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1、新生儿导管相关性感染,Welcome to the hospital!Bugs are waiting for you!,Why Worry about Neonatal Hospital-acquired infections（HAIs）?,USA：2,000,000 HAIs/y50-60%由耐药菌引起出生2周后，45%新生儿死亡由晚发性败血症所致HAIs延长住院时间，增加医疗费用，并可影响新生儿神经发育,新生儿败血症分类:早发败血症（3d发病）：多与住院治疗有关,Early-Onset2%,Late-Onset20%,Birth 3d,30d,60d,90d,Very Late-Onse
2、t 1%,Timing of infection in neonates,国内报道胎龄37周的新生儿,感染率为9.03%，高于胎龄大于37周的新生儿医院感染（4.79%），胎龄越小、体重越低，感染率越高NICU早产儿医院感染发生率可高达25.9%，病死率可高达 30%,NNIS Data 1995-2003,NNIS Data 1995-2003,*CRBSI：导管相关性血源性感染*VAP：呼吸机相关性肺炎,HAIs 与体重关系,2006-2008 MSCHONY NICUAnnual Mean HAIs Rates,革兰阳性菌感染占5060%革兰阴性菌 增加20%更多耐药菌真菌感染率增加10
3、%,病原学,NICU感染的易感因素,NICU导管相关性感染,血管内导管：导管直接经皮肤插入，在皮肤穿刺部位和中心静脉之间建立了一个有利于细菌播散的短而直接的通路,经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter,PICC）外周静脉留置针(peripheral intravenous catheters,PIV),气管插管、吸痰等机体侵入性操作：在插管过程可把鼻腔、喉部的细菌带到器官继而发生肺部感染或血源性感染鼻胃管因素：插胃管可存在胃咽下呼吸道逆行感染途径，胃内细菌可沿胃管壁逆行上移至咽，再进入下呼吸道,PICC,1986年在美国生产并运用，
4、国内早在1996年就已将PICC应用于危重新生儿PICC在使用过程中由于使用和管理的不当可能出现各种相关的并发症，而导管相关性感染是置管后最常见、最严重的并发症,PICC与PIV比较（NHS Economic Evaluation Database，2005）,PICC相关性感染的定义,依据2001年美国感染病学会和美国危重医学学会、美国医院流行病学学会共同制定的血管内导管相关感染处理指南,穿刺点局部感染：导管出口部位出现硬结或红斑，发热、疼痛或触痛，有脓性分泌物 导管相关性血源性感染（catheterrelated bloodstream infections，CRBSI）：PICC留置的患
5、者有菌血症或败血症，从导管头端和外周血培养中分离出相同的微生物,Infection/1000 line days,Aly H,et al.Pediatrics,2005,15:1513-1518,PICC感染的相关因素,PICC相关感染,患儿因素：免疫状态胎龄、体重疾病置管时间、部位,外在因素：医院规模 科室设备 中心静脉导管的类型,中心静脉导管相关局部感染的发生率为4.74%/1000d，动脉导管相关的局部感染率为0.97%/1000d经股静脉、颈静脉置入中心静脉导管的导管相关局部感染发生率高于经锁骨下静脉置入中心静脉导管者,Lorente I,et al.Intesive Care Med
6、,2004,30(8):1681-1684.,楼晓芳，等.中华护理杂志,2006,41(4):375-377,脐静脉置管CRBSI发生率为7.2/1000d,PICC者CRBSI发生率为13.1/1000d出生体重1000g，10011500g，15012500g，2500g CRBSI发生率分别为13.6/1000d、10.83/1000d、7.69/1000d和8.46/1000d,Chien,et al.Pediatr Infect Dis J,2002,21(6):505-511.,我院新生儿科最近的一项回顾性队列研究表明，PICC者败血症发生率为15.4%，其发生率与采用PIV治疗的
7、患儿（败血症发病率11.3%）没有明显差异,夏斌，等.中国当代儿科杂志，2009，11（2）：100-103.,极低出生体重儿PICC感染发生率为12.5%；危重新生儿中应用PICC导管相关感染发生率为3%,罗先琼，等.中国实用儿科杂志，2003，18（3）：146-148.崔其亮，等.中华围产医学杂志，2003，6（4）：243-244.,置管时间与感染发生率正相关，患儿体重与感染发生率成负相关。导管产品规格型号对PICC相关性感染的影响目前尚没有明确的报道。曾经有报道在PICC应用中，有阀导管比无阀导管所引起的并发症的发生率更低，但感染率两者之间并无明显差异。,PICC相关性感染的病原分析
8、,80年代：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌90年代：凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌近10年：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌近年来，真菌引起的PICC相关性感染发病呈上升趋势，其后果往往更为严重,PICC相关性感染的病原分析,Jacob Gilad and Abraham Borer.Expert Rev Anti Infect Ther,2006,4(5):861-873.,PICC相关性感染的病原分析,PICC血流感染前几位病原：,凝固酶阴性的葡萄球菌（coagulase negative staphylococcus,CONS）金黄色葡萄球菌大肠埃系菌肺炎克雷伯菌念珠菌属肠球菌属和肠杆菌属,P
9、ercent of Patients Infected with CONS,Collaborating Centers,Centers:123456All,Kilbride,HW，et al.Pediatric，2003，111:e519-e533,PICC相关性感染的发病机制,导管材料不平,利于微生物定植及感染易致血栓形成，增加微生物定植,病原菌内在毒力,微生物的粘附性：CONS易黏附CONS抵御宿主防御机制强,导管连接处污染并于管内定植，导致感染,PICC相关性感染的诊断,目前国际上公认的PICC相关性感染的确诊依据,穿刺点局部感染：导管出口部位出现硬结或红斑，发热、疼痛或触痛，有脓性分泌
10、物。此类感染多见于夏季 PICC相关性血源性感染：导管前端细菌培养结果与末梢血一致；定量血培养结果表明导管样本培养的菌落数明显多于周围血培养；临床与培养确诊的败血症，对抗生素治疗不敏感，但拔管后即缓解,PICC相关性感染的治疗,穿刺点局部感染,局部护理，清楚分泌物抗生素药膏局部处理,PICC相关性血源性感染,血培养明确病原菌对症、支持治疗合理抗生素治疗：避免菌群定植、控制局部或系统感染蔓延适当应用免疫球蛋白、白蛋白和输血治疗,PICC相关性感染的预防措施,环境要求团队培训评估与监测手部卫生,手部卫生,接触病人前无菌操作前接触体液后接触病人后接触病人周边物体后,Adapted from:Hosp
11、 Epidemiol Infect Control,2nd Edition,1999,依从性差回顾34篇有关洗手文章，发现坚持洗手率从5%到81%不等平均坚持率只有40%,无菌技术插管部位敷料管理：透气性好，黏合度牢，亲和力佳导管部位护理：2%洗必泰、碘酊、碘伏、70%酒精消毒，消毒剂至少停留2min,2%洗必泰应常规应用于穿刺部位护理,Conner JM,et al.Cochrane Database Syst.Rev,2003,置管时间：目前尚无统一标准，原则上不要为了减少感染机率而经常更换一般建议4周后重置2003年Pediatrics杂志建议置管时间最好不要超过21天血流动力学不稳定和
12、怀疑CRBSI时应立即更换导管,不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CRBSI不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏不要常规使用抗感染药物封管来预防CRBSI不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CRBSI,循证医学不推荐的预防措施,Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related infections(http:/www.pediatrics.org/cgi/content/fu
13、ll/110/5/e51),PICC相关性感染防治新进展,预防性抗生素使用,Spafford PS,et al.J Pediatr,1994,125(2):259-263,万古霉素：25g/100ml solution,Harms K,et al.J Pediatr,1995,127(4):615-619,阿莫西林：100mg/kg/d,特殊导管的使用,载药导管（antibiotic-impregnated catheter）,肝素涂层导管（heparin-coated catheter）,抗生素封管,Garland,et al.Pediatrics,2005,116:198-205,气管插管
14、相关性感染,呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）定义：美国疾病控制中心在发生肺炎前48h内经气管插管或气管切开行持续机械通气直至撤机拔管后48h以内所发生的肺炎,VAP在NICU,发生率为1065，早产儿发病率为28.3%病死率为1355，为无VAP患儿的34倍 国外常见菌：国内常见菌：铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 大肠杆菌大肠埃希菌 表皮葡萄球菌,VAP的危险因素,VAP,外源因素气管插管长期机械通气器械污染、手污染侵入性操作,内在因素早产营养不良免疫抑制疾病,VAP的发病机制,内源性感染Step1:口腔和
15、呼吸道病原体或消化道内病原体逆行至口腔定植Step2：定植细菌进入下呼吸道引起肺炎外源性感染：病原菌经呼吸机环路直接进入下呼吸道,导管表面形成生物膜（Biofilm），使微生物在被保护情况下繁殖,VAP的防治措施,积极治疗原发病，及时撤机，尽量缩短机械通气时间 加强消毒管理和呼吸道管理根据药敏试验结果选用抗生素,VAP的防治进展,持续声门下吸引（continuous subglottic suctioning,CAS）,Valles J,et al.Ann Intern Med,1995,122:179-186,口腔清洁,VAP Guard oral care kit for infants,
16、呼吸机回路管道更换,systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults:Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-;originally published online 26 Mar 2007;BMJ,不吸收吸收抗生素（如多粘菌素），清洗口咽部短期肠道给药（如头孢曲松）非抗生素清除：洗必泰冲洗，降低69%感染,选择性消化道净化（Selective digestive decontamination,SDD）,对40个随机临床
17、试验Meta分析，证实了SDD对VAP的预防作用,控制NICU感染需要新思路,医院感染发病率约5，近年来没有明显变化下呼吸道感染最常见的医院感染，约占30NICU中呼吸机相关肺炎约为美国的5倍医院内血流感染（BSI）漏报严重,我国医院感染发病率依然较高,我国细菌耐药问题愈演愈烈,铜绿几乎对全部抗菌药物敏感率低于80界线值甲氧西林耐药金葡MRSA比例在全球“名列前茅”产ESBL的肺克和大肠高达3050；70大肠杆菌对氟喹诺酮耐药NICU经常出现全耐药鲍曼不动杆菌和铜绿部分县医院和内地城市耐药率之高出乎意料,国际上医院感染管理团队的变迁,临床医生：可以兼职感染病，呼吸，儿科，NICU护士病房工作数
18、年，最好有NICU工作经验流行病学专业人员预防医学专业或其他微生物检验人员：可以兼职其他临床药师,美国医院感染专业人员活动时间构成：,医务人员手指带菌数量监测置管部位感染的发病率医院感染发病率,医务人员手卫生依从性观测预防HAIs的措施执行，如抗生素应用减少医院感染的措施执行情况,理念改变：由关注“结果”的监测转向关注“过程”的监测,美国感染控制已经进入循证干预阶段,1960s 开始探索阶段Beginning Explorations1970s 拓展阶段Era of Expansion 1980s 反应和反击阶段Reaction and Response 1990s 规则和指南阶段Regulations&Guidelines 2000s 干预流行病阶段Interventional Epidemiology,
