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1、新生儿氧疗与CPAP,广东省第二人民医院儿科傅万海,一、氧是维持生命的要素之一,氧也是一种药物,正常人不同氧浓度条件下耐受呼吸停止时限,呼吸空气时：3.5min呼吸40%氧时：5.0min呼吸100%氧时：11min,氧耐受的生理曲线变化,低氧血症的程度分类,轻度：无紫绀 PaO26.67KPa(50mmHg);SaO290%中度：有紫绀 PaO2 4-6.67KPa(30-50mmHg)；SaO260-80%重度：显著紫绀 PaO2 4KPa(30mmHg);SaO260%,二、低氧血症或缺氧的原因,肺泡通气不足（A）通气/灌注（VA/Qc)比例失调（a)弥散量减少（Aa)右至左的分流血量增
2、多（Qs/Qt增多)大气性缺氧（高原）瘀血性缺氧（红细胞增多症）贫血性缺氧（地贫）组织中毒性缺氧（亚硝酸盐）,三、缺氧的临床症状与诊断,缺氧症状和体征呼吸增快（tachypnea）:呼吸频率代偿性增加，足月儿超过 60-70次/min，严重者 80100/min。吸气三凹征：膈肌、辅助呼吸肌增加吸气力度和深度以增加潮气量，出现吸气时胸骨上、下及肋间凹陷。鼻翼扇动：鼻孔扩张，新生儿呼吸气流主要经过鼻道,呼吸费力时出现鼻孔扩张和鼻翼扇动。,缺氧症状和体征,呼气性呻吟：是肺泡萎陷性疾病时的一种代偿方式,其作用类似持续气道正压(CPAP),有利于增加功能残气量,防止肺泡进一步萎陷。呼吸困难：呼吸频率增
3、快60次/分，伴明显的三凹征和呼气性呻吟，已经是呼吸衰竭的表现。,缺氧症状和体征,呼吸节律的改变：呼吸减慢（bradypnea）：危重病例呼吸反而减慢持续低于30/min，表示新生儿对化学刺激无反应能力，是严重呼吸衰竭的一个症状，提示病情凶险。或出现周期性呼吸甚至呼吸暂停。呼吸暂停：早产儿呼吸暂停停止20秒以上可诊断。如20秒但有紫绀、苍白、心动过缓、低张力等亦诊断为病理性呼吸暂停。周期性呼吸,缺氧症状和体征,青紫（cyanosis）：生理性青紫:右向左分流-动脉导管和卵园孔未闭。中心性青紫：肺源性青紫和心源性青紫。周围性青紫：血流速度缓慢，还原血红蛋白量增加。神志改变:精神萎靡,反应差,肌张
4、力低下，缺氧严重出现昏迷;循环改变:肢端凉,皮肤毛细血管再充盈时间延长,心率 100/min。,血气分析,PH：溶液内 H+的浓度决定着溶液的酸度。PH是溶液内 H+浓度的负对数，即 pH=-lg H+=lg1 H+血液pH值有年龄差异：婴幼儿低于儿童，儿童低于成人。因为年龄越小，血浆PCO2越高，新生儿出生时脐动脉血PH为7.26，生后24小时动脉血PH为7.35-7.44。,血气分析,血氧分压（PO2）：PaO2是动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力。PaO2kPa（80-100mmHg）。新生儿出生时较低，为8-12kPa（60-90mmHg）,血气分析,二氧化碳分压（PCO2）：Pa
5、CO2代表物理溶解于血浆中的CO2分子所产生的压力或张力，它反映肺泡通气量的水平。正常值：PaCO2kPa（35-45mmHg），平均5.33 kPa（40mmHg）。呼吸性碱中毒：PaCO2，通气过度，CO2排出过多。见于代谢性酸中毒的代偿等。呼吸性酸中毒：PaCO2，通气不足，CO2潴留，见于代谢性碱中毒的呼吸代偿等。,血气分析,氧饱和度(SO2)：SO2是指动脉血中Hb与氧结合的程度，以%表示血液中的氧的结合形式：HbO2每克Hb最多结合氧1.34ml,血气分析,氧解离曲线：PaO2与SO2的关系呈“S”形曲线，既氧解离曲线。胎儿血红蛋白与氧的亲和力大。影响因素：PCO2，pH，2，3-
6、二磷酸甘油酸盐（DPG）使氧离曲线左移，氧释放减少。,四、氧气疗法,1、氧疗的目的：治疗各种原因引起的低氧血症和缺氧。纠正缺氧：提高肺泡氧分压(PAO2)改善肺泡气体交换和氧运过程从而提高动脉血氧分压(PaO2)。防止缺氧对机体组织和器官的不良影响和损害。应注意避免发生氧的不良反应或氧中毒。,2、氧疗的指征,临床指征:明显的呼吸窘迫,如呼吸频率明显增加、三凹征、呼吸困难、紫绀等，表明已有缺氧，必须及时给氧。但对于轻、中度缺氧是否需要给氧，需进行血氧测定。血气指征:PaO2 7.3kPa(55mmHg),新生儿相当于SaO2 0.90,濒临失代偿的边缘,为氧疗的绝对指征,不能等到PaO2 降至
7、6.7kPa（50mmHg）才给氧。（指南）临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压50mmHg或经皮氧饱和度85%。,3、氧疗的监护和管理,观测血气、神志、精神、紫绀、呼吸、心率、血压和咳嗽;氧气必须湿化和加温;给氧前对导管和鼻塞进行检查;两次吸氧后,要对吸氧工具进行刷洗和消毒;定期检查氧流量表,每天消毒湿化瓶和换水,其液面高度在10cm左右;,4、氧疗种类和方法,低流量供氧系统：是指其提供的气体不能完全满足患者的需求，需要额外补充适量的空气。目前临床常用的有鼻塞，单、双腔鼻导管，普通面罩等。,高流量供氧系统：是指其提供的气体都由该装置供给，气体流速快流量高，FiO2可以稳定控制并能
8、调节。常用的有文图里（Venturi）面罩、CPAP、机械通气。,4、氧疗种类和方法,（1）鼻导管吸氧法包括单鼻导管、双鼻导管、鼻前庭给氧法、鼻塞给氧法、双鼻孔外置开孔式导管给氧法。吸入氧浓度的计算公式为：吸入氧浓度(FiO2)=21+氧流量(Lmin)4。常用的低流量给氧法,适用于轻度低氧血症患儿。新生儿一般氧流量为0.51L/min。鼻导管吸氧简单、方便、舒适。但评估吸入氧体积分数困难，难以充分温、湿化。,4、氧疗种类和方法,（2）面罩给氧法简易面罩由塑料制成,大小应以能罩住口、鼻为宜,两边以带子固定于头部,可连接于湿化加温器。一般用氧流量为0.51L/min,当增大至34L/min 时吸
9、入氧体积分数(FiO2)可达到0.40 左右,适用于中度低氧血症者。,带贮氧囊面罩,面罩下端部位加一贮氧袋,与输氧导管相连,可提供高体积分数氧气吸入,应用时要求氧流量48L/min 部分重吸收面罩:无活瓣,贮气袋与输氧导管相连，FiO2 可达0.60 左右。非重吸收面罩:单向活瓣,面罩两侧呼气活瓣开放,如面罩与面部放置紧密时FiO2 可达0.901.00。,膠囊及面罩復甦器的尺碼,Venturi 面罩,氧射流装置：面罩下端装有一开孔的氧射流装置。可调氧浓度：提供的FiO2为2440。由于高气流速，CO2 不易滞留。可用于中等度以上缺氧儿。,Venturi 面罩,4、氧疗种类和方法,（3）头罩给
10、氧普通头罩：大、中、小不同型号。特点给氧方便，但FiO2 不可调节，用于轻度缺氧。空气氧气混合器头罩：提供混合氧，依临床所需任意调节FiO2。无CO2潴留。可用于撤机后的供氧。,4、氧疗种类和方法,（4）持续气道正压给氧(CPAP)（5）机械通气,五、氧疗监测,包括临床观察及血氧监测。紫绀改善情况呼吸状态、节律、心率变化精神状态经皮血氧饱和度监测血气分析,六、氧疗合并症及预防,氧属于气体药物:具有不良反应,尤其是长时间吸高体积分数氧易发生氧损伤,早产儿更易发生氧损伤,应引起高度重视。肺损伤早产儿视网膜病神经系统氧损伤,六、氧疗合并症及预防,急性肺损伤：短时间内吸入较高体积分数氧。大量炎症细胞浸
11、润,释放细胞因子。主要病理表现:肺水肿、肺出血和炎症细胞浸润。电镜下:毛细血管基底膜变薄、内皮细胞空泡变性和线粒体肿胀。病情轻者临床表现不明显,常被原发病所掩盖,严重者临床表现为急性呼吸窘迫综合征。,慢性肺损伤,在新生儿主要表现为慢性肺部疾病(chronic lung disease,CLD),为新生儿出生一周内接受机械通气的和高体积分数氧治疗后：生后28d 仍依赖吸氧,并有肺功能异常。反复发生肺部感染,不易控制,气道分泌物多,呼吸困难明显,有三凹征,易发生CO2潴留和低氧血症。肺功能指标明显下降。部分病例并发肺动脉高压和心力衰竭。轻症病例可在3个月内脱离呼吸机,以后病情逐渐恢复正常。重症病例
12、常需要机械通气或吸氧数月,甚至数年,病死率较高,存活者生长发育受到影响。,机械通气后肺病理学变化,In the control group(A),there are congested alveolar walls with leukocyte sequestration(arrowhead).Note the alveolar edema(open arrow)and hyaline membranes(closed arrow)with alveolar wall disruption(B and C)in the CMV group.Numerous PMN(closed arrowhe
13、ads)and RBC(open arrowheads)are present in the alveolar spaces.In the PLV group(D),PMN and RBC are present in airspaces,but the integrity of alveolar walls is better preserved.,CMV group,CMV group,PLV group,control group,防治支气管肺发育不良（BPD）和慢性肺疾患（chronic lung disease，CLD）等后遗症的发生率,早产儿视网膜病(ROP）,出生体重 1000g
14、 超低出生体重儿：ROP 发病率高达80%以上。美国每年约有37000 例新生儿出生体重不足1500g,其中约8000 例(21.6%)发生各种类型ROP。ROP的发病机制？视网膜发育未成熟：可能是主要原因。缺氧、感染等作用：缺氧导致一系列血管生长因子大量分泌,促使新生血管大量生成,导致ROP；感染导致视网膜血管发生充血水肿,严重者血管闭塞。吸氧：视网膜发生血管增生,导致ROP。,防治及减少视网膜病（ROP）等后遗症的发生率,神经系统的损伤作用,氧自由基的产生：不饱和脂肪酸,被氧化,溶酶体破坏,导致细胞死亡。常压氧：脑血管受损伤，由于血脑屏障和脑血流的自动调节作用,及脑组织利用氧的速度快。高压
15、氧：神经细胞受损伤，高压氧可引起选择性神经元死亡,常累及视前区、黑质和白质等。新生儿：临床表现主要为颅内压增高、惊厥和昏迷,严重者留有后遗症。,第二部分:持续气道正压通气(CPAP),CPAP 的双重作用：治疗作用 增加功能残气量，萎陷肺泡扩张；增加肺泡内压，减少肺内分流，增加肺氧合。不利影响呼气阻力增加，二氧化碳潴留；胸内压增加，回心血量减少，心输出量下降。,一、CPAP的发展,1971 年Gregory 等经气管插管使用CPAP 治疗NRDS,使萎陷的肺泡复张1973 年 kattwinkel 通过鼻塞使用CPAP 鼻塞CPAP(nasal CPAP)得到普遍化应用,1975年，设计简易水
16、封瓶CPAP,CPAP,适应症：新生儿肺透明膜病、肺炎、肺不张、肺水肿及肺出血等。CPAP的模式简易的水封瓶与加温湿化 器（纯氧）空氧混合器（氧浓度可调）方法鼻塞式鼻罩式（或有鼻咽导管式）气管插管式,CPAP,鼻罩式,二、CPAP的作用原理,1、增加跨肺压：使气道持续保持正压，间接增加跨肺压(跨肺压是肺内压与胸膜腔内压之差)。2、增加功能残气量，扩张肺泡，通过重新扩张萎陷的肺泡，增加功能残气量，改善氧合。,二、CPAP的作用原理,3、减少肺表面活性物质消耗：肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加，CPAP通过扩张肺泡，减少PS消耗。4、减小气道阻力：CPAP可减轻上气道和小气道塌陷，使整个气道阻
17、力减小。,二、CPAP的作用原理,5、减少呼吸做功：CPAP使肺泡扩张，肺内气体容积增加，减少肺内分流，改善通气/血流比值。气体交换效率提高，因而，呼吸运动所需能量减少。,CPAP的作用原理,6、增加呼吸驱动力 CPAP 可通过刺激 Hering-Breuer 反射和肺牵张感受器的剌激，稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸功效，增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律.,CPAP的作用原理,7、胸部震动 水封瓶或气泡式CPAP所产生的气泡可使患儿胸部在高频率下震动，达到与高频通气相似的治疗效果,意 义,鼻塞法CPAP可避免气管插管减少机械通气应用减少院内感染，减少并发症提高早产儿存活率是新生儿最
18、基本的呼吸管理技术,三、CPAP模式,1、水封瓶CPAP：方法简便易行，尤其适用于基层医院，但有三个明显的缺陷：压力调节不准确、不方便，可发生气胸吸入氧浓度太高，为100%，不能调节无加温湿化功能，气道干燥,三、CPAP模式,2、专用CPAP仪：优点：（1）压力和吸入氧浓度可根据需要准确调节（2）具有加温湿化功能（3）能明显提高治疗效果（4）对早产儿非常适用，可用于超低体重儿,B,A,四、CPAP装置与患儿的连接方式,1、鼻塞 CPAP nCPAP）：临床上最常用，鼻导管有直式和弯式，放置于鼻腔内的导管长度约0.51.0cm。鼻塞的固定方法：常用婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来。,鼻塞CPAP
19、优点,（1）容易安装，所需设备少（2）避免了气管内插管引起的并发症（3）方便护理和治疗（4）当压力过大时气体可 从口腔逸出,鼻塞CPAP缺点,（1）可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死（2）不易固定（3）压力比较大(10cmH20)时，气体从口腔逸出，影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力（4）需要高流速，可使吸入气体变冷变干（5）吸入气体湿化不够，使分泌物变干堵塞管腔；（6）易吞入空气而导致腹胀，应放置胃管排气,2、鼻咽导管 CPAP,把导管通过鼻固定于鼻咽部 顶端在悬雍垂后部鼻咽导管的长度是从患儿的耳垂到下巴,鼻咽导管的优点,1、减少患儿鼻部气道的解剖死腔2、减少气道阻力,使患儿呼吸功减小3、鼻
20、咽导管 CPAP 使用安全、操作简单；双侧鼻咽导管比单侧导管好，材料是硅胶,柔软、对鼻粘膜刺激较少。,3、气管插管 CPAP,（1）最有效的方式,可把压力直接送到气道，保证气道内压力和氧浓度，（2）插管容易固定，不会漏气（3）采用低流量给氧即可，适用于需要较高 CPAP 压力的患儿。（4）在 CPAP 无效时能迅速改用呼吸机治疗,气管插管 CPAP缺点,（1）是一种侵入性治疗方法（2）可引起呼吸道急性损伤或感染（3）限制患儿呻吟（4）呼出气流必须通过气管内导管,阻力增加,呼吸功也随之增加（5）已被经鼻 CPAP 所代替,五、适应症,CPAP主要适用于有自主呼吸，符合以下情况:PaC02 0.5
21、0.6时，Pa02 50mmHg呼吸频率增快、三凹征、呻吟胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影，多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不全等,六、CPAP的临床应用,1、治疗NRDS：NRDS 患儿肺顺应性降低，引起肺泡萎陷，功能残气量、动脉血氧分压下降。CPAP 的作用机制主要是使肺泡稳定扩张,增加肺功能残气量,改善氧合。,1、治疗NRDS,轻度和中度 RDS 可以使用鼻塞CPAP(nCPAP)，一般开始应用的气道压力为 46cmH20。如病情需要可每次调高12cmH20，一般不超过 8 cmH20。,1、治疗NRDS,CPAP 过高可使肺泡过度扩张,降低了肺顺应性和肺泡通气
22、,影响静脉回心血流量和心搏出量,反而使血氧分压减少和二氧化碳潴留 当CPAP 过高,吸人氧浓度大于 0.6，Pa0250mmHg,应给予机械通气。,2、治疗早产儿呼吸暂停,CPAP 可显著减少呼吸暂停发作次数，作用机制尚不清楚，可能与以下几方面有关:减少肋间一膈间神经抑制发射，维持胸壁稳定；增加功能残气量,稳定动脉血氧含量；增加肺的顺应性，使肺牵张感受器的敏感性及其 对呼吸中枢的抑制反射减轻。,3、治疗新生儿湿肺,CPAP可使湿肺患儿渡过呼吸困难期 避免机械通气,4、感染性肺炎,有呼吸困难的肺炎可使用CPAP,5、治疗肺水肿,作用机制:CPAP 可使肺泡内压力增加,直接作用于 肺小血管,阻止肺
23、泡内液体的渗出。CPAP 可增加功能残气量,使肺容积得到 稳定,改善氧合,消除缺氧、酸中毒对肺小 血管壁的损害,从而降低血管壁的通透性,从而减轻肺水肿。,6、机械通气撤机后的应用,经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿，仍然存在发展为呼吸衰竭 的危险因素。撤机后的过渡期治疗.存在暂时性的自主呼吸微弱或暂停有肺泡塌陷倾向和呼吸中枢相对抑制,气管插管拔管后的应用,CPAP可保证呼吸道通畅、增加功能残气量，从而减少呼吸暂停在气管插管拔出不久的早产儿，CPAP是治疗和预防呼吸衰竭的重要手段。一般 CPAP 的压力不高于 5cmH20。,七、禁忌症,1、肺气肿：肺气肿患儿肺泡已明显扩张，如再增加气道正压
24、，有使肺泡破裂的危险2、气胸：应用 CPAP 可使肺泡破裂处加大或 更不易闭合3、腹胀：CPAP 可抑制胃肠蠕动，使胃肠胀气，气道正压可将气体压向胃内，引起腹胀,禁忌症,4、局部损伤：面部、口腔、食道和颅骨近期做过外科手术或受过外伤；急性鼻窦炎、鼻出血。已知或怀疑有鼓膜破裂或其他中度的耳部疾病 5、相对禁忌症：使用 CPAP 时心搏出量减少，休克、循环血量不足时慎用；颅内压力(ICP)2OmmHg要慎用；体重小于 750 克的早产儿,八、CPAP的使用方法,1、预调参数 将最初压力调到46cmH20,供气流量应大于通气量的3倍，即68ml/kg 呼吸次数/min 3,一般供气流量为 57L/m
25、in。FiO2 与给 CPAP 以前相同，1015 分钟后测定血气，同时监测病情变化。,2、调节方法,用CPAP后Pa02 仍低，可逐渐增加压力，每次以 12cmH20 的梯度提高，最高压力不宜超过8cmH20，也可将压力保持在 56cmH20不变。同时可按0.050.10 的幅度提高Fi02。或仅提高 Fi02，使 Pa02 达到5080mmHg,2、调节方法,若 Pa02 不能维持5OmmHg以上，改用机械通气。若Pa02持续稳定，应逐渐降低Fi02,每次递减 0.05。当 Fi02 0.40 时，Pa02 仍维持在 5080 mmHg，可按每次 l cmH20 的梯度递减压力，直至降低到
26、 23 cmH20。,3、CPAP的撤离,当 CPAP 为23cmH20；病情稳定及血气保持正常1小时以上，可撤离 CPAP，改用头罩吸氧。Fi02 调高 0.050.10,以维持正常功能残气量，防止 Pa02 降低。然后根据患儿病情及血气情况，缓慢降低 Fi02，直至呼吸空气后，撤去头罩。,九、CPAP的并发症及其防治,1、气压伤 CPAP 相对比机械通气安全，机械通气所发生的气胸是 CPAP 的 3 倍。CPAP 压力过高,可导致肺静态顺应性下降，肺气压伤的发生，与 CPAP 压力直接相关。压力达到顺应性曲线上升缓慢部分时，潮气量减少。根据肺部病变情况及肺顺应性变化，及时调整 CPAP 压
27、力,预防和减少气压伤的发生。,并发症及其防治,2、腹胀：经鼻塞或鼻咽 CPAP 治疗的新生儿，由于容易吞入空气而引起腹胀，严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响。腹胀在出生体重较轻的早产儿尤其多见，可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关。为防止 腹胀,可置胃管排气,并发症及其防治,3、鼻粘膜损伤鼻塞固定过紧,可压迫鼻粘膜，引起局部粘膜和皮肤损伤。为减少鼻粘膜损伤,应做到精心护理，注意鼻塞不要固定过紧。并定时检查鼻塞位置是否正常。,并发症及其防治,4、二氧化碳潴溜 由于CPAP增加气道阻力，使CO2排出困难，可能会发生CO2潴溜,并发症及其防治,5、对心血管功能的影响如 CPAP 过高,胸腔内的压力也随
28、之增加，可使血流淤积在肺的毛细血管床中。肺过度膨胀也可以使肺血回流到右心室减少，肺血管阻力增加,引起心输出量减少。血流通过卵圆孔发生右向左分流。,并发症及其防治,6、对肾功能的影响若 CPAP 压力过大，可导致胸内压增加而使心输出量减少。循环血液发生重新分配，使肾脏血流量减少,对肾功能造成影响。,用氧注意,严格掌握氧疗指征：只要血氧饱和度在正常范围内,就应避免不必要的吸氧。严格掌握吸氧体积分数和时间：要以尽可能低的吸入氧体积分数维持PaO2 50-80mmHg，新生儿血氧饱和度维持在0.90.95 即可,不必超过0.95。（方案）积极治疗原发病：综合治疗,积极治疗原发病和一些合并症,尽快使病情恢复,缩短氧疗时间。用氧告知：对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定告知家长早产儿血管不成熟的特点，用氧必要性和可能的危害性。及时果断撤离氧疗：避免长时间吸氧。眼科筛查：早产儿氧疗后，应在生后4-6W或 矫正胎龄32-34W进行眼科ROP检查。（方案）,Thanks,
