甲状腺功能亢进症(IV).ppt

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1、甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism,武汉大学第一临床学院内分泌科陈小琳,2,概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准及鉴别诊断治疗,主要内容,3,概 述(overview),甲状腺毒症和甲亢甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：是指血循环中甲状腺激素（thyroid hormone,TH）过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）是甲状腺毒症的原因之一，即指甲状腺腺体本身产生的甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症,4,甲状腺毒症,甲状腺功能亢进症类型非甲状腺功能亢进类型,

2、5,甲状腺毒症Causes of Thyrotoxicosis,Graves病多结节性毒性甲状腺肿滤泡状甲状腺癌甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病）碘致甲亢（Iodine-induced hyperthyroidism）垂体TSH瘤等情况 桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis)妊娠一过性甲状腺毒症（GTT),甲状腺功能亢进症类型,6,甲状腺毒症Causes of Thyrotoxicosis,亚急性甲状腺炎 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无症状性甲状腺炎、Silent thyroiditis）桥本甲状腺炎 产后甲状腺炎(PPT）外源甲状腺激素替代 异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）,

3、非甲状腺功能亢进类型,7,弥漫性毒性甲状腺肿toxic diffuse goiterGraves disease(GD)Basedow disease Parry disease,8,概 述(overview),Parry于1825年首次报告Robert Graves和von Basedow分别于1835年和1840年详细报告Graves病、Basedow病和Parry病弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿伴甲亢,9,甲亢的最常见病因，80-85%发病率1.2%女性高发（女：男=4-6：1）20-50岁,10,主要内容（Synopsis）,病因和发病机理（cause and pathogenesi

4、s）临床表现（clinical manifestation）实验室检查（laboratory examination）诊断和鉴别诊断（diagnosis and differential diagnosis）治疗（treatment）,11,病因与发病机理（cause and pathogenesis）,家庭集聚 同卵双胞胎相继发生GD为3060 GD的亲属中患其他AITD的比率和TSAb的检出率高于一般人群中国人中的HLABW46为相对危险因子,genetic factor,12,TSH受体抗体（TSH receptor antibodies，TRAb）与TSH受体结合而产生类似于TSH的生

5、物学效应 TSHR stimulation antibody（TSAb）TSHR stimulation blocking antibody（TSBAb）部分患者存在TPOAb、TgAb,autoimmunity,13,细菌感染（肠耶森杆菌）精神刺激雌激素、妊娠与分娩等,环境因素,14,病理（Pathology）,甲状腺:甲状腺弥漫性肿大滤泡上皮细胞增生，高柱状或立方状 淋巴细胞浸润GO:淋巴细胞浸润眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润纤维组织增生,糖胺聚糖沉积胫前黏液性水肿:黏蛋白样透明质酸沉积,15,内容提要,病因与发病机理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗,16,临床表现Clinical Man

6、ifestation,甲状腺毒症表现甲状腺肿眼征特殊临床表现及类型,17,甲状腺毒症表现,高代谢症群：疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重减轻和低热精神、神经系统：神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，记忆力减退。有时有幻想，甚而表现为亚躁狂症或精神分裂症 偶尔表现为寡言抑郁，神情淡漠 体检有手、眼睑和舌震颤，腱反射亢进,18,甲状腺毒症表现(2),心血管系统：心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病 心动过速，窦性，休息和睡眠时仍快 心尖S1亢进，常有级收缩期杂音 心律失常，以房早多见，可发生房颤 心脏增大，易发生心力衰竭 收缩压增高，舒张压下降，脉压差增大，可出

7、现周围血管征,19,甲状腺毒症表现(3),消化系统：食欲亢进，多食易饥，消瘦，大便次数增多 老年和重症患者可有食欲减退、厌食肌肉骨骼系统：肌无力、肌萎缩（多见于肩胛肌、骨盆带肌群），甲亢肌病、周期性瘫痪及重症肌无力,20,甲状腺毒症表现(4),生殖系统：女性月经减少或闭经，男性有阳痿内分泌系统:甲亢患者可出现糖耐量异常 甲亢时还常影响垂体肾上腺功能造血系统,21,甲状腺肿,甲状腺肿大，呈弥漫性、对称性肿大程度与甲亢轻重无明显关系可听到血管杂音，触及震颤,22,甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大,23,眼征,约有2550%伴有眼征突眼为GD重要而特异的体征之一突眼多与甲亢同时发生，亦可发生在甲亢症

8、状出现之前或甲亢治疗之后 突眼与甲亢严重程度无明显关系突眼可分为单纯性和浸润性突眼,24,25,常见的眼征,眼球向前突出，突眼度18mm(正常不超过16mm)眼裂增宽(Dalrymmple征)呈现凝视或惊恐状瞬目减少(Stellwag征)上睑挛缩(Von Graefe征):向下看时,上睑不能随眼球向下移动,角膜上缘露出白色巩膜皱额减退(Joffroy征)：向上看，前额皮肤不能皱起辐辏无能(Mobius征)：两眼球向内聚合能力减弱眼睑颤动(Rosenbach征)：轻轻闭眼时眼睑呈细微颤动,26,常见的眼部症状,畏光、流泪复视、视力减退眼部肿痛、刺痛、异物感,27,突眼的分级Graves opht

9、halmopathy,0 无症状和眼征1 有眼征，无明显症状2 既有眼征又有症状，如畏光、流泪等3 有明显的眼球突出，突眼度18mm4 有眼外肌受损的表现，如复视5 有角膜受损，如角膜溃疡6 视网膜剥离，失明,28,特殊临床表现及类型Special clinical manefestations,甲状腺危象(Thyroid crisis)甲状腺功能亢进性心脏病(Hyperthyroid heart disease)淡漠型甲状腺功能亢进症(Apathetic hyperthyroidism)T3型甲状腺功能亢进症T3 toxicosis,29,亚临床型甲状腺功能亢进症(Subclinical h

10、yperthyroidism)妊娠期甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism and thyrotoxicosis in pregnancy)胫前粘液性水肿(Pretibial myxoedema)甲状腺功能“正常”的Graves眼病(Graves ophthalmopathy),30,甲状腺危象（thyroid crisis）,主要诱因应激状态（感染、手术、创伤等）严重躯体疾病（心肌梗死等)口服过量的甲状腺制剂严重的精神创伤手术中过度挤压甲状腺放射碘治疗,31,甲状腺危象（thyroid crisis）,临床表现早期表现为甲亢症状的加重高热，390C以上，呼吸急促，大汗淋漓心率达14

11、0次/分以上，可伴房颤、房扑，出现心衰或肺水肿厌食、恶心、呕吐、腹泻，可出现黄疸烦躁不安、嗜睡、谵妄或昏迷WBC、N升高；T3、T4升高，TSH降低,32,甲状腺功能亢进性心脏病,甲状腺功能亢进诊断成立病人表现为 心脏增大、严重的心律失常、心力衰竭排除其它器质性心脏病甲亢控制后，上述表现可以缓解或恢复,33,淡漠型甲状腺功能亢进症（apathetic hyperthyriodism）,多见于老年患者，起病隐袭，高代谢症候群、眼征及甲状腺肿大不明显主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦有时仅有腹泻、厌食等消化系症状或原因不明的心房纤颤由于长期得不到诊治而易发生甲状腺危象,34,T3型

12、甲亢,见于甲亢的早期、治疗中或治疗后复发期以及缺碘地区的甲亢患者甲亢的症状较轻血TT3与FT3均增高，而TT4与FT4正常甲状腺摄131I率正常或偏高，但不受外源性T3抑制,35,亚临床型甲亢,特征为血T3、T4正常，TSH降低患者无症状或有甲亢的某些表现可能是早期GD、GD经手术或放射碘治疗后、甲状腺炎恢复期的暂时性临床现象可持续存在，少数可进展为临床型甲亢排除其他能够抑制TSH水平的疾病,36,妊娠期甲亢,妊娠合并甲亢 TBG、TT3、TT4，FT3、FT4增高HCG相关性甲亢（妊娠 一过性甲亢）大量HCG刺激TSH受体而出现甲亢 TSAB阴性，但血HCG显著增高 终止妊娠或分娩后甲亢症状

13、消失 新生儿甲亢 产后 GD甲亢与妊娠,37,胫前粘液性水肿,与浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴甲亢而单独存在多见于胫骨前下1/3部位，呈对称性早期皮肤增粗、增厚，有广泛大小不等的棕红色或暗红色斑块、结节，边界清楚后期皮损融合，皮肤粗厚如橘皮或说皮、树皮样，下肢粗大似象皮腿,38,甲状腺功能“正常”的Graves眼病,以突眼为主，可双侧或单侧 无甲亢的临床表现，但可能在突眼 数月或数年后出现其他甲亢表现 T3、T4正常，但TSH降低；TRH兴奋试验或T3抑制试验异常；TSAb、TGAb、TPOAb阳性,39,异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降突眼、烟碱肿胀、结膜充血、眼球活动受阻

14、、眼睑闭合不全、角膜外露多见男性 眶后CT或MRI检查排除球后占位性病变判断GO活动评分：1、自发性球后疼痛；2、眼球运动时疼痛；3、结膜充血；4、结膜水中；5、肉阜肿胀；6、眼睑水肿；7、眼睑红斑。3分以上为疾病活动,40,内容提要,病因与发病机理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗,41,实验室检查（Laboratory examination）,血清甲状腺激素测定促甲状腺激素测定甲状腺摄131I率T3抑制试验TRH兴奋试验TSH受体抗体(TRAb)影像学检查,42,实验室检查-血清甲状腺激素测定,血清甲状腺激素-TT3、TT4、FT3、FT4、rT3T4全部由甲状腺分泌而来T315%-2

15、0%由甲状腺分泌而来，80%以上是在外周组织中通过T4脱碘而成,43,实验室检查-血清甲状腺激素测定,血清中99.95%以上的T4与蛋白结合，其中80%90%与甲状腺激素结合球蛋白（TBG）结合99.5%以上的T3与蛋白结合 FT3、FT4是极少部分TT3、TT4是指与蛋白结合的总量，故受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响,44,实验室检查-血清甲状腺激素测定,影响TBG的因素影响TBG升高的因素 妊娠、雌激素、病毒性肝炎 影响TBG下降的因素 雄激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综合征）、泼尼松 FT3、FT4不受TBG的影响,45,实验室检查-血清甲状腺激素测定,FT3、FT4可直接反映甲

16、状腺功能，其敏感性和特异性明显高于TT3、TT4TT3、TT4受TBG的影响，在一定程度上也可反映甲状腺功能T3为早期GD、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，是诊断T3型甲亢的特异性指标。老年淡漠型甲亢或久病者TT3可不高,46,实验室检查-血清甲状腺激素测定,血清反T3（reverse T3,rT3）rT3主要由T4在内环5-脱碘的降解产物而来 rT3无生物活性 血清中98%的rT3与TBG结合，故凡影响TBG的因素均可影响rT3的浓度,47,实验室检查-血清甲状腺激素测定,血清反T3（reverse T3,rT3）通常情况下，rT3的浓度与TT3和TT4的变化平行，但有时也出现所谓的“

17、分离现象”有些甲亢早期、甲亢复发初期患者可仅表现为rT3升高 在低T3综合征时rT3可明显升高,48,实验室检查-促甲状腺激素测定,TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标TSH检测方法较多，敏感性不断提高高敏或超敏的TSH测定可代替TRH兴奋试验来诊断不典型甲亢TSH是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标,49,50,实验室检查-甲状腺摄131I率,正常值：3h 525%、24h 2045%，高峰在24小时意义 甲亢-摄碘率增高，高峰前移 甲减-摄碘率降低 甲亢，摄碘率降低-甲状腺炎、碘甲亢可用于诊断，不能作为疗效指标 不能反映病情的严重程度,51,实验室检查-甲状腺摄131I率

18、,影响因素 降低：含碘食物、药物（如某些中药、抗甲药、ACTH、强的松、溴剂、利血平、保泰松、对氨基水杨酸、D860等）及某些疾病（如应激状态、腹泻、吸收不良综合征等）升高：女性避孕药、肾病综合征测定前应停用上述药物12月孕妇、哺乳期禁用此项检查,52,实验室检查-T3抑制试验,原理：甲状腺吸131I功能受TSH的调控和血中T3和T4的反馈调节 方法：口服L-T3 20ug，每天3次，连续6日（或干甲状腺片60mg每次，每天3次，连续7日）。服药前后测定131I摄取率，前后对比反应：正常人和单纯性甲状腺肿患者服药后应当下降50%以上，甲亢患者则不被抑制,53,实验室检查-T3抑制试验,正常情况

19、下：口服甲状腺激素，通过负反馈作用，抑制TSH分泌，摄131I率可明显下降 Graves病：TSH受体抗体的出现使负反馈调节破坏，外源性的甲状腺激素无抑制摄131I率能力或摄131I率下降不明显单纯性甲状腺肿：外源性T3可显著抑制TSH分泌，呈阳性反应,54,实验室检查-T3抑制试验,T3抑制试验的禁忌妊娠、哺乳期妇女 儿童慎用，剂量减半 老年人、合并心脏病，特别是心绞痛、房颤和心衰者禁用,55,实验室检查-T3抑制试验,临床意义甲状腺肿伴摄131I率增高：单纯性甲状腺肿和甲亢的鉴别诊断 突眼的鉴别诊断：单侧突眼眼科疾病或颅内病变所致的突眼患者抑制率正常，而内分泌性突眼大部分不被T3抑制过去曾

20、用于抗甲药物治疗甲亢停药的指标,56,实验室检查-TRH兴奋试验(TRH stimulation test),原理：TRH促进TSH的合成与释放方法：静脉注射TRH 400-600ug，分别于注射前、注射后15分、30分、60分、90分及120分钟取血测血清TSH浓度正常反应：正常人TSH水平较基础值升高3-5倍，峰值在注射后30分钟出现，并且持续2-3个小时,57,实验室检查-TRH兴奋试验,正常情况下：注射TRH后20分钟，血浆TSH升高，其升高的程度可反应垂体TSH细胞储备量和对TRH的敏感性无反应者：表示TSH细胞功能不足或量减少 反应延迟者：提示下丘脑病变,58,实验室检查-TRH兴

21、奋试验,诊断甲亢：由于敏感（超敏）TSH的应用，典型的甲亢已经不必再用此试验鉴别继发性甲减，患者T4降低、TSH也降低，如果TRH兴奋试验无反应则为垂体性甲减、若为延迟反应则为下丘脑性甲减鉴别TSH瘤伴甲亢（多为无反应）和垂体性甲状腺激素抵抗综合征（全部有反应）诊断甲状腺激素水平正常的内分泌性突眼了解腺垂体TSH储备功能。垂体瘤、Sheehan综合征、肢端肥大症等可引起TSH分泌不足，对TRH反应下降,59,实验室检查-TSH受体抗体(TRAb),TRAb分为三种类型:TSH受体刺激性抗体（TSAb）与TSH受体结合产生类似TSH的生物效应，是GD的直接致病原因TSH刺激阻断性抗体（TSBAb

22、）与TSH受体结合则阻断TSH或TSAb与受体的结合，抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生 甲状腺生长免疫球蛋白（TGI）与TSH受体结合，仅刺激甲状腺细胞增生，不引起甲状腺功能亢进,60,实验室检查-TSH受体抗体(TRAb),检测方法放射受体分析（RRA）方法：测定患者血清或IgG 对同位素标记的TSH 与TSH 受体结合的抑制作用，这种方法测定的抗体称为TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII），TBII不能反映TRAb的功能 生物分析法：检测的是功能性的TRAb，既可测定刺激性抗体又可测定阻断性抗体,61,实验室检查-TSH受体抗体(TRAb),甲状腺兴奋性抗体（TSAb）未治疗的GD患者阳性率8

23、0100%有早期早期诊断意义 对判断病情活动、是否复发亦有价值 可作为治疗后停药的指标之一,62,实验室检查-影像学检查,超声甲状腺核素显像检查CTMRI,63,实验室检查-甲 状 腺 B 超,了解是否有甲状腺结节；结节性甲状腺肿的诊断中不可缺少。可以发现直径0.5cm的小结节 确定结节的数量、大小和分布 明确临床发现的包块（主要是下颌部和甲状腺两旁）是否与甲状腺有关 协助了解包块或结节的性质，如囊性或实质性，肿瘤与周围的关系，有无一些特征性改变，如沙粒样钙化、有无晕等,64,实验室检查-甲 状 腺 B 超,通过超声多普勒观察腺体内血流量，甲亢血流丰富、血流量增加，“火海“征为甲亢的较特异表现

24、 观察腺体内回声，AITD时常有回声减低在超声引导下行结节细针穿次活检 测量甲状腺体积,65,实验室检查-甲状腺核素显像检查,原理：131I引入人体后，大部份在24小时内经尿排出体外，存留在体内的部份几乎全部聚集在有功能的甲状腺组织内，因此口服131I 24小时后通过和医学显像装置获得的体内放射性影像具有很高的特异性，即只能是有功能的甲状腺组织的影像 99mTc也可用于有功能的甲状腺,但特异性不如131I高,66,实验室检查-甲状腺核素显像检查,正常甲状腺影像：正常甲状腺影像位于颈前正中，前位呈蝴蝶状，分左右两页，中间有峡部连接每叶上下径约为4.5cm，横径约为2.5cm，峡部或一叶的上方有时

25、可见放射性较低的锥形叶影像两叶发育可不一致，构成形态变异，甚至一叶缺如甲状腺内放射性分布均匀,67,实验室检查-甲状腺核素显像检查,对发现异位甲状腺有独特的价值 判断颈部肿块与甲状腺的关系 有助于甲状腺结节功能的判断和良、恶性鉴别 对于甲状腺癌术前和术后，对功能性甲状腺癌转移灶的诊断和定位 移植甲状腺的监测和甲状腺手术后残留甲状腺组织的观察 甲状腺大小和重量的估计,68,实验室检查-甲状腺CT、MRI,B超的局限性是不能了解深部的情况，当怀疑甲状腺癌时，CT和MRI检查有一定的优越性 能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等 CT还可以了解甲状腺向胸骨后的伸

26、展情况，了解胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤,69,实验室检查-甲状腺CT、MRI,进一步鉴别核素扫描发现的冷结节，了解结节周围和结节本身的病变情况MRI多用于确定甲状腺以外病变的范围，对确定肿块与周围血管的关系具有比CT或其他影像检查更重要的价值眶后CT和MRI检查可以有助于诊断Graves眼病，了解眼外肌肿胀的程度，以及球后软组织的病变范围，其中MRI更优于CT,70,内容提要,病因与发病机理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗,71,诊断与鉴别诊断Diagnosis and Differential diagnosis,诊断的程序确定有无甲状腺毒症甲状腺功能亢进症的诊

27、断GD的诊断,72,确定有无甲状腺毒症,有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者，常规进行TSH、FT4 和FT3检查如果血中TSH水平降低或者测不到，伴有FT4和/或FT3升高，可诊断为甲状腺毒症当发现FT4升高反而TSH正常或升高时，应注意垂体TSH腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症的可能,73,甲状腺功能亢进症的诊断,高代谢症状和体征甲状腺肿伴或不伴血管杂音血清T3、T4增高、TSH减低,诊断成立,淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为消瘦或Af，尤其在老年患者少数患者无甲状腺体征T3型甲亢仅有血清T3增高,注意,74,甲状腺功能亢进症的诊断,甲状腺毒症的诊断确立后，应结合甲状腺自身抗体、甲状腺摄1

28、31I率、甲状腺超声、甲状腺核素扫描等检查具体分析其是否由甲亢引起及甲亢的原因,75,甲状腺功能亢进症的诊断,典型甲亢的临床表现，血T3、T4增高，sTSH降低仅T3增高而T4正常者-T3型甲亢仅T4增高而T3正常者-T4型甲亢T3、T4正常而TSH降低者-亚临床型甲亢如可疑，进一步作sTSH或uTSH测定和/或T3抑制试验、TRH兴奋试验,76,GD的诊断,甲亢诊断成立 甲状腺呈弥漫性肿大TRAb阳性 其他甲状腺自身抗体如TPOAB、TgAb阳性亦有提示作用 浸润性突眼 胫前粘液性水肿 具备前两项者诊断即可成立，其他4项进一步支持诊断确立,77,甲亢诊断的线索,如遇下列情况应考虑甲亢的可能

29、病程较长的不明原因体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭经等如遇下列情况应排除合并甲亢的可能 对疗效不满意的糖尿病、结核病、心力衰竭、冠心病、肝病等,78,鉴别诊断,甲亢与非甲亢所致的甲状腺毒症的鉴别病史甲状腺体征甲状腺摄131I率其他,各种原因的甲状腺炎,79,鉴别诊断,甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别 眼征及浸润性突眼弥漫性甲状腺肿胫前粘液性水肿TRAb和TSAb阳性,GD的特征,80,鉴别诊断,无眼征多为单一结节甲状腺放射性核素扫描热结节，周围组织摄碘功能受抑制B超发现甲状腺自主性高功能腺瘤的胞膜,甲状腺自主性高功能腺瘤,81,鉴别诊断,无眼征为多结节甲状腺放

30、射性核素扫描核素分布不均B超等可与腺瘤鉴别,结节毒性甲状腺肿,82,鉴别诊断,非甲状腺毒症疾病无甲亢症状T3、T4正常TSH正常或偏高摄碘率增高但高峰不前移血中甲状腺抗体阴性,单纯性甲状腺肿,83,鉴别诊断,无高代谢症群，如无食欲亢进，静息状态下心率正常无甲状腺肿大及突眼甲状腺功能正常,神经官能症,注意与眶内肿瘤鉴别球后超声或CT检查甲状腺功能,单侧突眼,84,鉴别诊断,甲状腺不肿大甲状腺功能正常,更年期综合征,糖尿病,消化系统疾病,结核肿瘤,心血管疾病,85,内容提要,病因与发病机理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗,86,治疗,抗甲状腺药物治疗放射性碘（RAI）治疗外科手术治疗,87,抗

31、甲状腺药物（ATD）治疗,碘的摄取碘的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶联,这些步骤都是在过氧化物酶（TPO）系的催化下完成的,甲状腺激素的合成,88,抗甲状腺药物（ATD）治疗,抗甲状腺药物（ATD）作用机制抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）活性,碘的氧化,酪氨酸的碘化,碘化酪氨酸的偶联,抑 制 甲 状 腺 激 素 的 合 成,89,抗甲状腺药物（ATD）治疗,硫脲类：甲硫氧嘧啶（Methylthiouracil,MTU)丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil,PTU)咪唑类：甲巯咪唑(Methimazole,MMI,他巴唑)卡比马唑（Carbimazole,CMZ,甲亢平),常用的抗甲状腺药

32、物,90,抗甲状腺药物（ATD）治疗,PTU与MMI比较,PTU可抑制外周T4向T3转化半衰期60分钟，68小时给药一次发挥作用迅速，控制症状快不易透过胎盘,MMI半衰期长，为46小时在甲状腺内停留时间长可以每天单次使用,91,抗甲状腺药物（ATD）治疗,PTU与MMI的服药方法和选择他巴唑的血浆半衰期明显长于PTU，所以可以采用单次顿服（30-45mg/日）的给药方法，与大剂量PTU（300-450mg/日，分2-3次口服）的疗效相当 PTU可抑制外周T4转化为T3，且不易透过胎盘，所以有人主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗，而轻中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑目前欧洲

33、和亚洲以应用他巴唑为主，英国主要应用CMZ，而美国以PTU为主,92,抗甲状腺药物（ATD）治疗,病情轻、中度患者甲状腺轻、中度肿大年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心肝肾疾病等而不宜手术者术前准备，作为放射性131I治疗的辅助治疗术后复发而不宜用131I治疗者,适应症,93,抗甲状腺药物（ATD）治疗,对抗甲状腺药物有严重过敏反应或毒性反应者白细胞持续低于3.0109/L，且中性粒细胞低于50%有严重的肝肾疾病患者亦应慎用,禁忌症,94,抗甲状腺药物（ATD）治疗,短程治疗：1年半 治愈率5060%,常用的治疗方案,初治期,减量期,维持期,疗程,95,抗甲状腺药物（ATD）治疗,P

34、TU 300450mg/d或MMI3045mg/d，分3次口服症状缓解，血T3、T4恢复正常进入减量期,大约需要68周ATD开始发挥作用多在4周左右甲状腺内储存的TH释放约需2周T4的血浆半衰期在一周左右,初治期,96,抗甲状腺药物（ATD）治疗,减量期约24周减量一次每次减PTU50-100mg或MMI 5-10mg/d34月减至维持量维持期用最小的剂量维持症状不复发，T3、T4正常,PTU50-100mg或MMI 5-10mg/d总疗程一般为1.52年,减量期,维持期,97,抗甲状腺药物（ATD）治疗,抗甲状腺药物（ATD）治疗过程中可能出现TSH升高可能加重甲状腺肿大、突眼恶化TSH作为

35、甲状腺刺激物，可刺激甲状腺细胞表面免疫相关抗原分子（如TSH受体）的异常表达，诱发产生自身抗体加用甲状腺激素，抑制TSH的升高，可抑制甲状腺自身免疫过程，抑制TSAb的产生,加用甲状腺激素,98,抗甲状腺药物（ATD）治疗,ATD的不良反应发生率约1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起轻微不良反应包括：皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数为一过性，有时无需停药,ATD的不良反应,99,抗甲状腺药物（ATD）治疗,粒细胞缺乏症发生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应，PTU和MMI均能引发，但MMI用量低于10

36、mg/日时很少发生多发生在开始治疗23月内，也可见于任何时期白细胞低于3109/L或中性粒细胞低于1.5109/L应停药应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常规检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起,ATD的严重不良反应,100,抗甲状腺药物（ATD）治疗,药物性肝损害 发生率低于0.5%，多由PTU引起，包括药物性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭等，他巴唑则引起胆汁淤积性黄疸,ATD的严重不良反应,101,抗甲状腺药物（ATD）治疗,抗甲状腺药物控制症状、恢复血甲状腺激素水平一般约需12个月甲亢是否治愈下丘脑垂体甲状腺轴功能稳定自身免疫系统的功能恢复正常,甲亢

37、是否治愈,102,抗甲状腺药物（ATD）治疗,总疗程至少1.52年ATD维持量小、甲状腺肿消失抗甲状腺自身抗体（主要是TSAb）转阴血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常,停药指标,103,抗甲状腺药物（ATD）治疗,疗效肯定一般不导致永久性甲减方便、经济、安全疗程长停药后复发率高少数病人发生严重肝损害或粒细胞缺乏,优点,缺点,104,放射性碘（RAI）治疗,放射性131I被甲状腺摄取后释放出射线而破坏甲状腺组织。射线在组织内的射程只有2mm，不会累及毗邻组织,RAI治疗的机制,105,安全简便，费用低廉，临床治愈率85%没有增加甲状腺癌和白血病等癌症的发

38、生率没有影响患者的生育率和遗传缺陷只在甲状腺蓄积，对以外组织不造成损伤,106,放射性碘（RAI）治疗,中度甲亢年龄25岁以上经ATD治疗无效时或对ATD过敏不宜手术或不愿意手术者,RAI适应症,107,成人GD伴甲状腺肿大II度以上ATD治疗失败或过敏手术后复发甲亢心或伴其他原因的心脏病合并白细胞和/或血小板减少老年甲亢合并糖尿病毒性多结节甲状肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢,108,相对适应证青少年和儿童甲亢，用药物失败、拒绝手术或有禁忌症合并肝肾 功能损伤眼病,109,放射性碘（RAI）治疗,妊娠、哺乳期妇女年龄25岁以下严重心肝肾衰竭或活动性肺结核外周白细胞低于310/L或中性粒细胞低于

39、1.510/L重症浸润性突眼甲状腺危象,RAI禁忌证,110,禁忌症妊娠和哺乳妇女,111,放射性碘（RAI）治疗,应根据甲状腺组织的重量计算131I的使用剂量，一般每克甲状腺组织一次给予131I 3.0MBq(80Ci)对于病情较重者，先用他巴唑控制症状，因为其抑制甲状腺摄取131I的作用在24小时后即会消失，而PTU的作用可持续数周,RAI的治疗方法,112,放射性碘（RAI）治疗,治疗后24周症状减轻,甲状腺缩小612周甲状腺功能恢复至正常80%患者可以一次治愈半年后仍未缓解可进行第二次治疗,治疗效果,113,放射性碘（RAI）治疗,RAI治疗主要的并发症是甲状腺功能减退症，可为永久性，

40、需终身服用甲状腺激素替代治疗接受RAI治疗的患者最终有40-80%患者发生甲减原因与电离辐射和自身免疫损伤有关,并发症,甲状腺功能减退症,114,放射性碘（RAI）治疗,并发症,放射性甲状腺炎7-10天,诱发甲状腺危象,加重突眼,115,外科手术治疗,中重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者甲状腺肿大显著，有压迫症状胸骨后甲状腺肿结节性甲状腺肿伴甲亢,手术适应症,116,外科手术治疗,伴严重浸润性突眼合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术妊娠前3个月和第6个月以后,手术禁忌症,117,外科手术治疗,术前应使用抗甲状腺药物和-受体阻滞剂使甲状腺功能恢复正常术前12周加用复方碘溶液，以减

41、少术中出血,防止术后甲状腺危象的出现,手术前准备,118,外科手术治疗,甲状旁腺功能减退,手术并发症,喉返神经损伤,甲状腺功能减退症,诱发甲状腺危象,加重突眼,119,其他治疗-碘剂,减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一。过量碘的摄入会加重和延长病程，增加复发的可能性减少甲状腺充血,抑制甲状腺激素的释放,抑制甲状腺激素合成和外周T4向T3转换,但属暂时性.2周内症状减轻，继而又可加重甲亢症状,复方碘液仅用于手术前和甲状腺危象,120,其他治疗-受体阻滞剂,阻滞受体，缓解交感神经兴奋症状抑制T4向T3转换,作用,用途,甲亢初治期术前准备与碘剂合用131I治疗前后的辅助治疗甲亢危象,121,甲状腺危象

42、的治疗,首选PTU（也可用等量MTU或MMI）首次剂量600mg，口服或胃管注入继用PTU200250mg Q6h待症状缓解逐渐减量,抑制甲状腺激素合成,122,甲状腺危象的治疗,服PTU后12小时加用复方碘口服溶液首剂3060滴，以后510滴q68h或用碘化钠 0.5 1克加入10%葡萄糖盐水中静滴12 24小时视病情逐渐减量，37天停用如碘剂过敏，可用碳酸锂0.51.5/d,抑制甲状腺激素释放,123,甲状腺危象的治疗,PTU、碘剂、受体阻滞剂和糖皮质激素均 可抑制组织T4转化为T3大剂量碘还可抑制T3与细胞受体结合心得安3050mg，q68h或1mg经稀释后缓慢 静注，视需要可间歇给35

43、次氢化可的松100mg加入葡萄糖盐水中静滴，q6 8h（可抑制T4转化为T3、阻滞TH释放、降低周围对TH的反应及增强机体的应激能力）,抑制组织T4转换为T3,抑制T3与细胞受体结合,124,甲状腺危象的治疗,血液透析腹膜透析血浆置换,降低和清除血中甲状腺激素,支持治疗 对症治疗,除去诱因，积极治疗各种合并症和并发症,125,浸润性突眼的治疗,甲亢治疗方案的选择 严重突眼不宜行 甲状腺次全切除术，应慎用131I治疗 一般防护 如戴墨镜、避光、高枕卧位、眼罩、限制食盐等 局部治疗 用0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松滴眼，睡眠时用抗生素眼膏，如有结膜水泡样膨出，可暂时缝合上下睑,126,浸润

44、性突眼的治疗,免疫抑制剂泼尼松1020mg，Tid，症状缓解后减量严重者用甲泼尼龙0.51g加入盐水中静滴，隔日一次，连用23次后继以大剂量泼尼松口服4周左右，逐渐减量其他免疫抑制剂如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、甲氨碟呤、环孢素等,127,浸润性突眼的治疗,对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变者，可行手术或球后放射治疗，以减轻眶内或球后浸润控制高代谢症群甲状腺制剂的应用 L-T4每日50100ug或干甲状腺片60120mg生长抑素类似物奥曲肽,128,妊娠期甲亢的治疗,妊娠可加重甲亢，故宜于甲亢治愈后再 妊娠甲亢对孕妇的影响 死胎、早产、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲状腺危、流产、胎

45、盘早剥和感染 甲亢 对胎儿的影响 新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿,未经治疗的甲亢会对妊娠和胎儿造成不良影响应积极治疗甲亢，及早使甲状腺功能恢复正常,129,妊娠期甲亢的治疗,宜用抗甲药物控制甲亢禁用放射性碘治疗一般不宜作甲状腺次全切除术，如一定要作，宜在妊娠中期（妊娠46个月）,治疗方案的选择,130,妊娠期甲亢的治疗,PTU的胎盘透过率较低，治疗妊娠期甲亢应当优先选择PTU，MMI则作为第二线药物PTU剂量不宜过大，以免造成母体和胎儿甲减或胎儿甲状腺肿甲状腺功能检测，宜用uTSH、FT3、FT4，并维持稍高于正常水平,ATD治疗,131,妊娠期甲亢的治疗,哺乳期治疗甲亢，PTU

46、应当作为首选，MMI的乳汁透过率较PTU高从目前搜集到的文献报告：哺乳期间使用PTU 300毫克/天或MMI 20毫克/天对胎儿甲状腺功能没有明显影响应当监测婴儿的甲状腺功能,抗甲状腺药物与哺乳,132,妊娠期甲亢的治疗,普奈洛尔可使子宫持续收缩而引起胎儿发育不良、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑制等，应慎用或禁用ATD治疗同时合用左旋甲状腺素后，ATD控制甲亢的剂量需要增加，且L-T4通过胎盘的量极少，不能预防胎儿甲减的发生。所以左甲状腺素应慎用或禁用,注意点,133,甲状腺功能亢进性心脏病,尽快使甲状腺功能恢复正常，首选放射碘治疗不适合放射碘治疗的使用ATD治疗受体阻滞剂具有迅速减慢心率，缩小脉压，减少心排出量的作用，对于控制心房颤动的心率有明显的效果。由于甲亢所致的代谢率增加，普耐洛尔应用剂量要相对增大，可40mg60mg、Q68h对于不能使用受体阻断剂者，给予抗心力衰竭的治疗，如地高辛和利尿药,