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1、慢性肾脏疾病的防治策略,陈 明成都中医药药大学附属医院肾病科,内容,序言CKD的定义与分期CKD的流行病学特点CKD的防治总体原则CKD的基础治疗如何延缓CKD的进展CKD高血压的防治原则与措施,CKD蛋白尿防治原则与措施CVD的防治原则与措施CKD-MBD的防治原则与措施CKD氧化应激的防治原则与措施CVD贫血的防治原则与措施CKD的血液净化的治疗,慢性肾病，一个全球性的挑战,美国，日本，西班牙，伊朗，台湾，中国，挪威的CKD患病率%,Lancet 2010;375:1296309,中国面临的挑战,Copyright Fresenius Kabi AG,CKD的高患病率,Zhang L,Wa
2、ng,F,et al.2012,中国面临的挑战,2.CKD的低认知度 许多患者在CKD终末期才初次确诊 一些患者甚至需要急诊透析3.患者与政府背负沉重的经济负担中国HD的年平均费用约100,000 RMB 如所有ESRD患者均实现HD,估计医疗费用将超过1000亿!4.器官短缺 超过100万的ESRD患者在等待肾移植去年仅施行5200例肾移植手术,Copyright Fresenius Kabi AG,2011世界肾脏病日口号保护肾脏，挽救心脏,Protect Your KidneysSave your heart.,CKD的定义与分期,1,慢性肾脏疾病的定义,标准1.肾脏损伤 3月,可有或无
3、GFR下降,可表现为下面任何一条:病理学检查异常 肾损伤的指标:包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GRF60ml/min/1.73m2 3月,有或无肾脏损伤证据,CKD的分期,CKD 1期,CKD5期,CKD3期,CKD4期,CKD2期,30,15,60,90,GFR严重下降,肾损伤、GFR正常或亢进,肾损伤、GFR轻度下降,GFR中度下降,肾衰竭或透析,高危、GFR正常或亢进,Am J Kidney Dis 39:S1 S246,2002,对CKD分期方法的建议,CKD的流行病学调查,2,2006年全世界范围内ESRD发病率和患病率,发病率 250/百万人口 台湾、美国、上海,患病率 1
4、600/百万人口 台湾、日本、美国,国内CKD的流调：患病率,国内CKD的流调：患病率,0.01,100,10,1,0.1,Annual mortality(%),2534,4554,6574,85,3544,5564,7584,Dialysis,General population,Age(years),并发CVD死亡率高,Levey AS,et al.AJKD.1998,32:853-905,沉重经济负担：透析财政超过全部肿瘤之和,我国肾衰病人替代治疗人数,66,700,40,022,43,520,47,458,53,020,58,970,11%+,銭家麒：中国透析登记。2006年全国肾脏
5、病会议,CKD成为世界的医疗和公共卫生问题,2000年创立肾脏疾病卫教防治计划（NKDEP）,NKDEP,NIDDK,NIH,DHHS,美国国家卫生研究院(NIH)美国卫生部(DHHS)美国国家糖尿病、消化系与肾脏疾病学会(NIDDK),（面对社会公众）,CKD的防治总体原则,3,慢性肾病治疗的现状,I期 GFR 90 ml/min,V期GFR15,IV期GFR 15-29,III期GFR 30-59,II期 GFR 60-89,治疗,未治疗,CKD死亡,并发症,CKD危险因素筛查,减少CKD危险因素CKD筛查,诊断和治疗合并症，减慢发展,估计进展治疗并发症准备RRT,透析或肾移植治疗,正常人
6、群,危险性增加,肾衰竭,损伤,GFR,2002年 K/DOQI专家组提出CKD进展模式图,慢性肾脏病一体化防治的策略与目标,CKD各期干预原则：CKD 0期：CKD筛选、降低CKD危险因素CKD 1期：诊断和治疗CKD原发病；治疗合并症；延缓CKD进展速率、降低CVD的发生CKD 2期：1期治疗评估CKD的进展；CKD 3期：2期治疗评估和治疗并发症CKD 4期：评估CKD进展、治疗并发症，评估和准 备肾脏替代治疗CKD 5期：肾脏替代治疗,CKD治疗重点,1、控制原发病2、避免或纠正可逆因素3、延缓CKD进展4、防治并发征5、透析准备和适时透析或肾脏移植,CKD的基础治疗,CKD的基础治疗,
7、4,基础病的治疗,所谓基础病-病因治疗，是指消除或控制引起肾损害的因素（如糖尿病、高血压病、自身免疫病等），实际上，这也是初级预防的主要措施之一；针对各种类型的早中期肾脏疾病（如各种肾小球疾病、小管-间质疾病、肾血管性疾病等）进行治疗，以延缓、遏止或逆转其发展。,CKD的病因,USRDS:糖尿病、高血压(2/3)肾小球疾病（肾小球疾病,基础病（原发病）的个体化治疗,如果对血肌酐水平升高（主要是轻中度升高）的原发或继发性肾小球肾炎患者，就以为“没治”了，或只用一些“保肾”、“排毒”的药物，就以为“该上的都上了”。这样的方案“到位”了吗？显然没有。事实上，上述患者中许多人经过皮质激素或/和免疫抑制
8、剂的治疗，可使病情得到显著缓解，甚至使肾功能损害逆转。关键在于，如何根据患者蛋白尿、高血压、肾功能水平的情况，并结合肾脏病理类型和病变程度，去做出综合判断，制订合理治疗方案。,可逆因素 可逆因素 糖尿病 高血压 小管间质病变 动脉粥样硬化 蛋白尿 自身免疫病 泌尿系解剖异常 高脂血症 尿毒症毒素 肾结石 高凝状态 贫血 摄入肾毒性物质 Hcy 升高 感染 情绪低落 CVD 其它：吸烟，酗酒 肥胖,慢性肾病进展的危险因素-可逆因素,CKD的高危因素,年龄若干慢性非传染性疾病：高血压、糖尿病、肥胖和心血管疾病其他因素：肾脏病家族史、低出生体重、肝炎病毒感染、肾毒性药物的使用（中国：非甾体抗炎药、含
9、马兜铃酸的中药）,如何延缓CKD的进展,5,CKD治疗重点,严格控制血压（ACEI/ARB）控制血糖 降低蛋白尿 保护残存肾功能 饮食及其他（中药，吸附剂等）,1、控制原发病2、避免或纠正可逆因素3、延缓CKD进展4、防治并发征5、透析准备和适时透析,延缓CKD进展,严格控制血压（ACEI/ARB）控制血糖 降低蛋白尿 保护残存肾功能 饮食及其他（中药，吸附剂等）,CKD高血压的防治原则与措施,6,高血压流行病学资料,全球超过10亿高血压患者，中国1.6亿,美国,英国,西班牙,德国,印度城市,中国,成都,CKD3期以后50-75存在高血压，超过50死于CVD,中国CKD患者的血压控制状况令人堪
10、忧,127.4,137,137.5,140.5,155.2,79.1,81.3,80.1,81.2,86.4,60,80,100,120,140,160,1期,2期,3期,4期,5期,收缩压,舒张压,收缩压达标值：140 mmHg,舒张压达标值：80 mmHg,Bi-Cheng Liu,Xiao-Chun Wu,Wang,et al.Clinica Chimica Acta 387(2008)128132.,n=115,n=145,n=946,n=333,n=445,CKD概念分期与高血压的关系,高血压合并GFR下降,GFR 有肾损伤 无肾损伤(ml/min/1.73m2)有高血压 无高血压
11、有高血压 无高血压 90 1 1 高血压 正常 60-90 2 2 GFR下降 30-60 3 3 3 3 15-30 4 4 4 4 15 5 5 5 5,K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南,GFR越低高血压发生率越高,K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南,高血压既是CKD的始动因素又是CKD的进展因素,K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南,合理控制高血压,50-75的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素,K/DOQI.American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl
12、1):S1-290.,肾损伤,高血压,GFR,高血压,肾衰,CKD高血压的处理,降压治疗的目标生活方式调整药物治疗,降压治疗目标,降低血压延缓CKD进展降低CVD发生的危险降低蛋白尿,K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南,高血压患者生活方式调整ESC/ESH高血压处理指南2007推荐,改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：戒烟减肥(及维持体重，BMI25kg/m2)减少酒精过量摄入 体育锻炼减少盐的摄入增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入,限 盐,限盐能降低正常及1期高血压限盐能增强其它降压药的作用ESC/ESH2007推荐3.8g/d
13、,5g/d更容易被接受“耗盐性”肾病不应限盐,降压药物选择的原则ESC/ESH高血压处理指南2007推荐,降压治疗的主要获益在于降压本身不同的靶器官保护需求药物的药代学特点药物的副作用,三大指南均要求严格控制血压,JNC7,2007ESC/ESH高血压指南,K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南,降压目标值？,保护肾脏的关键在于降低系统血压,明确ESRD患者的降压治疗目标和药物选择,2010版中国高血压防治指南,2010版中国高血压防治指南,对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标14090mmHg。可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。,CCB在ESRD降压治疗中占有重要地位,全
14、球肾脏病预后组织（KDIGO）将于近期推出血压管理新指南,该指南结合近期大型研究，推荐CKD患者血压控制140/90mmHg，尿蛋白阳性时，建议可将血压控制130/80mmHg。,降压治疗的目标值一直在变但降压治疗的核心目标不变,从热点研究回归指南,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,CCB,受体阻滞剂,ARB,European Heart Journal(2007)28,14621536.,ESC/ESH欧洲高血压防治指南：CCB是联合降压治疗组合的基础,ESH-ESC Guidelines 2007,European Heart Journal(2007)28,14621536.,2009年
15、ESC/ESH对 2007年指南再评价 CCB不可或缺的地位再次得到巩固,ACE抑制剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,ARB,2009 reappraised of 2007 ESC/ESH guideline,2009 reappraisal of 2007 ESC/ESH guideline,肾实质性高血压降压方案,ACEI/ARB,达标：维持用药，每2w复查,未达标,（Scr1.5mg）加用噻嗪类利尿剂（Scr1.5mg）加用襻利尿剂,未达标加用长效CCB,达标,2 w,2 w,未达标加大ACEI/ARB用量,达标,未达标,达标,基础心率85分加用-B,基础心率85分加大CCB用量或加其它亚类C
16、CB,未达标加阻断剂或其它,药物治疗：首选CCB，联合用药ACEI/ARB应忌用或慎用 介入治疗:气囊扩张，放置支架手术治疗：血管再通，搭桥；人工血管；自体肾移植；肾切除(慎用),CKD蛋白尿防治原则与措施,6,蛋白尿,是CKD的诊断标准是CKD的进展因素是CVD的危险因素是判断干预疗效的指标,白蛋白尿是CKD的进展因素,K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南,蛋白尿和高血压对2型糖尿病病人预后的影响,Wang SL,et al.Diabetes Care.1996;19:305-312.,白蛋白尿与SBP对ESRD的进展有协同作用,且比SBP更重要,白蛋白尿是CVD的危险因素,P
17、REVEND study,Circulation 106:1777-1782,2002,控制蛋白尿,蛋白尿不仅反应肾小球的损伤，而且是一个独立的致肾脏病进展的主要因素。任何能够使蛋白尿减少的治疗干预都有利于减慢肾脏病的进展。Jafar et al.KI,2001.,正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判断标准,白蛋白尿是CKD的进展因素,白蛋白尿是CVD的危险因素,Circulation 106:1777-1782,2002,蛋白尿对肾小球MC的毒性作用 以LDL 为例,LDL 可通过c-fos,c-jun致MC增殖；LDL可诱导PDGF,MCP-1,ECM的合成增加，致肾小球的炎症反应和硬化；LDL可
18、在肾脏内氧化修饰为ox-LDL对MC 的毒性作用更强。,蛋 白 尿,膜攻击复合物,炎 性脂蛋白,血清铁蛋白转铁蛋白,肾小管-间质,氧自由基,直接损伤,趋化因子,蛋白转运负荷,趋化因子 NO TGF,肾小管间质纤维化,蛋白尿对肾小管的影响,蛋白尿的治疗措施,低蛋白饮食;使用ACEI、ARB及两者的联合使用;使用选择性非甾体类消炎药。动物实验证实，COX-2对5/6肾大部分切除的动物实验中COX-2可明显抑制尿蛋白，从而达到减轻肾小球硬化，肾小管间质纤维化等作用。中医中药,保护残存肾功能,CVD的防治原则与措施,7,CKD治疗重点,1、控制原发病2、避免或纠正可逆因素3、延缓CKD进展4、防治并发
19、征：减少心血管并发症5、透析准备和适时透析,控制高血压 ACEI/ARB控制高血糖控制代谢异常，减轻体重调脂治疗CKD患者高同型半胱氨酸与CVD控制微炎症 减少血管钙化,CKD患者CVD的类型,动脉血管疾病:动脉粥样硬化 和小动脉硬化；心肌疾病:左心室肥厚(LVH)和左心室扩张。两类均可导致缺血性心脏病、慢性心衰、脑血管病变和外 周血管病变,CKD患者各期CVD的发生率,High incidence of CVD in predialysis patients,Jungers et al.NDT 1997;12:2597-2602,*CVD:心血管病变,早中期CKD患者CVD患病率,肌酐清除率
20、 左心室充盈异常 50ml/min 27%25-50 ml/min 31%25 ml/min 45%,终末期肾病CVD的患病率,很多证据表明，在发生肾衰竭和需要透析、移植前，CVD已经发生。有证据表明，已经开始透析治疗者中40%患有冠心病。仅15%的患者经超声心动图检查证明左室结构和功能正常。CVD占终末期肾脏疾病的40-50%，终末期肾脏病患者的CVD死亡率是普通人群的15倍。,长期透析患者CVD患病率,早在20世纪80年代，法国人London和Fabiani就发现有38%的血透患者出现左室扩张，20%的血透病人出现收缩功能障碍，血透十年后，左室肥厚的患病率为75%，射血分数低者为52%。1
21、986-1987年，美国有52%的血透病人合并心衰，1990年上升为55%，而同期缺血性心脏病的患病率则从48%增至52%。,透析患者CVD的发病率(不同年代),透析患者CVD的发病率(不同临床类型)（1）,透析病人心血管病患病率加拿大多中心纵向研究,1993-1994年，11个中心的882名透析病人合并CVD者，白人占80%，糖尿病者占29%。其中心绞痛、心梗、心衰、周围血管病患病率分别为：21%、18%、35%、16%。,透析患者的心血管并发症(n=1093)Incidence of Cardiovascular Complications,34.1%n=373,24.1%n=263,12
22、.4%n=135,8.1%n=89,3.7%n=40,1.7%n=19,0.2%n=2,CKD患者充血性心衰患病情况,一项研究观察了151例CKD患者，发现126例（83.4%）均出现充血性心衰。在这组病人中，冠心病占85.7%，出现左室收缩功能障碍者（如左室射血分数40%）有81%。充血性心衰患者中47.6%伴有糖尿病，53.2%伴高胆固醇血症，50%伴高血压。导致充血性心衰的主要原因为缺血性心脏病（78.6%），高血压（10.3%），心脏瓣膜病（7.1%），自发性心肌病（4%）。,肾衰竭患者并发CVD的高死亡率,美国国家肾脏基金会工作组报告：肾衰竭患者的CVD死亡率极高,透析病人合并CVD
23、的年死亡率比普通人群高得多。NKF Task Force Report：透析病人更易患CVD。透析者约一半死于CVD，1/3则因并发CVD而住院治疗。在肾脏病的各个阶段，CVD都是病人的首要死因。在包含11000人参加的高血压检测和随访（HDFP）中的一项辅助分析发现，血肌酐1.7mg/dl的病人有58%死于 CVD。British Regional Heart Study：对7690名男性、14年追踪调查发现血肌酐水平在基线水平中十分位数上限的患者有50%以上死于CVD。,美国血透患者的CVD年死亡率（9.5%），为普通人群（0.27%）的35倍,NKF Task Force on Card
24、iovascular Disease.Am J Kidney Disease,1998,32:S112.,(1994-1996),Survival of patients starting dialysis,comparing those with normal echocardiogram,concentric left ventricular(LV)hypertrophy,LV dilatation,and systolic dysfunction at baseline.-Parfrey PS,Foley RN,Harnett JD,et al:Outcome and risk fact
25、ors for left ventricular disorders in chronic uremia.Nephrol Dial Transplant 11:1280,1996,Cardio-cerebral Causes of Death in CRF Patients,CKD患者CVD的防治对策：早期诊断、早期干预,早期明确并纠正患CVD的危险因素，有可能降低CVD的发生及其死亡率，从而改善终末期肾病患者的预后。终末期肾病患者的预期寿命仍然有限，其过早死亡的最主要原因是CVD的过早发生。即使肾功能仅轻度受损，其患CVD的危险也将增加许多病人在开始透析时已存在明确的心血管并发症。早期诊断C
26、KD有助于在其出现不可逆性CVD前及时纠正其危险因素，从而最大限度地发挥这些干预措施的作用。,CKD患者CVD的防治对策纠正已知的CVD危险因素,实行健康的生活方式教育，如戒烟、加强体力活动、减轻精神压力、对CVD进行筛查，尤其是有CVD家族史者。纠正已知的CVD危险因素，预防CKD相关的CVD进展。治疗CVD密切相关疾病：高血压、糖尿病、脂质异常、贫血等其它：酌情进行抗血小板治疗，抗炎治疗（如阿斯匹林），用叶酸及B族维生素降低血浆同型半胱氨酸水平，调节血钙、血磷水平，治疗甲状旁腺功能亢进，抗氧化治疗等，闭经者可予雌激素替代治疗。,CKD患者CVD的防治对策,调节甲状旁腺激素和钙磷乘积：控制高
27、磷血症，同时应用维生素D类似物来对抗钙化防御。减少尿毒症毒素的蓄积抑制尿毒症毒素及其前体物质在肠道的吸收，加强中分子毒素清除的临床研究。将血压控制在理想水平：多数透析病人的血压宜控制在140/90左右，不宜过低。,CKD患者CVD的防治对策,减少和抑制炎症：采用组织相容性好的透析膜，水。应用维生素C、维生素E、自由基清除剂。改善营养状况：防止血清白蛋白、转铁蛋白、L-肉碱、脂肪、尿素氮等水平过低。应用他汀类调脂药、ACE抑制剂、阿司匹林等。,CKD患者CVD的防治对策-补充“血管保护因子”,应用BMP-7治疗：初步研究表明，BMP-7可能阻止尿毒症动物的血管钙化。应用胎球蛋白-A（Fetuin
28、 A)：应用基质GLA蛋白：其他：EPO，脂联素，VEGF-A（？）,CKD-MBD的防治原则与措施,8,越来越多的证据显示血管钙化与ESRD病人CVD发生 率高、死亡率高相关 Kidney Int 2003 Jun Suppl;(85):S119-121,CKD-MBD的定义,CKD时的矿物质和骨代谢异常引起的全身性（系统性）疾病，具有下列一个或一个以上表现钙、磷、PTH或维生素D代谢异常骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常血管或其他软组织钙化 The second KDIGO Controversies Conference September 15-17,2005,防治钙磷代
29、谢紊乱,血管钙化与CKD患者存活率,血管钙化及肾性骨病的治疗方法,CKD氧化应激的防治原则与措施,9,控制氧化应激与微炎症状态,CKD氧化应激的治疗,一 口服抗氧化分子 维生素E（保护LDL颗粒不被氧化）ACEI（增加抗氧化活性 Am J Kidney Dis 1999;34:445 盐酸氨胍（抑制AGE形成）他汀类（HMG辅酶A还原酶抑制剂，降低胆固醇同时具有抗氧化能力）Curr Opin Lipidol 1999;10:543,CKD氧化应激的治疗,二、血液净化技术的改进 高通量生物相容性膜 维生素E包被的透析膜 使用1年后显著降低抗OXLDL水平 Circulation 2000;101
30、:1002 降低主动脉钙化指数 Kidney Int 1999;56:s126,CKD微炎症的治疗,应用他汀类药物使用ACEI/ARB类药物维生素E提高透析液的质量，改善透析膜的生物相容性,CVD贫血的防治原则与措施,10,EPO的应用,疗效目标值(Hct/Hb)：33 36%/110120g/L 36%/120g/L，提高生存质量。Hct与预后的关系，有不同的看法,但 30%对预后肯定不利。,EPO的应用,给药途径及剂量 皮下注射（SC）较理想，多数国家采用SC方式给药。1.皮下注射：成人80-120u/Kg/wk(6,000u/wk)，每周 3次；儿童150U/kg/wk。2.静脉注射：1
31、20-180u/Kg/wk(9000u/wk)，每周3次。,EPO和铁剂补充CKD患者的治疗,CKD的血液净化的治疗,11,CKD治疗重点,1、控制原发病2、避免或纠正可逆因素3、延缓CKD进展4、防治并发征5、透析准备和适时透析或肾脏移植,HF,B,HD,B,D,B,D,HDF,mmHg,B,B,F,D,low-flux,Filter,high-flux or Filter,diffusion,convection,diffusion/convection,mmHg,B,mmHg,mmHg,F,D,mmHg,mmHg,CRRT,continuous ambulatory peritoneal
32、 dialysis(CAPD)continuous cyclical peritoneal dialysis(CCPD)slow continuous ultrafiltration(SCUF)continuous arterio-venous hemofiltration(CAVH)continuous arterio-venous hemodialysis(CAVHD)continuous arterio-venous hemodiafiltration(CAVHDF)continuous vono-venous hemofiltration(CVVH)continuous vono-ve
33、nous hemodialysis(CVVHD)continuous veno-venous high-flux dialysis(CVVHFD)continuous vono-venous hemodiafiltration(CVVHDF),Blood Purification Procedures,continuous,intermittent,IRRT,intermittent peritoneal dialysis(IPD)hemoperfusion(HP)hemoconcentrationplasmapheresishemodialysis(HD)hemofiltration(HF)hemodiafiltration(HDF),Thank You!,
