新版病案首页修订的意义与填写要求.ppt

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1、病案新首页修订的意义与填写要求,裘以冰2012年9月,提纲,病案首页修订概况规范填写病案首页要求新首页医疗信息内涵分析(首页信息与病历质量的关系)病案首页的评价标准,一、病案首页修订概况,(一)病案首页修订目的1、为临床医疗：2、为医疗改革及医院管理：3、法律书证：4、为患者提供疾病证明：,概况,利用DRGS方法开展评价:首页信息电子病历医院信息系统 医疗质量 医院运行效率 单病种诊疗水平 医院工作状态,概况(二)病案首页设计原则,客观(准确)性/可行性/科学性 国标或部标 卫生信息指标代码(卫生行业技术和使用特点)尽量通过HIS或电子病历子系统采集数据,概况(三)病案首页填写说明和要求,1、

2、病案首页修订说明 卫医发2011 84号2、病案首页填写说明:卫医发2001286号 2011 84号 粤卫办函201226号,概况(四)病案首页修订内容,1、调整项目：10项2、增加项目：9项3、删除项目：4项(DRGS和质控),概况 调整项目,(1)“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。(2)“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。(3)“病室”修订为“病房”。*(4)调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填 写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订 为“疾病编码”。(5)“药物过敏”增加了“有

3、、无”选项。(6)将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。(7)将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。(8)将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，*删除了“研究生实习医师”签名项。(9)对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。(厅还增加是否择期手术项目)(10)对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。,概况 增加项目,“健康卡号”(就医卡号-医保号)、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对

4、患者随访及统计来源等信息。(2)“入院途径”。(3)门（急）诊诊断“疾病编码”。(4)损伤、中毒的“疾病编码”。(5)增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。(6)“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。(7)“离院方式”有关项目。(8)“是否有出院31天内再住院计划”。(9)“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。,概况 删除项目,(1)“门（急）诊医师”、“入院时情况”、“入院 诊断”、“入院后确诊日期”。(2)“出院情况”和“医院感染名称”。(3)“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”

5、。(4)“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随 诊及随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输 血品种”、“院际或远程会诊”、“护理等级”等项。,概况,“调整项目”是新旧数据交替转换的难点:(统计病案软件模版的同步改版-转接,兼容,分段检索)例1 血型：原1.A；2.B；3.O；4.AB；5.其他；新1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。,概况,例2“Rh”因子:原1.阴；2.阳；3.未查；新1.阴；2.阳；3.不详；4.未查。例3 切口与愈合;,例4 付费方式,原:1.社会基本医疗保险 2.商业保险 3.自费医疗 4.公费医疗 5.大病统筹 6.其他,新:1.城镇职工

6、基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他,二、填写病案首页要求,（一）不能缺项 自然空项除外。(二)清楚准确(三)评价标准,(2011)4.27.2.4医疗质量管理与持续改进(病案管理-病历书写之首页),【】1病案首页上，各级医师签字符合填写要求，体现三级医师负责制。2病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。,【】符合“”，并1病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3病历中各

7、种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4有临床科室自查及主管部门督查，有整改措施。【A】符合“B”，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价,督管与持续改进有成效。,三、新首页医疗信息内涵分析,1、诊断和手术操作名称 2、产科分娩与婴儿情况(省厅)3、肿瘤的放、化治疗(省厅)4、统计指标和编码 5、签名,（一）疾病诊断 准确性、完整性和规范性。1、门诊诊断(住院证)2、出院诊断3、病理诊断,疾病诊断和手术名称的填写,主要诊断和其他诊断入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断

8、”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。,出院诊断,主要(死亡)诊断,急性心梗 I21.-不稳定型心绞痛 I20.001脑梗塞 I63.-脑出血 I60 I62消化道出血 K92.2肺炎 J12-J18(不含J17*),主要(死亡)诊断,后循环缺血:颈动脉狭窄?颈椎病?神经元性膀胱多发性硬化病慢性粒细胞白血病,主要(死亡)诊断,恶性肿瘤肝癌 C22.-肺癌 C34.-肾癌 C64.-胃癌 C16.-结肠癌 C18.-直肠癌 C20.-创伤性颅内损伤 S06.-,其他诊断,手术并发症(T81.-;O70.-;O71.-):肺栓塞 I26.9深静脉血栓 I80

9、.205-I80.207败血症 A40-A41术口出血或血肿 T81.0(O90.2)术口裂开 T81.3(O90.0)猝死 T81.-(O70.-;O71.-)呼吸衰竭 J96代谢紊乱 E89麻醉并发症 T88.-(O74.-)新生儿产伤 P10-P15,3、病理诊断,指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。(省厅)选择与主要诊断相关的病理诊断填写。病理报告未作诊断性结论,应扼要描述。(外院与本院;多次?),例、徐某男,61Y 直肠癌,6个月前术后病理诊断:(直肠)中分化腺癌术后多次住院化疗再次住院行造口回纳术病理诊断:(盆腔结节)肉芽肿形成,(

10、二)手术及操作名称,范围：外科手术，特殊的操作及 检查（活检、穿刺和造影等）。要求：详细、准确、完整和规范组成成分：部位+术式(手法、器械)+入路+疾病性质(根治术),手术级别(2011,手术分级管理制度),1、一级手术（代码1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2、二级手术（代码2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3、三级手术（代码3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4、四级手术（代码4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,麻醉分级(2011.10 医院质量监测系统ASA P1-6),ASA P1 正常ASA P2 轻微症状ASA P3 明

11、显ASA P4 明显且危及生命*ASA P5 不手术将不能存活*ASA P6 脑死亡,切口愈合等级,1、“0类”切口：指体表无切口或经人体自然腔道进行的 手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。2、愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未 拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。,择期手术,容许术前充分准备，达到一定的标准条件，再选择最有利的时机施行手。在一段不太长的时间内，手术迟早，不致影响治疗效果。?填写方法:(1.是 2.否),四、与统计指标有关的信息,(一)入院途径：患者来源:本院急诊、门诊，其他医疗机构转诊，其他途径*9*。(二)入院病情：(三)离院

12、方式：(四)再住院计划：31天(五)颅脑损伤患者昏迷时间：(六)其他:抢救与费用,1、有：对应本出院诊断在入院时就已明确。2、临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或 入院时该诊断为可疑诊断。3、情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。(窗口期或潜伏期)4、无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本出院诊断的诊断条目(例如院内感染或早期并发症)。,(二)入院病情,例1 男,40岁(整形科D33813)背部,左膝肿物3月;切除术;病理:神经纤维瘤,医保号：住 院 病 案 首 页 第 次 住院医疗付款方式：1、社保2、商保3、自费4、公医5、其他 病案号：姓名 性别 1.男2.女出生

13、年 月 日年龄 婚姻 1未2已3离4丧职业 出生地 省(市)县 民族 国籍 身份证 工作单位及地址 电话 邮政编码 户口地址 邮政编码 联系人姓名 关系 地址 电话 入院日期 年 月 日 时 入 科别 病室 转科：年 月 日转 科，年 月 日转 科，年 月 日转 科 出院日期 年 月 日 时 出院科别 病室 实际住院 天门(急)诊诊断背部肿物 门（急）诊医生 入院时情况1.危2.急 3一般入院诊断肿物查因 入院后确诊日期 年 月 日出院诊断 出 院 情 况 ICD10 1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡5.其他主要诊断多发性神经纤维瘤(背部,左膝)1 入院病情:2未确定,例2 男 80 岁

14、 烧伤转心内住院14天,门诊诊断:下肢溃疡主诉:右踝皮肤溃烂2月余病史:2月前因心绞痛在外院行支架术后下肢皮肤溃烂入院诊断:皮肤溃疡病程:住院第13天,突发气促胸闷，呼吸科会诊考虑CODP，不排除心梗 转科后次日死亡。出院诊断:冠心病(陈旧心梗,支架术后)慢性肾衰(CKD3期)皮肤溃疡 梅毒？伤口金葡感染门诊与出院1 入院与出院1术前与术后0临床与病理0放射与病理1 入院病情:1有,2临床未定,3不明,4无,例3 28 岁 产科住院9天,门诊诊断:孕37周+5，胎心减速主诉:孕37周+5，胎心减速1小时病史（产前）:孕30周+5，B超报告妊娠合并子宫肌瘤，入院前1小时胎心减速。出院诊断:正常分

15、娩(孕1产0，宫内妊娠ROA,？)妊娠合并子宫肌瘤 肩难产 会阴2度裂伤 产后中度贫血 脐带绕颈 单一活产（足月成熟一男婴）新生儿高胆红素血症 入院病情:1有,2临床未定,3不明,4无,例4 26 岁 产科住院6天,门诊诊断:妊娠合并心律失常主诉:孕38周+，计划分娩入院病史（产前）:孕30周+5，B超报告胎儿发育小于停经时间1周;入院前24小时动态心电图：2度传导阻滞;心脏B超:轻度二尖瓣返流。（无自觉不适，要求剖宫产）出院诊断:单胎分娩(孕1产0，宫内妊娠38周，LOA,剖宫产)妊娠合并心律失常 肾病综合征 脐带绕颈 单一活产（足月成熟一男婴）新生儿高胆红素血症,统计指标(三)离院方式:指

16、患者本次住院出院的方式,1.医嘱离院：指患者本次治疗结束后(按诊疗计划完成)，按照医嘱要求出院(经医生同意)，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称(患者主动提出转院为4)。,3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。(患者主动提出转院为4),统计指标离院方式:,4.非医嘱

17、离院：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院(应有相应记录并签知情书)。,统计指标离院方式:,5.死亡：6.其他：*9 指上述5种之外的离院,统计指标离院方式:,例 男 49 岁 前列腺癌住泌尿外16天(第4次),主诉:前列腺癌3月余病史:3月前因在本院行前列腺针刺活检术后病程:本次住院第5天根治术，第10日出院。医嘱:因医保年度结算,结帐出院出院诊断:前列腺恶性肿瘤离院方式?,指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：烧伤进行二次植皮手术。

18、,(四)再次住院计划,再次住院计划,医院质量监测指标(2011.10.13):急性心梗 I21.-不稳定型心绞痛 I20.001脑梗塞 I63.-脑出血 I60 I62消化道出血 K92.2肺炎 J12-J18(不含J17*),冠状动脉介入术 36.06 36.07冠状动脉旁路移植术 36.1心瓣膜置换术 35.21 35.28脑血肿清除术 36.06 36.07子宫切除术 68.4 68.7剖宫产 74.0 74.2,74.4,74.99,(五)颅脑损伤患者昏迷时间,指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。,1、抢救:如不及时医治即有生命

19、危险或产生严重不良后果者，伤病员 情况突然恶化，需经医务人员有计划采取积极措施施救者。2、费用(计财司):总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。(HIS:总费用+自付金额)(10种),(六)其他:,(六)其他:,3、病例分型(省厅)一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定的一般住院病人。B.急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。C.疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症 发生，预后较差的疑难病例。D.危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能 衰竭，需做紧急处理的疑难

20、危重病例。4、临床路径(省厅*):1.是 2.否,1、分型概念 病例分型概念起源于美国DRGs（疾病诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（CSI），弥补了DRGS未考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。,附:病例分型质量管理及分型标准,2、分类方法 为了简化病例分型的复杂程度，可初步进行A、B型和C、D型分类。“首页分类法”:从首页中提取10项指标作为初步分型标准：年龄：新生儿、70岁均为CD型病例；入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为CD型病例；,附:病例

21、分型质量管理及分型标准,(3)入院时情况：(入院病情？）出院诊断：门诊出院诊断不符、多系统病变均为CD型病例；入院后确诊日期：(离院方式？）病理诊断：有恶性肿瘤改变为C、D型病例；抢救：凡经抢救者为C、D型病例；手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型；会诊情况：院际会诊、远程会诊者为CD型病例；(转科情况？）护理等级：I、特级、重症监护、特护者为CD型病例。(昏迷时间）“首页分类法”，以一项定型的方式作出初步鉴定。凡具备 以上指标中任何1项条件者，均可分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。,附:病例分型质量管理及分型标准,3、实施办法 不同等级的医院在基本分

22、型标准的基础上，根据各自诊疗技术水平制定不同级别的急诊和手术等级标准，以利于A、B、C型病例的诊治。D型病例的评价标准则必须有反映病情危重的相关指标。,附:病例分型质量管理及分型标准,(2)病例分型由主管医师以及上级医师在患者出院时完成，病历归档后由科室质控员和病案管理人员根据首页资料对分型病例进行复核。(3)根据本医院情况制定出各型病例的质量费用控制标准，作为医疗质量检查的一项内容。,附:病例分型质量管理及分型标准,5.其他,死亡患者尸检 1.是 2.否(非死亡者）手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 1.是 2.否随诊 1.是 2.否 随诊期限 周 月 年 示教病例 1.是 2.否 血型 1

23、.A 2.B 3.AB 4.O 5.其它 Rh 1.阴 2.阳 输血反应 1.有 2.无输血品种 1.红细胞 单位 2.血小板 袋 3.血浆 mI 4.全血 mI 5.其它 mI 院际会诊 次 远程会诊 次 护理等级 1.特级 小时 2.级 日 3.级 日 4.级 日5.重症监护 小时 6.特殊护理 日,例4 女,51岁;心内科(D31433)主诉:头痛,头晕6年;加重3月(高血压病史6年)门诊诊断:高血压病住院11天，血压:200-130/130-82mmHg辅助检查:B超:轻度二尖瓣返流;胸片:主动脉硬化;CT:双肾多发小囊肿;MR:垂体微腺瘤.结论(出院诊断):主要诊断:垂体微腺瘤?入院

24、病情:1有,2临床未定,3不明,4无其他诊断:高血压病(极高危组)1 双肾囊肿 3病例分型:(A),例5(之2)男 80 岁 烧伤转心内住院14天门诊诊断:下肢溃疡主诉:右踝皮肤溃烂2月余病史:2月前因心绞痛在外院行支架术后下肢皮肤溃烂入院诊断:皮肤溃疡病程:住院第13天，突发气促胸闷，呼吸科会诊考虑CODP，不排除心梗 转科后次日死亡。出院诊断:冠心病(陈旧心梗,支架术后)慢性肾衰(CKD3期)皮肤溃疡 梅毒？伤口金葡感染病例分型?(高龄，会诊，转科，死亡前抢救-),五、专科表格(省厅),(一)产妇婴儿情况表（二）肿瘤放化疗表,附：产科分娩婴儿记录表：（选填）,肿瘤专科病人治疗记录表：（选填

25、）,六、各级医师签名,科主任 主（副主）任医师 主治医师 住院医师责任护士 进修医师 研究生实习医师 实习医师 编码员病案质量 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 日期 年 月 日(可靠的电子签名-密钥?认证),七、首页评价标准?,首页占总分值100分中的10分，累计扣分10分即为乙级病历。（一）乙级病历 1、3项未填写（自然缺项除外）2、传染病漏报 3、主要诊断未填写注:2项同时存在即为丙级病历。,首页评价标准,（二）卫生部要求 中国医院协会 三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明 人民卫生出版社2011.7第1版 首页占总分值100分中的5分,(2011)4.27.5.1-2*

26、医疗质量管理与持续改进(病案管理信息*),【】1有出院病案信息的查询系统。2病案首页内容完整、准确。3病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2 年以上完整信息。,【】符合“”，并1查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。2能提供3 年内的完整病历首页信息。【】符合“”，并 能提供5 年内完整病案首页信息。,评审方法,循迹追踪法:首页和收费结算业务流程与数据管理首页上报符合率;编码准确率;主要诊断,诊断和手术漏报率;病例结算明细帐是否能与收页项目相对应 数据应用能否体现在绩效考核,医疗服务质量管理?,Tel:(020)83827812-21381,