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1、第三十二章 淋巴瘤患者的护理 临床护理教研室 杨华维,教学目标,掌握：淋巴瘤的身体状况、化疗与护理熟悉：淋巴瘤的辅助检查、护理诊断、放疗与护 理、健康指导。了解：淋巴瘤的病因与发病机制、分型。学时：1学时授课方式：讲授,概述,淋巴瘤是原发于淋巴组织的恶性肿瘤。其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。可发生在身体任何部位，其中淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。,按组织病理学改变：淋巴瘤分为两大类 霍奇金病(HodgkinDisease,HD)，亦称霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma,HL)非霍奇金淋巴瘤(non-Hodg
2、kin lymphoma,NHL)1、发病率 我国低于欧美及日本 男性：1.39/10万 女性：0.84/10万 2040岁多见 男女，城市农村 2、死亡率：1.5/10万。恶性肿瘤死亡的1113位,3、典型表现：无痛性、进行性、淋巴结肿大,病因与发病机制,尚不完全清楚，可能与下列因素有关：1、病毒、细菌因素：EB病毒、HTLV-I 2、免疫因素：艾滋病、自身免疫性疾病、接 受免疫抑制剂治疗等是高危因素3、物理辐射及化学因素：高危因素,1、非霍奇金淋巴瘤（NHL）：病变部位正常淋巴组织结构全部或部分破坏，呈现大量单一异型淋巴细胞，浸润破坏邻近正常组织。,病理和分型,非霍奇金淋巴瘤的国际工作分类
3、,2、霍奇金病(HD)病变部位正常淋巴组织结构全部或部分破坏，在肿瘤组织中存在里-斯（R-S）细胞。,霍奇金病组织学分型,护理评估,（一）健康史了解：年龄、职业、居住环境、既往有无病毒感染史 放射性物质接触史 长期用药史 活动能力 饮食 睡眠,护理评估,（二）身体状况（临床表现）无痛性进行性淋巴结肿大是淋巴瘤共同的临床表现 特点：全身性：可发生在身体任何部位，最常累及 淋巴结、扁桃体、脾及骨髓。常伴全身症 状，如发热、消瘦、盗汗、恶病质 多样性：组织器官不同，受压迫或浸润的范围不同，引起的症状也不同。当淋巴瘤浸润血液和骨髓时可形成淋巴细胞白细胞。,（二）身体状况（临床表现）1、霍奇金病：青年多
4、见 首发症状：无痛性、进行性、淋巴结肿大，表浅 淋巴结肿大最常见 饮酒后引起淋巴结疼痛(HD特有)。（17%-20%）皮肤瘙痒 全身症状较多：发热、盗汗、乏力、消瘦、带状疱疹,护理评估,护理评估,（二）身体状况（临床表现）2、非霍奇金淋巴瘤：年龄偏大，男性多于女性。发展迅速。颈部及锁骨上淋巴结肿大为首发表现较HD少。远处扩散和结外侵犯倾向 较HD 多。常以高热或各器官系统症状为主要表现。,3、淋巴瘤分期,I期：病变仅限于1个淋巴结区或淋巴结以外单一器官II期：病变累及横膈同侧2个或更多淋巴结，或病变局 限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧1个以上淋巴 结区III期：横膈两侧均有淋巴结病变，或伴有1个
5、结外器 官局限受累IV期：广泛侵犯淋巴结以外的部位，伴或不伴淋巴结 肿大,每期按全身症状有无分A、B二组：A组：无症状B组：有症状(1)发热38以上，连续3天以上，无感染原因。(2)6个月内体重减轻10%以上。(3)盗汗。,辅助检查,1、病理学检查：是诊断淋巴瘤的基本方法2、免疫学表型检测：诊断HD和NHL3、细胞遗传学检测：基因重排4、血象、骨髓象：骨髓中找到R-S细胞是诊断HD骨 髓浸润的依据 5、生化检查6、胸部X线、腹部超声或CT,心理-社会状况,一、常见护理诊断及问题1、有皮肤完整性受损的危险 与放疗引起皮肤烧伤 有关2、潜在并发症 化疗药物不良反应3、营养失调 低于机体需要量 与肿
6、瘤对机体的消 耗或放、化疗有关4、预感性悲哀 与治疗效果差或淋巴瘤复发有关,计划与实施 淋巴瘤以化疗为主、化疗与放疗结合的综合治疗是基本的治疗策略 目标就是患者能够：1、保持皮肤完好 2、并发症及时发现并处理 3、体重正常 4、主动接受治疗,（一）放射治疗与护理1、霍奇金病：早期病例放射治疗2、非霍奇金淋巴瘤：多中心发病特点，扩大照射的 放疗效果不如HD 惰性淋巴瘤：推荐区域照射 侵袭性淋巴瘤：扩大照射部位作为化疗的补充,（一）放射治疗与护理1、霍奇金病：早期病例放射治疗2、非霍奇金淋巴瘤：多中心发病特点，扩大照射的 放疗效果不如HD 惰性淋巴瘤：推荐区域照射 侵袭性淋巴瘤：扩大照射部位作为化
7、疗的补充,（一）放射治疗与护理放疗副反应：疲劳、恶心、呕吐、脱发、食欲减退、皮肤受损、放射性肺炎护理：对症处理，放疗停止症状消失 保持皮肤干燥 避免冷热刺激 避免阳光直射 放射损伤皮肤可用油膏保护、全身抗感染治疗,（二）化学治疗与护理,1、霍奇金病：首选方案为ABVD（阿柔比星、博来 霉素、长春新碱、达卡巴嗪）2、非霍奇金淋巴瘤：多中心发病特点，不是沿淋 巴结依次转移，是跳跃性播散，且较多结外侵 犯，故治疗策略以化疗为主。（联合化疗）临床治疗力争达到完全缓解，再巩固2-3个疗程,（二）化学治疗与护理,化疗护理参见“急性白血病患者的护理”,（三）生物治疗与护理,1、单克隆抗体：CD20（利妥昔单
8、抗）2、干扰素：有生长调节及抗增殖效应3、抗幽门螺旋杆菌的药物：杀灭HP4、造血干细胞移植：55岁以下，重要脏器正常，难治的侵袭性淋巴瘤，异基因或自体HSCT。,健康指导,1、饮食指导 营养、易消化2、皮肤护理 注意个人卫生，避免搔抓3、休息与活动 充足睡眠、适量活动4、用药指导,护理评价,经过治疗与护理后患者能否达到：1、合理安排休息与饮食，体重维持在正常范围2、能积极配合治疗，避免并发症的发生3、能正确对待疾病，悲观情绪减轻或消除,思考题,1、淋巴瘤典型的临床表现？,第三十三章,造血干细胞移植患者的护理,教学目标,掌握：造血干细胞移植的概念、计划与实施熟悉：造血干细胞移植的分类、护理评估、
9、护理 诊断、护理评价。了解：造血干细胞移植的适应症学时：1学时授课方式：讲授,概念,造血干细胞移植（HSCT）：是指对患者进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血干细胞经血管输注给患者，使之重建正常的造血和免疫功能。,造血干细胞的特性,1、很强的增殖潜能 2、多向分化能力 3、自我更新 4、终身造血 5、细胞标记CD34+存在于骨髓、胎肝、外周血中,造血干细胞（HSCT）移植的分类,1、按细胞来源不同分：异基因移植同种异体造血干细胞移植 同基因移植 自体造血干细胞移植,2、按造血干细胞取材部位不同分：骨髓移植 外周血干细胞移植 脐血移植,造血干细胞（HSCT）移植的分类,3
10、、按供受者有无血缘关系分：有血缘和无血缘移植4、按人白细胞抗原（HLA）配型相合的程度分：HLA 相合、部分相合、单体型相合移植,造血干细胞（HSCT）移植的分类,是一群存在于细胞表面的糖蛋白分子，它是引起器官移植排斥反应的主要抗原 是移植成败的关键因素,骨髓移植,通过多点骨髓腔穿刺，抽吸含造血干细胞的骨髓血混合液，是经典的移植方法，效果可靠。但采髓需在全麻或硬膜外麻 醉下进行，通常需采集骨髓 混合液600-1000ml，具体 数值随患者体重来定。,外周造血干细胞移植,使用药物动员促使造血干细胞从骨髓释放到 外周血，然后通过血细胞分离机从循环血中收集 造血干细胞。与骨髓移植相比，具有采集方便,
11、供者不需麻醉、移植后造血细胞恢复快，而GVHD发生率和严重程度 并无明显增加等优点。,胎儿脐带血移植,含有大量具有增殖活力的造血干细胞，且免疫原性不成熟，在同胞兄妹中HLA配型不完全相合者也能植活，不过无关供者脐血干细胞移植仍需要作HLA配型。,适应症,1、急性白血病：第一次完全缓解、50岁2、慢性粒细胞白血病：慢性期最佳 异体移植3、恶性淋巴瘤：对放、化疗敏感的晚期淋巴瘤和 实体瘤4、重型再障：20岁，未输血者 异体移植5、多发性骨髓瘤、乳腺癌、神经母细胞瘤、小细 胞肺癌、MDS等,外周血造血干细胞移植（PBSCT）步骤,1、动员（造血干细胞动员到外周血）2、采集干细胞（冰冻保存）3、病人行
12、预处理 4、回输干细胞 5、骨髓功能恢复,护理评估,（一）健康史（二）身体状况（三）辅助检查：全面检查（四）心理-社会状况：对移植态度、对移植知识 的掌握程度、经济状况、社会支持,常见的护理诊断/问题,（一）知识缺乏 缺乏造血干细胞移植的知识（二）潜在并发症 出血、感染、GVHD（三）营养失调 低于机体需要量 与放化疗的不良反应及GVHD有关（四）恐惧/孤独 与出血、感染及缺乏与他人交流有关,计划与实施,目标：患者能够1、描述造血干细胞移植的程序、治疗方案、可能的 不良反应、感染的危险因素及预防措施2、无并发症或并发症被及时发现并处理3、能够维持机体活动的最佳水平，营养良好4、情绪稳定，主动配
13、合治疗与护理,计划与实施,（一）入无菌层流洁净室前的护理（二）造血干细胞的采集（三）入无菌层流洁净室后的护理,计划与实施,（一）入无菌层流洁净室前的护理1、供者选择：异基因移植首要步骤是配型2、供者的准备：根据采集方法及需要量准备,3、无菌层流洁净室(LAFR)的准备：入住前室内一切 用物、空间需经严格的清洁、消毒、灭菌处理。室内采样做空气细菌学监测，合格后入住。为什么移植病人要住无菌层流洁净室？在移植期间，经过超大剂量放、化疗及大剂量的免疫抑制剂，导致免疫功能极度低下，粒细胞极度缺乏，将患者置于LAFR可以预防各类严重的感染。,计划与实施,4、患者准备 心理护理：身体准备：入室前3天，食用抗
14、生素，清除全身 感染灶（外阴、口腔、耳、鼻、咽喉、皮肤、肛周），剪指（趾）甲，剃毛发，药浴。预处理 行一个疗程根治剂量的放、化疗过程，移植的前提。,为什么要作预处理？,目的：1、清除基础疾病 尽可能彻底地杀灭白血病细胞 或其他肿瘤细胞,以防复发。2、抑制受体免疫功能 以免排斥移植物，有利于 植活。,受者预处理后骨髓空虚状态,PBHSC输注后，归巢入骨髓,预处理护理,1）化疗药物的观察与护理2）放疗反应的观察与护理3）预防尿酸性肾病4）病情观察及护理,（二）造血干细胞的采集,1、骨髓采集：异体采集需住院7天2、外周血造血干细胞采集：同上3、脐血采集 分娩时采集,1、无菌环境 2、全麻或持续硬膜外
15、麻醉 3、多点穿刺,骨髓干细胞的采集：,外周血干细胞的采集,通过血细胞分离机采集,在分娩时结扎脐带移去胎儿后娩出胎盘前采集，在无菌条件下直接从脐静脉采集，量约60100ml,脐血采集,干细胞保存,4 保存72小时 液氮（-196）长期保存 我院（-80）冰箱保存一年,（三）入无菌层流洁净室后的护理,1、无菌环境的保护2、患者的无菌护理3、造血干细胞输注的护理4、并发症的护理,（三）入无菌层流洁净室后的护理,1、无菌环境的保护1）控制入室人员2）地板、墙壁、门窗、室内物品每日清洁、消毒，每日 3次3）拖鞋、痰盂、便器每日清洁、消毒4）床单、被褥、衣裤、毛巾每日清洁后高压消毒5）接触患者穿隔离衣、
16、裤、带口罩、帽子、无菌手套6）定期对物品表面及空气进行细菌学监测,无菌层流洁净室,层流罩,病人住层流洁净室,2、患者的无菌护理,1）观察中心静脉导管情况2）庆大霉素、卡那霉素眼药水滴眼3）口腔护理4）肛周护理5）饮食高温消毒，可食用浸泡后削皮水果6）保持大便通畅,3、造血干细胞输注的护理,（1）骨髓血的输注：倒挂30分钟 同步输入鱼精蛋白 6小时内输完，最后 10ML弃去 不用生理盐水冲管,（2）外周血造血干细胞输注,自体外周血干细胞输注前将冻存的干细胞放入恒温水箱（温度控制在37.8-41）迅速解冻。通过静脉快速输注，同时碱化尿液，利于保养液迅速排出。异基因造血干细胞回输为当天采集后立即输注
17、,（3）脐带血干细胞输注：脐带血量较少，100ML左右，输注时注意勿漏液，随时观察调整滴速,4、并发症的预防和护理,（1）感染：最常见并发症，也是移植成败的关键 预防措施：严格执行及保持无菌操作 加强易感部位的护理 免疫球蛋白定期输注 严密观察病情变化,4、并发症的预防和护理,（2）出血：每日监测血小板 观察出血倾向 药物治疗或输血小板（3）排异反应：每日监测血象 一般情况下，移植后第2周血象上升，46 周血象恢复，骨髓象逐渐恢复,4、并发症的预防和护理（4）移植物抗宿主病（GVHD)：最严重并发症 GVHD是植入的供者HSCT含有免疫活性，与患者的白细胞或组织细胞发生免疫反应，导致组织损伤。
18、急性：3月 表现为广泛性斑丘疹、皮疹、腹泻、肝功异常慢性：3月 表现为局限性或全身性硬皮病、眼干、口干、关节挛缩、吸收不良,GVHD皮疹,（4）移植物抗宿主病（GVHD),预防措施：1）用药护理：环孢素、甲氨蝶呤、激素等（查肝功，观察大便，观察感染征象）2）血液制品输注：照射3）密切观察病情：皮肤、大便、巩膜、肝肾功,4、并发症的预防和护理,（5）肝静脉闭塞病（VOD）：表现为肝大、黄疸、腹水、体重增加 每天测量体重、腹围，观察有无腹胀、肝 区不适、黄疸等,健康指导,1、指导休息与活动2、指导饮食3、指导预防感染的措施4、禁烟5、定期复查,护理评价,通过治疗及护理，患者是否达到：1、描述造血干细胞移植的程序、治疗方案、可能的 不良反应、感染的危险因素及预防措施2、无并发症或并发症被及时发现并处理3、能够维持机体活动的最佳水平，营养良好4、情绪稳定，主动配合治疗与护理,思考题,1、预处理的目的？2、为什么移植病人要住层流洁净室？3、造血干细胞移植的并发症有哪些？,下次课预习要点,第五篇 消化系统疾病患者的护理 第三十四章 概论,
