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1、止痛药的选择和不良反应的处理,王娜肿瘤内二科青海大学附属医院,使用阿片类药物的关注点,一般关注：恶心呕吐，便秘，尿潴留，镇静特殊关注：免疫功能不良，内分泌缺陷，睡眠紊乱，疼痛高敏，种族、性别、年龄变异阿片类药的副反应是阿片受体激动效应的表现，与药物的受体作用强度相关，又可称为剂量依赖性副反应。,副作用的持续时间,短时间耐受：镇静、意识模糊、嗜睡、恶心、呕吐、搔痒、呼吸抑制、尿潴留（几天或1-2周可以消失）中时间耐受：瞳孔缩小、心动过缓（数月至一年）长时间耐受：便秘。,抗呕吐药的分类,吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪(prochlorperazine)丁酰苯类：氟哌利多、氟哌啶苯甲酰胺类：甲氧氯
2、普胺皮质激素类：地塞米松、倍他米松抗胆碱类：东莨菪碱5-HT3受体拮抗药：恩丹西酮、格拉斯琼阿扎司琼、多拉斯琼（Dolasetron）抗组胺药：苯甲嗪（cyclizine）、羟嗪(Hydroxyzine),治疗阿片药物导致的恶心呕吐,选择抗呕吐药物及给药时间，如果一类药物无效就应换用另一类药物。5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟哌啶是预防PONV最有效且副作用小的药物，临床标准剂量的甲氧氯普胺防治阿片导致的恶心呕吐有一定作用。临床治疗有效的金标准是达到24小时有效和完全的无恶心呕吐，不需要临时使用解救药物，临床研究必须考虑到空白对照也有一定的防治作用。,预防呕吐多模式方案的研究结果分析,过去
3、20年，阿片导致的呕吐发生率减低不明显。病人更愿意预防用药。选择性5-HT3受体拮抗药效果类似不同类型抗PONV药合用，作用相加而副作用常不相加，两种价格合适的药物配合优于使用一种价格昂贵的药物，如氟哌利多和地塞米松合用是性价比很高的药物组合。没有一种药物或技术对所有病人都有100的效果，可有多种治疗方法供选择并因人而异，一些非药物的方法也在研究中，如针灸，指压，经皮痛点电针刺激，生姜。,便秘,便秘是服用吗啡及阿片类药物最常见的不良反应，资料显示：接受口服吗啡治疗慢性癌痛的患者便秘的发生率在40%-70%很多因素可能加重吗啡引起的便秘，如一些代谢因素（如糖尿病，高钙血症，低血钾）、尿毒症、甲状
4、腺机能减退、脱水、高龄、活动减少或卧床、低流体或低纤维饮食、机械性梗阻、神经功能紊乱、临厕困难、节律紊乱、利尿剂、抗惊厥药物、铁制剂、恩氮西酮、长春碱及一些降压药对于便秘，要预防性地给予缓泻剂。当发生便秘时可以使用一些缓泻剂，如番泻叶、麻仁润肠丸、通便灵等。高渗药物如乳果糖、促胃肠动力药西沙比利亦有较好疗效。其中番泻叶和纳洛酮的效果已经得到研究证实。严重患者可给予灌肠处理,Ref:1.Babul N,et al.J Clin Pharmacol 38:74-81,1998 2.Ahmedzai S,Brooks D.J Pain Symptom Manage 13:254-261,1997 3
5、.Derby S,Portenoy RK,Topics in Palliative Care.New York,NY,Oxford University Press,1997,95-112 4.Ramesh PR,et al.J Pain Symptom Manage 16:240-244,1998 5.Sykes NP.Palliat Med 10:135-144,1996,阿片药物导致的便秘,便秘的诊断标准包括：正常饮食下排便次数3天，粪便干结，排便困难甚至导致腹胀、腹痛等症状,癌症患者便秘的原因,肿瘤本身因素（直接、间接）年大体衰，胃肠功能下降进食量少，粗纤维少，活动少恶心呕吐发生机会多
6、化疗药物，特别是神经毒性药物（长春碱类、阿糖胞苷，希罗达，紫杉醇类）止吐药，5-HT3类阿片类止痛药基础病：糖尿病，甲低等,关于缓泻剂与阿片类药物关系的研究,研究背景：临终关怀医院87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂,74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂,Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9,癌症患者便秘的预防,多摄入纤维饮食适量饮水适量增加活动量养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物不能停用引起便秘药物的患者，应加强监测，考虑对便秘予
7、以预防性治疗使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗,Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9,便秘治疗的药物1,2,3,轻泻剂刺激性泻药（大肠性轻泻剂）渗透性泻药（小肠性轻泻剂）粪便软化剂润滑性泻药容积性泻药,促动力药多巴胺受体拮抗剂5-HT4受体激动剂微生物制剂其他钙通道阻滞剂前列腺素药物 阿片受体拮抗剂 中药,1.Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 2.任继平等。便秘的
8、药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,刺 激 性 泻 剂-1,主要作用于大肠，又称大肠性轻泻剂此类药物本身或在体内代谢物刺激肠壁，使肠道蠕动增加，从而促进粪便排出酚酞：蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道分泌番泻叶、大黄：含蒽醌类化合物，由结肠细菌分解出刺激性物质，促进排便比沙可啶（便塞停）：急腹症患者禁用；服药时不得咀嚼或压碎，服药前2h不得喝牛奶或服抗酸药,粪便软化剂,常用的有蜂蜜、麻仁润肠丸，硫酸多库酯钠、乳果糖、聚氧乙丙烯等硫酸多库酯钠：(DSS)是一种表面活性剂，使粪便软
9、化，减少粪便的表面张力，而使水分渗入粪便之中,1.Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,外周阿片受体拮抗剂-甲基纳曲酮,正在研究中的缓泻剂作用机制：作用于外周阿片受体部位可以选择性地逆转阿片类药物的外周作用而不影响镇痛，也不产生戒断症状可以有效缓解难以控制的阿片类药物所致的便秘，作用时间约4小时,Susan C,et
10、al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9,中医中药治疗,辨证：实秘（热秘、气秘）和虚秘（气虚、血虚、阴虚、阳虚）中药泻剂多含有大黄、芦荟等刺激性泻剂成分，故不主张长时间的应用。复方芦荟胶囊:主要成分为芦荟及青黛，能够软化粪便，促进粪便排出，表现为粪便湿润，膨松，成型。,灌肠治疗,灌肠是最不愿意采用的一种治疗方法，但如果没有及时地预防及治疗便秘，这种方法就不可避免灌肠治疗是粪便嵌顿唯一有效的方法 松解嵌顿的粪便促进粪便的排泻 应尽可能通过及时预防及治疗便秘，避免灌肠治疗成为常规治疗因为，灌肠治疗的同时可能会导致肠壁粘
11、液丢失，这些粘液有润滑肠壁的作用,Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9,过度镇静,少数病人在用药最初几天内，可能会出现表现：瞌睡，嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防：初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服，Q6h,尿潴留,发生率低于5%可增加尿潴留发生的因素：合并使用镇静剂，腰麻术后，合并前列腺增生症 在腰麻术后，应用阿片类药物，尿
12、潴留的危险增至30%预防：小剂量起始，定时排尿处理方法：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿,精神症状,个别患者服用吗啡可引起精神症状，包括：认知障碍、幻觉、谵妄等，但多数精神症状仅表现为认知能力的下降出现精神症状应注意与脑转移瘤等疾病鉴别安定药尤其是氟哌啶醇在出现谵妄的患者中使用比较普遍。如果出现躁动不安，可用苯二氮卓类药物处理，严重时需要减量或停药,Ref:1.Bruera E,et al.J Pain Symptom Manage 7:192-195,1992 2.Battaglia J,et al.Am J Emerg Med 15:335-340,1997,
13、皮肤搔痒,口服吗啡的恶性肿瘤患者皮肤搔痒发生率约为2%-10%吗啡释放组织胺的作用使皮肤出现搔痒属于1型变态反应，可以使用抗组胺制剂，如：苯海拉明等，效果尚可其它如地塞米松等皮质类固醇对缓解皮肤搔痒也有一定效果,Ref:1.Babul N,et al.J Clin Pharmacol 38:74-81,1998 2.Ahmedzai S,Brooks D.J Pain Symptom Manage 13:254-261,1997 3.陈淑琼等。湖北民族学院学报医学版,2005,22(1):1 4.王新本等，中国疼痛医学杂志,1997,3(4):218 5.殷训民等，人民军医，2004,47(2):89,人道主义的责任就是给病人减轻痛苦,对临终患者也要给予积极的,适当的治疗,使患者无痛地渡过最后一段时间 有资料表明:大剂量吗啡(口服吗啡300/日)对患者生存时间无影响,也未见呼吸抑制 规范使用阿片类药物,逐步增加剂量,以达到疼痛缓解,而不产生呼吸抑制是安全的.,呼吸抑制,呼吸抑制预防处理办法,1、疼痛是呼吸抑制的兴奋剂，只要病人有痛感、清醒就不会呼吸抑制；2、规范化使用；3、疼痛强烈刺激；4、严重呼吸抑制：纳络酮；立即吸氧；观察。,谢谢！,
