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1、护理安全管理与不良事件案例分享,主要内容,一,医院基本情况介绍,三,护理安全管理工具,二,患者安全国内外现状,我院护理安全管理,不良事件的分享,一、医院基本情况介绍,始建于1950年，是一所集医疗、急救、教学、科研、预防、保健、康复于一体的三级甲等综合医院。,滕州市中心人民医院,医院规模,在职职工2830余人核定床位2600张 年门诊190万人次年住院9.6万人次年手术5余万台次占地面积108亩高铁新院区350亩服务人口300万人,重点学科,省级重点学科2个省医药重点专业学科2个枣庄市医药重点学科4个滕州市医学重点学科14个,学 科 优 势,省护理管理专业委员会委员市护理管理专业委员会主任委员
2、市ICU、急诊、手术专科护士培训基地11所大专院校教学、实习基地全市护士规范化培训基地,拥有硕士研究生646人博士研究生7人正高级职称人才80余人副高级职称300余人副高级职称300余人护理人员1310人枣庄市学科带头人13人枣庄市“十大名医”7人枣庄市“十佳护士”2人主任护师10人副主任护师96余人,专科护理细化,神经外科、骨科、心胸外科、血液科等根据专科特点进一步细化,净化手术室护理,肝胆胰中心护理团队眼准分子中心护理团队肾病透析中心护理团队心血管中心护理团队肿瘤中心护理团队血液病中心护理团队消化胃镜中心护理团队脑科中心护理团队人工肝中心护理团队,特色护理多样,整合护理优势,NICU,综合
3、ICU,EICU,血液透析,与医院相匹配的医疗护理队伍,pICU,层流净化手术室20间、重症监护病床31张,EICU室病床 8张、新生儿监护病床30张,承办山东省儿科护理学术会、滕州市儿科护理新技术新进展学术会议及枣庄市五官科护理专业委员会会议。成立南丁格尔志愿者服务队，并组织系列服务活动。,二、患者安全国内外现状,病人不安全的病例报告：美国调查医疗差错事故中，医师占38%，药师占11%，护士占38%，其他人员发生占2%，与护士相关,患者安全的国际趋势-美国,数据统计：每年约44,000-98,000的美国人因为医疗行为死亡十大死因第8位（高于乳腺癌，交通事故，艾滋病）国家花费;290-380
4、亿美元/年平均每件不良事件的发生，都会增加6-9个住院日,患者安全的国际趋势-美国,欧盟联合会：每年8%-12%住院患者由于院方原因受到伤害。澳洲的医疗质量专题调查委员会：每10个患者中就有一个遭受可预防的伤害以及造成与医疗护理相关的不良后果。,患者安全的国际趋势,国家卫计委高度重视患者安全问题：2005-2008年“医院管理年活动”核心患者安全2008年启动“医疗安全不良事件报告系统”2009年医疗质量万里行主题内容患者安全2011年出台“医疗质量安全事件报告”新规定2011年制定医疗质量安全警讯2011年制定患者十大安全目标2015年制定质量安全建设年活动质量与安全,患者安全-国内关注,护
5、理质量指标,基础护理质量指标：针刺、跌倒坠床、压疮、意外事件发生率专科护理质量指标：,药液外渗发生率,药液相近失误发生率,输液反应发生率,山东省护理安全要求,药液差错发生率,枣庄护理学会护理安全要求,护理安全（不良）事件：是指由于医疗流程或者医护措施导致的具有高风险或非预期的患者伤害。主要包括：包括患者在住院期间发生的跌倒/坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件，实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，并针对事件进行根因分析、持续改进、效果评价等整改管理工作。,概念及类别,各医疗机构发生护理安全（不良）事件，要按流程上报，进行根因分析，并采取
6、有效的持续改进，增强护理质量与患者安全。护理安全（不良）事件的整改包括以下内容：不良事件的经过、原因分析、处理措施、转归、整改措施等效果评价。,整改定义及内容,建立风险防控管理制度，至少包括以下内容,基本要求,口报,风险上报,健康宣教,三、护理安全管理管理工具,质量安全-PDCA,PDCA,基础6S到精益之路LP,DMAIC,概念：根本原因分析（R00t CauscA nalysis RCA）是一种可回溯性失误分析的工具，通过标识问题，分析问题的根本原因，针对根本原因制定可行的预防措施，以达到解决问题和预防问题再次发生的目的。,RCA-根因分析,RCA是一种可回溯性失误分析的工具 RCA可以了
7、解造成不良事件的过程及原因，并改 善流程以减少同类事件的发生。分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非 仅限于个人执行上的检讨。,RCA-根因分析,根本原因分析的目的,到底发生了什么事情？为什么会发展到如此地步？如何预防此类事情的再次发生？,“瑞士奶酪”模型,发现漏洞 优化流程 坚固屏障 防范风险,输血错误,发现问题就得抓住 解决问题先找原因 零星问题系统解决,第一步：明确问题第二步：创建因果关系第三步：找到有效的解决方案第四步：实施最佳方案,RCA四步流程,第一步：明确问题RCA前准备（事件调查和资料收集）问题定义：化疗药物剂量注射错误一名应用100mg多西紫杉醇的卵巢癌患者，被注射了20
8、0mg.小组成员：护理部（主要负责人）、科室护士长、值班护士、责任护士、医生、药师,RCA案例分享,原始病历患者不良事件报告单护理记录医嘱执行单排班表目前医院已有与事件有关的指引双人核对制度等,RCA案例分享,资料收集,科室主任主管医师病房护士长接班护士药剂师病人家属,RCA案例分享,访谈对象,卵巢癌术后患者，女性，56岁，多西紫杉醇第一疗程化疗,RCA案例分享,病例介绍,RCA案例分享,叙述时间表（事件还原与确认）,找出近端原因（1）录入医嘱疏忽（2）查对医嘱疏忽（3）护士对药物认识不足,RCA案例分享,第二步：创建因果关系表,问题一：医嘱为什么会录入错误？临近下班时间开立医嘱，只有一位护士
9、 上班，没有其他护士查对,RCA案例分享,为什么？为什么？为什么？,RCA案例分享,问题二：夜班护士为什么没有正确核对,RCA案例分享,问题三：为什么不经中心静脉配药室？,以下原因为主要造成此事件之根本原因：医生开医嘱，护士录入流程错误 操作指南及指引的明确性 工作负荷,RCA案例分享,确认根本原因,第四步：实施最佳方案 设计及执行改善行动*所有化疗药物均由中心配药室配置，由药师核对。*由医生自己在电脑上开医嘱*使用新药前对护士进行培训*增加护士人力*药品改变剂量包装时药房要提醒护士,RCA案例分享,第三步：找到有效的解决方案,概念：HFMEA（hcalth failurc modcandcf
10、fcctanalysis）是一种基于团队的、系统的及前瞻性的医疗风险管理方 法通过系统性、前瞻性地检查医疗服务中可能发生风险 的流程，并优化或重心设计该流程，从而降低医疗风险 发生的可能性或使医疗风险造成的损失降低最小。预防失效的发生，可而不是等到失效发生造成不良后 果才行动。,医疗失效模式与效应分析（HFMEA）,流程（高风险流程）潜在的失效模式（潜在问题）潜在失效结果失效模式的风险分析：发生频率（frcqucncy）严重程度(scvcrity)检出率(Dclcctiog)风险优先数(RPN)RPN应依排列进行改善 改善后应重新评估RPN风险优先数RPN=发生频率（F）x严重程度(s)x检查
11、率(D),HFMEA的重要项目,HFMEA的步骤步骤一：定立主题步骤二：组成团队步骤三：画出流程步骤四：执行分析步骤五：计算RPN(Risk Priority Number)步骤六:评估结果步骤七：计划和改善,HFMEA,步骤一：定立主题 主题：降低给药流程误差,HFMEA案例分享,步骤二：组成团队FME编号：开始日期：完成日期小组成员：12 34 56小组领导：是否所有受影响的部门都有代表参加；是/否是否团队成员代表不同的层级；是/否谁负责记录和保存资料,HFMEA案例分享,步骤三：画出流程如果流程过程太复杂，选择一特定子流程1 2 3,HFMEA案例分享,4 4A:护士对药卡 4B：到备药
12、间或备药 车取药 4C：到床边给药4D：执行给药,步骤四：执行分析 对流程中的每一个步骤所列出的失效模式，找出所有可能的原因。例如（4A）护士核对给药记录单 给药记录单（MAR）没有更新-MAR上列的给药时间不正确,HFMEA案例分享,步骤五：计算RPN针对每个失效模式让团队成员共同订出RPN值 计算RPN值的作用 帮助团队找出主要的区域 能够帮助评估改善的程度,HFMEA案例分享,对于每个被找出的失效模式，团队必须回答如下问题，并且给予适当的分数；-发生的可能性：这个失效模式发生的可能性有多高？-侦测的可能性：假如这个失效模式发生，被侦测的可能性有多高？-严重度：假如这个失效模式发生，伤害发
13、生的可能性有多高？,HFMEA案例分享,护士核对给药记录单（MAR）,给药流程：护士给药4A,护士到备药间或备药车取,给药流程：护士给药4B,护士到病人床边给药,给药流程：护士给药4C,步骤六:评估结果,HFMEA案例分享,步骤七：计划和改善1、RPN 值高的失效模式，可能是流程中最需要改善的部分2、RPN低高的失效模式，即使完全去除，也可能不会影响整个流程，应该把他们列在最后考虑 列出最需要改善的失效模式 MAR没有更新 MAR上列的给药时间不正确 药物不正确 药物给错途径,HFMEA案例分享,3、应用RPN来计划改善行动以降低失效模式所产生的伤害 失效模式 MAR没有更新 原因：1、医嘱遗
14、失；2、抄写医嘱时分心 行动：适当的护士对病人比（足够人力）4、应用FMEA来监测和追踪改善结果5、应用FMEA来在评估新流程 行动：电脑医嘱 对实施电脑医嘱产生的新流程进行FMEA,HFMEA案例分享,RCA的分析 FMEA,RCA与FMEA的比较,四、我院护理安全管理分享,（一）组织 管理体系,临床及医技科室,相关职能部门（九大部）,医院质量管理办公室,职能部门九大部,后勤部,保卫科,器械科,公共卫生,护理部,护理质量管理委员会,护理教学科研管理委员会,护理安全管理委员会,不良事件管理,疑难护理管理,护理管理委员会,专科护理管理,HFMEA案例分享,护理质量安全管理理念,护理质量安全的管理
15、效率：执行力,能力,意愿,流程,制度,执行力,隐藏水里的八分之七,护理安全不良事件,八分之一,我们的工作减少八分之七=杜绝八分之一,为何报不良事件？,（重点）C：每百张床位年报告10件：每百张床位年报告1件 A：每百张床位年报告0件,第三章 患者安全,（二）、医疗安全（不良）事件报告的原则,（1）级、级事件属于强制性报告范畴。（2）级、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。,报告流程,（一）发生或发现医疗（安全）不良事件，报告科室或个人通过医院内网医疗安全（不良）事件管理系统统一上报质量管理办公室。（二）质量管理办公室收到不良事件报告后，经初步核查确定事件归属职能部门后，及时通
16、知所属职能部门；职能部门接到通知后应立即根据事件级别组织人员进行调查、核实，采取措施，降低不良事件危害程度和范围，在2-3个工作日内填写医疗（安全）不良事件报告调查反馈表OA系统上报质量管理办公室。,不良事件报告时限,1、级事件在不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况下，当事人应立即报告科主任或护士长，并在处理的同时紧急电话报告主管职能部门，由主管职能部门核实后报告分管院领导，同时应立即组织人员，调查分析事件发生的原因、影响因素等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响。当事科室或个人需在24小时内通过医院内网医疗安全（不良）事件管理系统报告质量管理办公室
17、。2、级事件，要求当事人立即报告科主任或护士长，并及时采取措施，降低危害；当事科室或个人需在48小时内通过医院内网医疗安全（不良）事件管理系统报告质量管理办公室。,怎么上报？,一、谁来报？当事人或他人上报,二、上报途径是什么？网络直报、OA系 统上报,三、上报前护士长审核？填写全面后护士 长审核,（三）护理不良事件安全管理,（四）医疗安全（不良）事件监管科室,（四）医疗安全（不良）事件监管-第三方见证专门处理医患纠纷,2013年11月18日在通道三楼成立术前第三方见证、第三方工作室，有律师作为 第三方见证术前相关内容的告知，为防范医患纠纷关口前移,室有监控设施，共谈了6900多人，有效防范不良
18、事件的发生。共发生投诉4例，纠纷2例。,（五）、护理质量控制的“五个重点”,五、不良事件案例分享,案例:一位患者因为中心静脉导管引 发的导管血栓性静脉炎，病人发热，多住一个星期的院，注射万古霉素，家属要求赔偿，免去一切治疗费，赔偿药品费，住院所花费用,发生在我们身边的事,案例一患者抢救时，心电监护显示心率40次/分，血压80/30mmhg，医生立即处理，后发现是心电监护故障。,发生在我们身边的事,发生在我们身边的事,案例：输血或采血错误因为输错异型血，而导致病人死于手术台上护士采血错误导致误将两个病人的血抽错，致使血型不合。由于在输液的胳膊上采血导致所测血糖严重升高，报成危机值。,发生在我们身
19、边的事,案例：导管脱出或堵塞因为气管导管脱出，病人发生心跳骤停由于护工协助翻身时，脑室引流管脱出，病人发生脑疝病人呼吸机管道脱开，心率降至30次/分，护士不在场，医生立即投入抢救。小宝宝手未约束好，将气管导管拽出,发生在我们身边的事,1、误输青霉素致过敏反应（致隐匿性肾小球肾炎）2、气管切开术后气管套管脱出致患儿死亡3、输液反应致患儿死亡（医疗事故技术鉴定100例典型案例分析）,案例：吸痰过程中未观察生命体征及血氧饱和度，导致病人吸痰过程中发生心跳骤停。,发生在我们身边的事,警示,海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。,海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。,警示,目 标,谢谢聆听！,
