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1、第九章 妊娠时限异常 第一节 自然流产,主讲 蔡娱飞课件制作 蔡娱飞,第一节 自然流产（spontaneous abortion）,概 念：妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g者，称流产。流产发生在12周以前者称早期流产(early abortion)发生于12周至不足28周者称晚期流产(late abortion)自然流产(spontaneous abortion)人工流产(artificial abortion),一 病因,（一）遗传基因缺陷：引起早期流产的主要原因（二）母体方面的因素：1 全身性疾病 2 生殖器官疾病 3 内分泌功能失调 4 不良习惯 吸烟 酗酒 饮咖啡 海洛因等 5
2、其他：创伤（手术创伤、外伤、情感创伤）（三）免疫因素 母儿血型不合（四）外界不良因素 有害的化学物质：铅、汞、鎘、DDT等 物理因素：放射性物质、噪音、高温。,二 病理及临床表现,早期流产：胚胎死亡 底蜕膜出血 胚胎自蜕膜层剥离 8周完全流产，812周不完全流产 晚期流产：宫缩 胎儿娩出 胎盘娩出,异物,阴道流血,阵发性宫缩,腹痛,三 临床分类及处理原则,病史 妇科检查 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小先兆流产 少 无或轻 无 闭 与妊娠周数相符 保胎难免流产 中多 加剧 无 扩张 相符或略小 清宫不全流产 少多 减轻 部分排出 扩张或有物 小于妊娠周数 抗休克 堵塞或闭 清宫完全流
3、产 少无 无 全排出 闭 正常或略大 不需处理 自然流产的发展过程：继续妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产,类型,处理,流产的特殊类型,1 稽留流产：指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。子宫小于停经月份，可导致凝血功能障碍。处理：住院，查凝血功能。正常：12周清宫术57天再次刮宫 12周引产术 异常：凝血功能好转后引产或刮宫,2 习惯性流产 指自然流产连续发生3次或3次以上者。早期流产：黄体功能不足、甲状腺功能低下、染 色体异常、精神紧张等。晚期流产：宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤治疗：对因治疗 3 流产感染 宫内感染盆腔炎、腹膜炎败血症及感染性休克等,四 诊断,（一）病
4、史 停经时间、阴道流血量、腹痛的部位、性质、程度（二）身心状况 有无贫血、休克、感染征象（三）诊断检查 1 妇科检查 2 实验室检查（1）HCG测定（2）其他：HPL、E2、孕二醇低于正常值将要流产（3）B超,五 处理,（一）先兆流产 1 卧床休息，加强心理护理，消除紧张情绪 2 适当应用镇静剂，孕激素 3 随时评估孕妇的病情变化（二）难免流产 1 严密观察病情变化 2 静脉通路做好输液输血的准备，协助医生终 止妊娠,（三）预防感染 1 注意观察有无感染征象 2 保持会阴部清洁 3 抗感染治疗（四）协助病人顺利渡过悲伤期，加强卫生宣教，避免再次流产,第十一章 异位妊娠（ectopic preg
5、nancy）,概 念 当受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。临床以输卵管妊娠最为多见。,一 病因,1 输卵管炎症 2 输卵管发育不良或功能异常3 其他二 病理（一）输卵管妊娠的变化与结局 1 输卵管妊娠流产 tubal abortion 2 输卵管妊娠破裂 rupture of tubal pregnancy 3 陈旧性宫外孕 4 继发性腹腔妊娠（二）子宫：增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应,三 临床表现 1症状(1)停经(2)腹痛(3)阴道流血(4)晕厥与休克(5)腹部包块2体征贫血、休克、下腹有明显压痛及反跳痛移动性浊音,四 诊断,（一）病史（二）身心状况 1一般情况 贫血、休克、
6、下腹有明显压痛及反跳痛移动性浊音 2盆腔检查:宫颈着色，子宫增大变软。宫颈举痛或摇摆痛明显，附件区可触及不整形包块。,（三）辅助检查,1阴道后穹隆穿刺2妊娠试验3超声诊断 4腹腔镜检查5子宫内膜病理检查,五治疗,（一）手术治疗异位妊娠以手术治疗为主，开腹或腹腔镜手术。1 术前护理要点1）严密观察生命指征2）迅速建立静脉通路，输血输液补充血容量3）保暖吸氧4）做好术前准备2 加强心理护理,（二）非手术治疗,1指征：适于早期输卵管妊娠，要求保留生育功能的年轻患者输卵管妊娠未发生破裂或流产;输卵管妊娠包块直径4cm;血HCG2000U/L;无明显内出血。,2用药氨甲喋呤：0.4mg/Kg.d,肌注5
7、日一疗程。单次：1mg/Kg,50mg/m23治疗要点1）严密观察生命指征，腹痛情况2）卧床休息，避免增加腹压，提供生活护理3）出现腹痛加剧，肛门坠胀立即处理,谢谢！,This is a ruptured tubal ectopic pregnancy.Note the twin fetuses at the lower right adjacent to the blood clot at the left.About half of ectopic pregnancies occur because of an identifiable lesion such as chronic sal
8、pingitis from pelvic inflammatory disease or adhesions from appendicitis,endometriosis,or previous laparotomy.However,in half of cases no cause can be found.,第三节过期妊娠,一、概念 凡平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周(294日)尚未分娩者，称过期妊娠(posttem pregnancy)。其发生率占妊娠总数的315。过期妊娠是胎儿窘迫、胎粪吸人综合征、过熟综合征、新生儿窒息、围生儿死亡的重要原因。,二 病因 过期妊娠可能与下列因素
9、有关。1内源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高，有作者认为过期妊娠系雌孕激素比例失调导致孕激素优势，抑制前列腺素和缩官素，使子宫不收缩，延迟分娩发动。,2头盆不称时，胎先露部对宫颈内口及子宫下段的刺激不强，容易发生过期妊娠。,3无脑儿畸胎不合并羊水过多时，由于胎儿无下丘脑，使垂体一肾上腺轴发育不良，由胎儿肾上腺皮质产生的肾上腺皮质激素及雌三醇的前身物质16a一羟基硫酸脱氢表雄酮不足,使雌激素形成减少及小而不规则的胎儿，不足以刺激宫颈内口及子宫下段引起宫缩，孕周可长达45周。,4与遗传因素可能有关 某家族、某个体常反复发生过期妊娠。,5、胎盘硫酸酯酶缺乏症(placental sulfat
10、ase defeciency)是罕见的伴性隐性遗传病，亦可导致过期妊娠，系因胎儿肾上腺与肝脏虽能产生足量16a一羟基硫酸脱氢表雄酮，但胎盘缺乏硫酸酯酶，使其不能脱去硫酸根转变成雌二醇及雌三醇，从而血中雌二醇及雌三醇明显减少，致使分娩难以启动。,三 病理（一）胎盘 过期妊娠的胎盘有两种类型。胎盘功能正常：除重量略有增加外，胎盘外观和镜检均与妊娠足月胎盘相 似。,胎盘功能减退：胎盘绒毛内血管床减少，间质纤维化增加，合体细胞小结增加，某些合体细胞小结断裂、脱落，绒毛表面出现缺损，缺损部位由纤维蛋白沉积填补并在纤维蛋白沉积表面出现钙化灶，绒毛上皮与血管基底膜增厚。另外有绒毛间血栓、胎盘梗死、绒毛周围纤
11、维素或胎盘后血肿增加等胎盘老化现象，使物质交换与转运能力下降。,（二）羊水 妊娠38周后，羊水量开始减少，妊娠足月羊水量约为800ml，以后随妊娠推延羊水量逐渐减少。妊娠42周后约30%减少至300ml以下；羊水胎盘粪染率明显增高，是足月妊娠的23倍，若同时伴有羊水过少，羊水粪染率达71。,（三）胎儿 过期妊娠胎儿生长模式可有以下 几种：1、正常生长：过期妊娠的胎盘功能正常，胎儿继续生长，约25体重增加成为 巨大儿，颅骨钙化明显，不易变形，导致经阴道分娩困难，使新生儿病率 相应增加。,2、成熟障碍：由于胎盘血流不足和缺氧及养 分的供应不足，胎儿不易再继 续生长发育。可分为3期：第期为过度成熟，
12、表现为胎脂消失，皮 下脂肪减少，皮肤干燥松弛多皱褶，头发浓密，指(趾)甲长，身体瘦长，容貌似“小老人”。,第期 为胎儿缺氧，肛门括约 肌松弛，有胎粪排出，羊水及胎儿皮肤黄染，羊膜和脐带绿染，围生 儿病率及围生儿死亡率 最高。,第期 为胎儿全身因粪染历 时较长广泛着色，指(趾)甲和皮肤呈黄色，脐带和胎膜呈黄绿色。此期胎儿已经历和渡过期危险阶段，其预后反较期好。,3、胎儿生长受限 小样儿可与过期妊娠共存，后者更增加胎儿的危险性。,三、对母儿影响（一）对围生儿的影响 胎儿成熟障碍，胎儿窘迫、新生儿窒息、胎粪吸 入综合征、巨大儿造成难产、围 生儿死亡率高等。（二）对母体的影响 因胎儿窘迫、头盆不称、产
13、程延 长，使手术产率增加。,四、诊断 应正确核实预产期，并确定胎盘功能是否正常。,（一）核实预产期 诊断过期妊娠之前必须核实预产期，确认妊娠是否真正过期。若平时月经周期不准，仅依据推算的预产期不可靠，应详细询问平时月经情况；根据孕前基础体温升高的排卵期推算预产期；夫妇两地分居，应根据性交日期推算；根据开始出现早孕反应时间估算；孕早期曾做妇科检查者，按当时子宫大小推算；孕妇自觉到胎动时，应为1820孕周；B型超声检查，于早孕期测妊娠囊直径，孕中期以后测胎儿顶臀长、双顶径、股骨长等，以及孕晚期根据羊水量推算预产期；子宫符合孕足月大小，宫颈已成熟，羊水量渐减少，孕妇体重不再增加或稍减轻，应视为过期妊
14、娠。,（二）判断胎盘功能 1、胎动计数：让孕妇自数胎动。胎动计数30次12h为正常，10次12h或逐日下降超过50，应视为胎盘功能减退，胎儿在宫内明显缺氧。,2、测孕妇单次尿雌三醇与肌酐(Ec)比值：Ec比值15为正常值，Ec比值10表明胎盘功能减退。,3、胎儿电子监护仪检测：无应激试验(NST)每周2次，无反应型需做缩宫素激惹试验(OCT)，反复出现胎心晚期减速提示胎盘功能减退，胎儿明显缺氧。,4、B型超声监测：每周12次，观察胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸运动及羊水量等。羊水暗区直径3cm，提示胎盘功能减退，2cm胎儿危险。彩色超声多普勒血流仪检查胎儿脐动脉血流速判断胎盘功能与胎儿安危。,5、
15、羊膜镜检查：观察羊水颜色，了解胎儿是否因缺氧而有胎粪排出。若已破膜，可直接观察到羊水流出及其性状。,（三）了解宫颈成熟度：采用Bishop宫颈成熟度评分法，79分的引产成功率为80，9分以上均成功。见197页。,五 处理 应根据胎盘功能、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。,（一）、产前处理 已确诊过期妊娠，若有下 列情况之一应立即终止妊娠：1、宫颈条件成熟；2、胎儿体重4000g或胎儿生长受限；3、12小时内胎动10次或NST为无反应 型，OCT阳性或可疑；4、尿持续低EC比值；5、羊水过少(羊水暗区3cm)和(或)羊水 粪染；6、并发重度先兆子痫或子痫。,终止妊娠的方法应酌情而定：1
16、、宫颈条件成熟、Bishop评分7分者，应予引产；2、胎头已衔接者，通常采用人工破膜，破膜时羊水多而清者，可静脉滴注 缩宫素，在严密监视下经阴道分娩；,3、宫颈条件未成熟者可用促宫颈成熟 药物。如普拉睾酮200mg，每日静 注一次，连用3日，也可用缩宫素、前列腺素制剂引产；4、出现胎盘功能减退或胎儿窘迫征象，不论宫颈条件成熟与否，均应行剖 宫产尽快结束分娩。,（二）、产时处理 过期妊娠时，胎儿虽有足够储备力，足以保证产前监护试验正常，但临产后宫缩应激力的显著增加超过其储备力，出现隐性胎儿窘迫甚至死亡，对此应有足够认识。最好应用胎儿监护仪，及时发现问题，采取应急措施。适时选择剖宫产挽救胎儿。,剖
17、宫产指征有：1、引产失败；2、产程长，胎先露部下降不满意；3、产程中出现胎儿窘迫征象；4、头盆不称；5、巨大儿；6、臀先露伴骨盆轻度狭窄；7、高龄初产妇；8、破膜后，羊水少、粘稠、粪染；9、同时存在妊娠合并症，如糖尿病、慢性肾炎等。,进入产程后，应鼓励产妇左侧卧位、吸氧。产程中最好连续监测胎心，注意羊水性状，必要时取胎儿头皮血测pH，及早发现胎儿窘迫，并及时处理。过期妊娠时，常伴有胎儿窘迫、羊水粪染，分娩时应做相应准备。,对羊水度污染者，要求在胎肩娩出前用负压吸球或吸痰管吸净胎儿鼻咽部粘液，胎儿娩出后立即在直接喉镜指引下行气管插管吸出气管内容物，以减少胎粪吸人综合征的发生。过期儿病率和死亡率均高，应及时发现和处理新生儿窒息、脱水、低血容量及代谢性酸中毒等并发症。,
