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1、2023/10/30,缺血性卒中的防治进展 步长医药脑心同治研讨会 菏泽市立医院 神经内科 宗碧云,2023/10/30,卒中危害严重的全球性问题,数值为死亡百分比;IHD=缺血性心脏病;COPD=慢性阻塞性肺病;HIV=人类免疫缺陷病毒;AIDS=获得性免疫缺陷综合症;CVD=心血管病,19.0,WHO The World Heart Report 1999,Nikkei Medical 1999,Japan Welfare Ministry 1997,2023/10/30,中国3个城市的卒中发病率,我国是全球卒中的第一大国,Stroke.2006;37:63-68,年龄校正的发病率（/10
2、万人年）,我国每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人,每年因卒中死亡的人数（万）,2023/10/30,我国是全球卒中的第一大国,每 秒有一个中国人发生卒中每 秒有一个中国人死于卒中,12,21,以时间计算,2023/10/30,THE BRITISH JOURNAL OF CARDIOLOGY，2002，FEB 9(2)：103105,卒中复发的倍数,与相同年龄和性别人群相比,与普通人群相比,脑梗死急性期的卒中复发率明显增高,15倍,9倍,2023/10/30,卒中的危害,高发病：每年新发卒中约 200万；高死亡：慢性非传染性疾病死亡率所占比重继续上升，从90年代初的76.5%上升
3、到82.5%脑血管病超越恶性肿瘤，占死亡总数22.45%我国脑血管病死亡率是欧美发达国家的4-5倍高致残：成人残疾的第一位原因；高复发：可能是最高的国家之一；另外，卒中还是痴呆和抑郁的常见原因，也是成人癫痫最常见的原因之一。,2023/10/30,主要内容,缺血性卒中的诊断缺血性卒中的急性期主要治疗措施缺血性卒中的二级预防,2023/10/30,缺血性卒中的诊断,一、初步诊断：1、卒中假卒中（1）癫痫；（2）晕厥；（3）中毒或代谢性疾病 如低血糖等；（4）脑瘤；（5）硬膜下血肿。2、缺血性卒中出血性卒中静脉系统血栓,2023/10/30,缺血性卒中的诊断,二、卒中的血管损伤的判定 1、血管病变
4、部位：心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管。2、血管损伤的原因：（1）、心脏：附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎。（2）、血管：AS狭窄、AS斑块破裂、夹层动脉瘤、动脉炎等。,2023/10/30,缺血性卒中的诊断,三、评估卒中全身危险因素：1、传统危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常等）。2、易拴症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白元血症等）。3、其他：高同型半胱氨酸血症,2023/10/30,缺血性卒中的诊断,四、卒中机制的评估：1、原位血栓形成2、栓塞性卒中3、腔隙性梗塞4、分水岭梗塞5、血管痉挛,2023/10/30,缺血性卒中的诊断,五、卒中严重程度
5、的评估 1、临床：NIHSS 2、影像：部位/大小,2023/10/30,BMJ2000:320:692-696,什么是脑梗死急性期最有效的治疗？,2023/10/30,缺血性卒中急性期的主要治疗措施,卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等；,综合支持的并发症处理、护理、病因和对症 治疗等，以及康复治疗、手术、血管内治疗。,2023/10/30,目标 恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心，应贯彻全过程主要方法血压管理溶栓抗凝(抗血小板、抗凝)降纤扩容升压其他(中药制剂等),改善脑血循环,2023/10/30,卒中的危险因素,不可纠正的危险因素年龄较大男性种族(非白人)家族史既往卒中史
6、,可纠正的危险因素血压升高糖尿病心房颤动 颈动脉疾病高脂血症吸烟肥胖饮酒过多,Alberts.Curr Opin Med Res 2003;19:438441.European Stroke Initiative Executive Committee.Cerebrovasc Dis 2003;16:311337.International Society of Hypertension Writing Group.J Hypertens 2003;21:651653.,2023/10/30,卒中的危险因素,高脂血症,27%,吸烟,27%,肥胖,18%,缺乏运动,27%,颈动脉粥样硬化,4%,
7、高血压,35%,相当危险度,患病率的百分比,2%,心房纤维化,Alberts.Curr Med Res Opin 2003;19:438441,危险 vs 患病率,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,2023/10/30,高血压患者脑卒中死亡率增加,25612864321684210,25612864321684210,脑卒中死亡率(绝对危险度和95%CI),708090100110,120140160180,舒张压,收缩压,脑卒中死亡率(绝对危险度和95%CI),危险年龄（岁）,8089,7079,6069,5059,危险年龄（岁）,8089,7079,6069,5059,舒张压水
8、平(mmHg),收缩压水平(mmHg),Lewington S,et al.Lancet 2002;360:190313.,2023/10/30,脑血管疾病患者的降压治疗,可以使用现有的各种药物及合理的联合治疗方案进行降压获益在很大程度上取决于血压下降本身在有卒中或TIA发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益，目标血压：130/80 mmHg,Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14
9、621536.,2023/10/30,2007年ESC/ESH高血压防治指南强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制,Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.,2023/10/30,卒中血压管理的争议与共识,血压多高时开始降压治疗？降压的幅度如何？既往有高血压的患者何时开始降压？,2023/10/30,血压多高时开始降压治疗,脑梗死的早期降压治疗 目前普遍认为脑梗死后早期需要降压的血压水平应远高于180/100mmHg，美国AHA指南和中
10、国指南推荐为血压持续高于220/120mmHg时，可以降压治疗。,2023/10/30,除了高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾功能衰竭等情况外，大多数情况下，除非收缩压220mmHg或舒张120mmHg，否则就不应使用降压治疗。如确有治疗指征，降压治疗也应谨慎进行。,2004年的中国脑卒中防治指南,急性卒中患者要慎用降压药,2023/10/30,卒中24小时内，只要平均动脉压130 mmHg或收缩压220 mmHg，可不使用降压药物治疗。,脑卒中急性期应慎重降压,美国卒中学会（ASA）急性缺血性卒中治疗指南（2003）,2023/10/30,血压多高时开始降压治疗,出血性
11、脑梗死的降压治疗 一旦发生出血性脑梗死，应使收缩180mmHg，或舒张压105mmHg。,2023/10/30,血压多高时开始降压治疗,脑出血的早期降压治疗 根据血压增高的程度进行不同的处理：收缩压200mmHg 或舒张压 110mmHg以上者，应使血压降至略高于发病前的水平或180/105mmHg左右为宜。收缩压170-200mmHg 或舒张压在100-110mmHg，不急于降压，可通过脱水降颅压使血压降低，如血压继续增高应按前者处理。收缩压165mmHg 或舒张压95mmHg，不需降压治疗，仅通过脱水降颅压即可使血压降低。,2023/10/30,血压多高时开始降压治疗,蛛网膜下腔出血的降压
12、治疗 蛛网膜下腔出血伴有不同程度的血压增高时，应将血压降至正常水平。使用脱水降颅压措施及钙通道阻断剂（尼膜地平）有时可达到降压目的。卒中溶栓治疗时的降压治疗 进行rt-PA溶栓的患者，溶栓前后的血压应控制小于185/100mmHg，以减少脑出血转化的风险。卒中伴发其他疾病时的降压治疗 卒中伴发高血压脑病、心肌梗死、心功能不全、主动脉夹层、急性肾衰等时需要严格的血压控制。,2023/10/30,降压的幅度如何,目前尚无随机对照实验回答该问题，依照病例对照研究的结果，目前的共识为降压治疗应避免血压下降过快、幅度过大，降压的目标以第一天内血压下降15-25%为宜。,2023/10/30,既往有高血压
13、的患者何时开始降压,大部分患者血压在卒中后24h内自发降低，对于神经症状、体征稳定而无颅内高压及其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反应其病前血压水平；因此，对既往有高血压的患者，可在卒中后第二天开始服用原有的降压药物。对于神经症状、体征不稳定的患者，何时开始降压治疗目前尚无定论。,2023/10/30,小结进行rt-PA溶栓的患者，溶栓前后的血压应控制小于185/100mmHg；急性缺血性卒中后24h内患者要慎用降压药，除非血压持续高于220/120mmHg时；降压的合理目标是24h内血压下降15%；有高血压病史且神经功能平稳的患者卒中后24h后开始使用降压药物。,2023/10/3
14、0,31,缺血性卒中急性期管理指南溶栓抗栓流程,Stroke 2007;38:1655-1711ESO Guideline Update January 2009,4.5h,4.5h,2023/10/30,血小板黏附激活、聚集,红细胞,凝血瀑布激活,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,纤维蛋白交联,纤维蛋白降解,纤溶酶,纤溶,抗凝,抗血小板,动脉粥样硬化斑块破裂,抗栓治疗,2023/10/30,33,缺血性卒中急性期抗血小板治疗,GuidelineASA2007ESO2008ACCP-2008,2023/10/30,34,2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南,Stroke.2007;38:16
15、55-1711,推荐大多数患者卒中发作后2448小时内口服阿司匹林（初始剂量325mg）（，A）,脑梗死急性期抗血小板治疗推荐,2023/10/30,脑梗死急性期抗血小板治疗推荐,建议缺血性卒中发病后48小时内给予阿司匹林(160325mg负荷剂量)治疗(I类证据，A级建议)。,35,2008年ESO缺血性脑血管病指南,2023/10/30,36,美国胸科协会第八版(ACCP8)2008年抗栓与溶栓治疗循证指南,对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者，推荐早期服用阿司匹林（初始剂量150325mg）（A）,脑梗死急性期抗血小板治疗推荐,2023/10/30,指南推荐总结,37,2023/10/3
16、0,抵克力得、氯吡格雷或潘生丁在脑梗死急性期的疗效和安全性还未被评价,其他抗血小板药物是否适于脑梗死急性期,2023/10/30,其他抗血小板药物是否适于脑梗死急性期,2008年ESO缺血性脑血管病指南,缺血性卒中急性期内不建议使用除阿司匹林以外的 其他抗血小板药物（单用或联用）(III类证据，C级建议)。,2023/10/30,2007AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南,其他抗血小板药物是否适于脑梗死急性期,除临床试验外，不推荐静脉应用拮抗糖蛋白b/a受体的抗血小板药物(阿昔单抗)（级推荐，B级证据）,2023/10/30,双重抗血小板治疗是否适于脑梗死急性期,不推荐脑梗死急性期患者单独应用
17、氯吡格雷或氯吡格雷阿司匹林（级推荐，C级证据）,2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南,2023/10/30,42,既往溃疡性疾病患者 既往消化道出血病史患者 双联抗血小板治疗患者 应用华法林等抗凝药物的患者 消化不良或有胃食管反流症状者 60岁以上患者 使用皮质激素患者,抗血小板药的胃肠道出血风险（ACCF/ACG/AHA2008专家共识）,胃肠道保护性治疗,服用抗血小板药的胃肠道出血高危患者,2023/10/30,43,如何降低抗血小板药的胃肠道风险（ACCF/ACG/AHA2008专家共识）,由于抗血小板制剂（如阿司匹林）可以增加患者溃疡性胃肠道并发症危险，故对于高危患者应给予必要
18、的胃肠道保护性治疗(加用质子泵抑制剂)。,2023/10/30,缺血性卒中中医药的应用,组方由黄芪、地龙、全蝎、水蛭，当归、川芎、丹参、赤芍、红花、桃仁、乳香、没药、桑枝、牛膝、桂枝、鸡血藤共十六味药组成。,脑心通,2023/10/30,现代药理学研究,脑心通可显著降低主动脉血管壁MCP1(单核细胞趋化因子)基因的表达，说明脑心通具有抗动脉粥样硬化(AS)炎症作用；同时，脑心通可降低主动脉LOX-1 mRNA的表达，提示脑心通通过降低LOX-1(植物血凝素样氧化低密度脂蛋白受体)的表达水平，从而起到保护内皮功能的作用；实验研究说明：脑心通对脉粥样硬化(AS)的发生、发展具有预防、治疗作用,对内
19、皮具有保护作用。,研究单位：山东省立医院 董波中西医结合心脑血管病杂志2005，4/5,高脂组 脑心通组,图1 高脂组与脑心通组 LOX-1的表达较少,抗动脉粥样硬化,保护血管内皮,稳定动脉粥样硬化斑块,2023/10/30,现代药理学研究,减少乳酸脱氢酶（LDH）释放增强神经细胞活力减轻细胞核形态的改变及DNA的断裂,第四军医大学,保护神经细胞 抑制神经细胞凋亡,2023/10/30,脑心通治疗半身不遂、口眼歪斜及舌强语謇等症疗效优于对照组，P0.01,观察单位：上海中医药大学附属曙光、龙华医院、复旦大学华山医院等,现代临床学研究,中西医结合心脑血管病杂志2003年第一期,显著改善心脑血管疾
20、病临床症状,2023/10/30,现代临床学研究,脑心通治疗脑中风疗效优于对照组，P0.01。,观察单位：中国中医研究院广安门医院、中国人民解放军空军总医院,2023/10/30,缺血性卒中 二级预防措施（AHA/ASA）,卒中二级预防,危险因素控制,降血压控制糖尿病控制血脂生活方式调整,危险因素控制,颈动脉干预：颈动脉内膜剥脱、颈动脉支架,抗血小板/抗凝,其他,2023/10/30,缺血性卒中/TIA复发的决定因素,2023/10/30,何人复发：卒中易损病人,2023/10/30,识别卒中易损病人的意义,2023/10/30,Essen卒中危险评分（ESRS）,JNNP 2008;(6),
21、2023/10/30,Essen评分应用,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,极高危,高危：卒中危险4,低危：卒中危险4,JNNP 2008;(6),2023/10/30,寻找面临卒中复发的高危人群,1.CAPRIE Steering Committee.A randomised,blinded,trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events(CAPRIE).Lancet 1996;348:1329-1339,ESRS:Essen Stroke Risk Score Essen卒中风险量
22、表1,3为高危患者，卒中风险4%/年,需要更强的抗血小板药物,2023/10/30,J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry 2008;79;1339-1343;,ESRS评分3患者的再发风险是 3患者的一倍,2023/10/30,Christian Weimar,et al.The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events.Stroke,2009,40:350-354.,REACH:ESRS评分越高，卒中和复合心血管事件发生率越高,REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/T
23、IA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年无论住院或门诊患者，ESRS是评估卒中患者再发风险的理想工具，识别高危患者,事件率/年%,2023/10/30,Diener HC,et al.Clopidogrel for the secondary prevention of stroke.Expert Opin Pharmacother,2005,6(5):755-764.,CAPRIE：缺血性卒中患者的ESRS分析,基于CAPRIE亚组6431位卒中患者，ESRS评分6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围
24、血管病 易损斑块或动脉-动脉栓塞,卒中事件率/年(%),ESRS3分的高危患者，预防卒中再发，氯吡格雷优于阿司匹林,2023/10/30,59,非心源性缺血性卒中二级预防,对于非心源性缺血性卒中或TIA患者,在降 低卒中复发及其他心血管事件的作用上，抗血小板治疗优于口服抗凝治疗（,A）,2008年AHA/ASA缺血性卒中及TIA二级预防指南,2023/10/30,心源性脑栓塞的二级预防,-W：OAC 优于ASA+Plav-A：ASA+Plav优于ASA单用绝大多数推荐华法令，INR 2.03.0低危一级预防患者，可阿司匹林：CHADS23分不能耐受或不依从者，ASA+氯吡格雷合用！,Lance
25、t 2006;367:1903-1912,不适于抗凝的心源性栓塞，应给予抗血小板治疗（I 类推荐，A级证据）,中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No.3,2023/10/30,评价房颤高危患者不适合口服维生素K拮抗剂(华法林)时氯吡格雷和阿司匹林联用的安全性和有效性,最新发表在新英格兰杂志上 氯吡格雷和阿司匹林联用里程碑式的临床研究,2023/10/30,在ASA的基础上加用波立维可以显著减少主要血管事件，与单用 ASA相比降低11%的相对风险（p=0.01）波立维加ASA显著减少28%的卒中相对风险，不论严重程度
26、如何，包括致命性卒中（p 0.001）正如预期的那样，波立维加ASA与单用ASA相比，可显著增加大出血(2%/年比1.3%/年，p0.001)。但出血性卒中（0.2%/年比0.2%/年）或致命性出血（0.3%/年比0.2%/年）没有显著增多（p=0.07）联合应用波立维加ASA早期就显示出其优势，并在长期随访中得到证实(随访时间超过4年，平均3.6年),对于无法口服华法林的，有卒中高危风险的房颤患者,2023/10/30,WHO脑血管疾病二级预防推荐用药,如无明确禁忌证，所有有TIA史或推测因脑缺血或梗死而出现卒中的患者均应接受长期（甚至可能需要终生）抗血小板治疗。(Ia A),心 血 管 疾 病 预 防-心血管风险评估和管理袖珍指南世界卫生组织2008,2023/10/30,
