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1、气管插管术,绵竹中医院急诊科唐晓萍,概念,将一特制的气管导管经声门置入气管的技术称为气管插管，这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。气管插管所建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条“生命线”。不能为了“插管”而插管，气管插管只是一种方法，有效的通气才是气管插管的最终目的。,1,2,3,4,各种全麻手术,预防和处理误吸、梗阻,呼吸功能不全,心跳呼吸停止,气管插管的适应症,1,2,3,4,喉头水肿,急性喉炎,升主动脉瘤,心肺复苏时没有绝对禁忌症,气管插管的相对禁忌症,气管插管的优缺点,优点,1、保持呼吸道通畅，防止误吸；2、保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控
2、制与辅助呼吸模式管理，顺利并有效地行正压通气；3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。,1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训；2、气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险；3、插管可引起较多的并发症，如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等,喉头上方的半月形软骨盖，覆盖气管入口，平时处于半开合状态以便随时呼吸，但正好遮挡住其下方声门裂的视线直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水。,甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构薄弱。重要解剖意义在于，如病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及插管或无法插管时，可立即实施紧急环甲膜穿刺
3、或切开术，马上缓解呼吸困难。,喉头会厌声门裂环甲膜,气 管,相当于颈7胸5椎体前面，全长约为1014cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由1620个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配 气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。右支气管总长2cm，与气管构成2025角，内径较粗，易误入 左支气管总长5cm，与气管构成4050角，异物相对不易进入,上呼吸道三轴线,三轴线平行得越好，则插管越顺利。,门齿,气管插管的解剖标志,舌,悬壅垂,会厌,声门裂,第一标志,第二标志,插管前用物准备,吸引装置：一次性吸痰管、完好的吸引装置复苏装置：呼吸机正常工作、抢
4、救车气管插管盘：气管导管、喉镜、喷雾器、牙垫、管芯、注射器、胶布、棉带、呼吸机接头、麻醉药、肌松药、石蜡油衔接管,成人气管插管的实用数据(mm),儿童气管插管导管型号和深度的选择常用公式如下：2岁以上患儿使用的导管号=年龄/4+4导管的插入深度=12cm+(年龄/2),操作的步骤及配合,放平床头，取下床挡，去枕平卧位，术者站立于病人的头部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。观察患者生命体征，根据需要使用镇静剂、镇痛剂、肌松剂，必要时(指病人有心跳时)，采用面罩给纯氧1分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。,随手将右手拇指伸入病人口腔，同时用食、中指提起下颌，更好地开放气道；
5、然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇牙齿。术者左手持弯形喉镜(握持手势须正确)，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护口唇，应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头。,喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌(第二标志)，喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。,待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜(沿45角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门
6、牙(可下压喉结)。用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，见到左、右声带及其之间的裂隙。,上提喉镜的三个前提条件：,只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作（1）喉镜必须居中；（2）喉镜必须在会厌的上方；（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。,插管入气管后，助手拔出管芯，传递牙垫，调节好气管插管导管的深度后给气囊充气，给予简易呼吸器辅助呼吸。观察患者胸部起伏是否对等，看面色、听两侧肺部呼吸音。听诊肺部呼吸音确认气管插管在气管内，连接模肺是否通气良好后，妥善固定导管，连接呼吸机，调节氧浓度为100%。,插管中可能出现的危象及处理：1、缺氧：暂停插管，复苏器加压给氧，紫绀缓解后再插
7、。2、心动过缓：插管前根据情况给于阿托品预防。3、呕吐：及时吸出呕吐物，头偏向一侧，防止误吸,插管后的气道管理,一、气管插管的固定配合医生插入气管导管后，用长胶布将牙垫和导管妥善固定，松紧适宜。再向气管套囊内注入气体510ml，以气囊恰好封闭气道为准，以防止呼吸机使用时漏气及防止呕吐物，分泌物倒流入气管。调整呼吸机参数，接通呼吸机，再次确定导管的深度。,每班记录气管插管距门齿距离。用听诊器听两肺呼吸音变化并进行对比，如呼吸音不对称，可能为导管插入过深，进入一侧主支气管所致，此时可将导管稍稍后退，直至呼吸音对称。若导管插入过浅，则因患者体位的变化，导管易滑脱或气囊压迫损伤声带。,保持呼吸道通畅,
8、气管插管内吸痰体位引流辅助排痰气管插管内吸痰目的：保证患者呼吸道通畅，保证有效的通气。,正确的吸痰方法,吸痰前给病人吸入纯氧1-2分钟、消除报警音、停止胃管喂食。吸痰时注意呼吸机管路的放置（无菌区域）进入气道时关闭负压将吸痰管插至人工气道的远端，打开负压，旋转上提吸痰管，不可将吸痰管反复在气道内插、提。吸痰管在气道内的时间不得超过15秒过程中应密切观察病人生命体征变化,气道吸完后，应抽吸口、鼻、咽腔的分泌物吸完痰后，确认病人安全后给病人吸入纯氧1-2分钟半小时后开始鼻饲。,注意事项：操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。注意吸痰管插入
9、是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2，负压不可过大，进吸痰管时不可给予负压。,冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。吸痰过程中应密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。,体位引流：肺部深处的黏液，单靠咳嗽不能排出。支气管引流可减少痰液在肺内气管大量蓄积。将感染的肺部置于高位时，蓄积的粘液将从毛细支气管流向大的支气管，在大支气管中，黏痰刺激咳嗽中枢，从而排出痰液。,保持气道的温化湿化,温度37湿度100 含水量44mg/L,气体湿化不足可以引起破坏气
10、道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性,湿化的方式,气囊的管理,气管导管和气囊压迫气管粘膜造成气管粘膜水肿、糜烂、溃疡以至狭窄，是机械通气的严重并发症。,气囊充气时，最好能用气囊压力表测量其内压力，把压力控制在2.45kpa（25mmHg）以下为宜。,没有条件测量气囊内压时，临床上通常用最小闭合容量技术，即气体刚能封闭气道，听不到漏气声后再注如0.5ml为宜，一般注气7-10ml。,防止肺部感染,及时吸痰，加强患者的翻身，拍背，雾化吸入等物理治疗，促进患者排痰，减少肺部感染严格执行无菌操作，每吸一次痰更换一根吸痰管，吸痰时遵循先气管内后口
11、腔内的原则，避免肺部感染。,呼吸机管路内冷凝水及时倾倒以防回流。若伸缩接头内被痰液、血液污染应及时更换。加强口腔护理每日2次，动作轻柔，同时观察患者口腔黏膜是否有溃疡，白膜，早发现早处理以防感染。,心理护理,患者因语言交流困难，长期卧床，有焦虑和恐惧感，耐心解释以便取得合作，鼓励患者树立战胜疾病的信心，配合医疗护理，早日恢复健康。,并发症：导管阻塞导管压迫气管导管误入单侧支气管呼吸道炎症肺不张气管出血气胸脱管或移位,拔管标准,最小的FiO2（95%自主呼吸，潮气量正常（6-8ml/kg）加适当的PSV可以抵抗呼吸阻力正常呼吸频率（24次/分）自主咳嗽反射恢复有完整吞咽反射适当的意识水平（如睁眼、注视、执行简单指令）,拔管后的护理,鼓励咳嗽和深呼吸，并将患者口腔中残余的分泌物吸净。评估呼吸情况，患者生命体征稳定后方可离开。根据患者临床症状，拔管后30分钟可考虑抽血气。,1、喉痉挛2、拔管后误吸胃内容物或异物阻塞3、拔管后气管萎陷4、咽喉痛5、声带麻痹6、创伤7、气管塌陷8、喉头水肿,拔管后并发症,谢谢大家的耐心聆听！,
