蛋白、1次心电图、1次体重指数。（3）必要时加做心超
9、、颈超。（4）记录药物调整原因和调整结果。,涟源工贸职业中专2012年慢性病管理培训,高血压管理流程,1、对原发性高血压患者，社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面随访。2、根据患者血压控制情况和症状体征，进行分类管理，有针对性地调整随访时间。（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对血压控制不满意，即收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其依从性，必要时增加药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。3、对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现那些时应立即就诊。,涟源工贸职业中专2012年慢性病管理培训,高血压数据上报,1、院内月考评时，请各慢性病管理小组准备好当月高血压管理明细，以顺义社管中心的明细表为准，并汇总血压控制优良和尚可的高血压人数。2、慢病科将各组当月明细汇总，上报办公室，通过网络平台上传数据。3、慢病科将连续三个月的明细数据汇总，通过网络平台上传至顺义社管中心。,涟源工贸职业中专2012年慢性病管理培训,Thank you!,
