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1、尿路感染,urinary tract infection梁 东,【概述】,尿路感染,定义,分型,临床表现,流行病学,下尿路感染：膀胱、尿道的感染多见膀胱炎。,概念,上尿路感染：是肾盂、肾盏、及输尿管的感染，称肾盂肾炎。,上尿路,下尿路,【病因】,1、肠道革兰氏阴性杆菌属 大肠杆菌最常见（70）变形杆菌 克雷白杆菌 产气杆菌 绿脓杆菌2、球菌3、真菌,复杂性尿感时常见,复杂性尿感：器质性梗阻功能性梗阻 尿流不畅尿路异物肾实质病变,【发病机制】,一、感染途径上行性感染：血行感染：,尿道,膀胱,输尿管,肾盂,会阴细菌,肾盂,病灶中细菌,血流,上行感染,尿道,膀胱,输尿管,肾盂,会阴细菌,机体的抗病能
2、力,尿流冲刷作用,前列腺液杀菌作用,尿路粘膜杀菌能力,尿液抑菌作用,二、,三、易感因素1 尿流不畅（最主要）复杂性尿感2 泌尿系统畸形或结构异常 3 机体免疫力低下4 神经源性膀胱5 妊娠6 性别和性活动7 医源性因素8 遗传因素,细菌的致病力,细菌对尿路上皮细胞的吸附能力,细菌的毒力,细菌对人血清的杀菌能力的抵抗性,四、,【病理】化脓性炎症,部位：尿道粘膜、膀胱粘膜、肾盂大体表现：粘膜充血水肿、渗出、偶有出血镜下表现：充血水肿、炎症细胞浸润（小化 脓灶）、组织细胞坏死。,临床表现,急性膀胱炎,急性肾盂肾炎,无症状细菌尿,下尿路感染（占尿感60）尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛 膀胱区不适感及轻
3、压痛无全身感染症状白细胞尿，30有血尿，偶有肉眼血尿,一、急性膀胱炎,二、急性肾盂肾炎,上尿路感染泌尿系统表现 全身感染表现血白细胞增高，血培养可阳性一般无高血压及氮质血症 注意：部分患者与膀胱炎表现相同,三、慢性肾盂肾炎,一半以上患者有急性肾盂肾炎病史临床症状不典型可出现程度不同的低热，间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损。表现有夜尿、低比重尿影像学检查异常,四、无症状细菌尿,属于隐匿性尿感有菌尿 无症状多见于孕妇及老人,【辅助检查】,一、尿常规检查1 尿蛋白：常(-)或()2 血尿：少部分有镜下血尿，=5/HP WBC管型肾盂肾炎 WBC酯酶（LEU）(+)二、白细胞排泄率：白细
4、胞计数3105/h 为阳性,三、尿细菌学检查（诊断尿感的关键）1 尿细菌定量培养(尿细菌EMB培养)结果分析：阳性：尿含菌量=105/ml 阴性：尿含菌量=104/ml 可疑：尿含菌量104/ml 105/ml尿细菌定性培养易有假阴性和假阳性,2 尿涂片镜检细菌 清洁中段尿沉渣涂片，计算十个视野细菌数，取其平均值，每个视野下可见1个或更多细菌，提示尿路感染。3 尿亚硝酸盐还原试验（Griess test）:革兰阴性菌 敏感率70.4%，特异性99.5%,四、其他实验室检查外周血血沉五、影像学检查B超检查腹平片（KUB）静脉肾盂造影（IVP）,IVP适应证,1 再发尿感 2 疑复杂性尿感 3 肾
5、盂肾炎 4 少见细菌 5 妊娠期曾有尿感 6 尿感持续存在 7 男性首发的尿感,【诊断】一、尿感诊断的确立,真性菌尿：1、清洁中段尿定量培养=105/ml；如临床上无尿感症状，则要求两次清洁中 段尿培养的细菌菌落均=105/ml，且为同一菌种。2、膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长,二、尿感的定位诊断1 根据临床表现定位:,全身感染表现肾区痛、压痛及叩痛血白细胞增高,上尿路感染,少见细菌引起的尿感,复杂性尿感,治疗后复发的尿感,2 根据实验室检查定位：膀胱冲洗后尿培养抗体包裹细菌（ACB）试验尿渗透压尿NAG升高，2微球蛋白测定白细胞管型,3 慢性肾盂肾炎的诊断 有反复发作尿路感染病史外，还有：1
6、肾外形不平，且双肾大小不等。2 静脉肾盂造影见肾盂肾盏变形、缩窄。3 持续肾功能损害。具备上述第1、2条的任何一项再加第3条可诊断慢性肾盂肾炎。,【鉴别诊断】,一、全身感染性疾病：流感、疟疾、败血症及伤寒等二、慢性肾小球肾炎,三、肾结核：(1)尿路刺激症状突出(2)结核中毒症状(3)肾外结核(4)IVP:肾脏鼠咬样空洞(5)尿结核杆菌阳性(6)普通抗炎治疗无效,四、尿道综合征感染性尿道综合征 有脓尿 支原体、衣原体、淋球菌等 性病非感染性尿道综合征 无脓尿 无病原体 焦虑性精神状态,3 天疗法：SMZCO或 Ofloxaxine 14天疗法：用于复发病例及急性肾盂肾炎，上述药物用14天6 周疗
7、法：对于难治或复发病例，依药敏试验，连续用药6周，并寻找复杂性因素,【治疗】常用治疗方法：,初诊,3天疗法,一周后复查尿细菌定量培养,一、急性膀胱炎的治疗,复诊,无症状,有症状,无菌尿有菌尿,隐匿性肾盂肾炎 14天疗法,细菌性膀胱炎治愈,菌尿脓尿,脓尿,无菌尿脓尿,症状性肾盂肾炎 14天疗法 6周疗法 IVP检查,感染性尿道综合症,非感染尿道综合症,二、急性肾盂肾炎的治疗 轻型：口服抗菌药物14天 较重型：肌注或静注单种抗菌药物14天 重型：联用抗菌药物静注 用药方案：氨基甙类+青霉素类/先锋霉素类 72小时无效则换药,三、再发性尿感的治疗问题复发：原先的致病菌再次引起尿感，多于6周内 发生，
8、是由于治疗不彻底所致。重新感染：新的致病菌引起感染，多于停药6周 后发生，一般是尿路抗病能力低下所致。,再发性尿感,短程疗法,成功,失败,重新感染,复发，肾盂肾炎,六周疗法,延长疗程或注射用药,长疗程低剂量抑菌疗法,敏感药物短程疗法,成功,重新感染,四、妊娠期尿感的治疗与一般的尿感治疗相同选用毒性较小的抗菌药物不用对胎儿有害的喹诺酮、氨基甙和磺胺等,五、男性尿感治疗50岁 多有前列腺肥大，治疗同复杂尿感50岁 多有前列腺炎，常用：（1）SMZ或环丙沙星1218周疗法（2）长疗程低剂量抑菌疗法,六、留置导尿管合并的尿感的防治不要随便留置尿管置管时严格无菌操作置管过程加强护理尿感发生时换管并用强效抗生素,七、无症状性细菌尿的治疗不需治疗：非妊娠妇女 老年人 要治疗：妊娠妇女 儿童 尿路有复杂情况者,【急性肾盂肾炎的并发症】,一、肾乳头坏死二、肾周围脓肿糖尿病，尿路梗阻等合并尿感时易并发,【尿路感染防治】,（1）每天多饮水，每2-3小时排尿一次（2）阴部清洁（3）尽量避免使用尿路器械（4）养成定期排便习惯（5）性生活后即排尿（6）有膀胱-输尿管反流者，二次排尿,重点,尿感最常见的致病菌和主要的感染途径尿感发病机制如何鉴别上下尿感何为真性菌尿尿感重新感染和复发的概念妊娠合并尿感的选药注意事项,谢谢！,
