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1、医院评审与质量持续改进,第一周期（1989年至1998年）初步构架起我国三级医疗服务体系，在医疗机构监管方面积累了一定的经验；同时，问题彰显，重硬件轻内涵，质量与安全出现滑坡，长效监管机制尚未确立。,前言,第二周期（2011年起）新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化和常态化，通过积极引导，通过分级评定管理，实现医院明确自身定位，优化资源配置，提高运行效率；是政府履行监管职能的重要抓手；是医院管理的长效机制；确保质量、安全、服务、管理和绩效得以实现的重要手段。,提 纲,医院评审简介,1,2,质量管理工具运用,3,人员访谈,4,追踪方法介绍,1,3,医院评审
2、简介,1.评审原则和方针 评审原则：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正 评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵,医院评审简介,2.完善评审定义：医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程,医院评审简介,3.统一评审标准：卫生部统一制定各级各类评审标准 省级以上卫生行政部门：标准只升不降，内容只增不减,起点,医院评审简介,评审不合格对医院等级的影响。整改后再次评审，结论为乙等或不合格。再次评审不合格的，适当调低或撤销医院级别。,省厅现场评审方法,分四组：医院管
3、理组 质量药事组 医疗技术组 护理院感组,质量药事组,涉及条款：第一章，24小时急症、疑难、危重 临床路径与单病种管理 HQMS信息上报 基药管理与药物临床试验,第二章 院前急救与绿色通道 急诊科建设 患者知情选择权 第三章 毒、麻、精、高危药品管理 医嘱下达与执行安全管理,第四章 医疗质量组织与质量管理制度、标准 医疗法律、法规、规章管理 医疗安全与风险管理 医疗技术与伦理管理 医疗准入与授权 临床路径与单病种管理 药事管理 住院流程与住院患者管理 麻醉、疼痛 急救与重点病种的服务流程 急诊、重症及重点环节（血透、新生儿等）医技科室质量 病案室建设与病案管理,提 纲,医院评审简介,1,2,质
4、量管理工具运用,3,人员访谈,4,追踪方法介绍,1,3,常用质量管理工具,PDCA循环RCA（根因分析）,PDCA,持续质量改进管理工具使用,P（Plan）-计划，分析现状，确定方案和目标，活动计划；D（Do）-执行，实地去做，实现计划中的内容；C（Check）-检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；A（Action）-行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。,恰当、有效管理建议源于充分的论证和周密的计划,“PDCA”循环应用范围,医院全面质量管理覆盖全医疗流程质量管理 临床科室、医技科室医疗专项工作质量管理科室质量管理,院级层面PDCA,常用
5、分析形式1.检查表2.直方图3.散布图 4.饼图5、文字总结,丙级病历原因分析,丙级病历原因分析,丙级原因年度比较,存在的问题,抗菌药物使用强度降幅不稳，高于40 DDDsI类切口抗菌药物预防使用超标急诊抗菌药物处方比例超标个别科室使用率、使用强度有上升的趋势,下一年度工作计划,继续将“降强度”做为。加强医师合理用药知识培训开展重点专科、重点手术（I类切口手术）的用药监控实现门急诊处方抗菌药物信息化监控,找到问题是实施PDCA管理的基础判定存在问题优先次序 对质量安全影响大小（大小）现有条件能否解决（易难）干预后所导致负面影响（小大）干预措施消耗成本（小大）指标敏感性（高低）整合问题优先领域,
6、科室层面PDCA,临床科室质量管理,覆盖本科室医疗全过程的管理制度、工作流程年度质量管理目标与方案科室质量管理检查标准院级质量管理考核反馈表、整改通知科室质量管理自查记录科室对质量问题整改措施及质量追踪定期对各项质量数据的分析、总结,输血科质量管理,范围：科内 全院用血合理性方法：PDCA P：工作流程、管理制度、年度用血计划、培训宣传计划、评价方案 D：执行及落实 C：执行及落实的检查记录 A：分析、改进措施，有成效,RCA（根因分析）,理论基础,定义：用逐步深入追究方法，找出问题根本原因并加以解决特点：关注系统和流程 从分析具体问题的具体原因到整个流程的普遍原因 在系统和流程方面制定改进措
7、施应用范围：院、科二级质量管理,改进措施,路径文本方面医生培训患者知情同意医院流程再造,2013上半年跌倒事件分析,案例介绍,2013上半年跌倒总体情况：24例，发生率为0.066,科室分布,科室分布：内科占59%，外科占29%，北院占8%，干保占4%,跌倒影响因素,年龄分布,护理等级分布,患者病情：一级护理患者占58%，二级护理患者占25%年龄因素：60岁以上患者占70%,跌倒影响因素,跌倒时间段分布,跌倒地点分布,跌倒时间：主要集中在四个时间段，00:00-07:30，占53%；12:00-18:00占 21%；07:30-12:00，占13%；18:00-21:00，占13%,跌到地点：
8、集中发生在床边（56%）与洗手间（17%）,跌倒原因（根因分析）,科室分布：内科占59%，外科占29%，北院占8%，干保占4%患者病情：一级护理患者占58%，二级护理患者占25%年龄因素：60岁以上患者占70%跌倒时间：主要集中在四个时间段，00:00-07:30，占53%；12:00-18:00占 21%；07:30-12:00，占13%；18:00-21:00，占13%跌到地点：集中发生在床边（56%）与洗手间（17%）伤害程度：46%一级外伤，38%无外伤，8%二级外伤，8%三级外伤,跌倒事件分析,整改措施,通过跌倒风险评估筛选出高风险患者，高发时间段重点巡视，重点关注高危老年患者 加强
9、患者心理护理及健康教育，提醒老年人日常起居时要做到“个半分钟”：醒后半分钟坐起、坐起半分钟再站立、站立半分钟再行走 护士长强化护理人员安全学习：把患者安全放在工作首位，对陪护人员行责任意识和安全风险意识教育，把防跌倒教育作为陪护教育的重点 给予预见性防护措施，完善病房设施,提 纲,医院评审简介,1,2,质量管理工具运用,3,人员访谈,4,追踪方法介绍,1,3,追踪方法简介,追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强
10、调患者安全及医疗质量的持续改进。,追踪评价方法的类型：,个体追踪（患者追踪）系统追踪（如药物管理、医疗准入）,医生开具处方或医嘱,药师审核处方,药师调配药品,药师核发药品,药品交接,处方点评用药咨询,医嘱执行,药品贮存,药库管理,职能部门监管,从HQMS上报信息、从重点病种的病案发现问题，有针对性地设计路径35个现场科室对存在问题继续改进能力医院日常监管医院质量管理组织与体系,追踪案例介绍,提 纲,医院评审简介,1,2,质量管理工具运用,3,人员访谈,4,追踪方法介绍,1,3,只回答被问到的问题，并说你知道的，尤其当你不是100%确定时，不要提供额外的信息。因为评审员会因此而利用线索询问更多的
11、问题。在回答问题前应谨慎思考，如不清楚评审员提出的问题可请可请评审员再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”或“这件事不归我管”，应该说“我去查一下再回复您”。必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站等方式 来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。,回答提问的技巧,回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。科主任在非必要时不要抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，评审员想看到的是员工怎样做，制度有无层层落实。,科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置全科室人员均要掌握备查文件中的内容评审时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场，一般由科室内审员负责检查台帐时会有很多需要解释的内容，当评审员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。,台帐检查,
