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1、肉毒素注射技术的康复临床应用,浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复医学中心李 建 华,现代康复医师需要掌握的三大临床康复技能,肉毒素注射技术肌骨超声诊断技术肌电图诊断技术（针肌电、表面肌电）,内 容 提 要,肉毒毒素概述肉毒毒素的康复临床应用肉毒毒素的规范化注射治疗思考与总结,肉毒毒素概述,肉毒毒素是肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素结构(二硫键连接,双链)重链(H链)：具有胆碱能特异性，与靶位受体结合，能促进轻链(L链)运转，通过核内体膜轻链(L链)：毒素的活性部分，以锌肽链内切酶实施毒效不同的菌株产生不同亚型的神经毒素分为 A、B、C、D、E、F、G等7个抗原型,其中A型毒力最强，是
2、导致肉毒中毒(Botulism)的原因,肉毒毒素的结构,与BoNTA 受体结合,Zn2+-依赖蛋白酶（裂解 SNAP-25）,50 kD,100 kD,轻链,重链,S,S,150 KD神经毒素的结构,采用的蛋白质结构图解，经允许摘自：Lacy et al.Nat Struct Biol.1998;5:898-902.Brunger and Rummel,Toxicon 2009;54（5）:550-60,肉毒毒素如何起作用,神经-肌肉的通信被暂时性阻断,A）结合：结合至运动或交感神经的“受体”部位，B）内吞：进入神经末端后 BOTOX的酶成分活化；C）阻断：裂解SNAP-25蛋白，阻止SNAR
3、E蛋白合成，抑制乙酰胆碱的释放。,对神经肌肉接头的作用躯体运动神经元-梭外肌-收缩减少 梭内肌-传入信号减弱,对副交感神经元的作用内脏运动神经元内脏平滑肌收缩减少腺体分泌减少,对感觉神经的止痛效果痛觉感受器,肉毒毒素阻滞位点,肉毒毒素作用机理的临床意义,内 容 提 要,肉毒毒素概述肉毒毒素的临床应用肉毒毒素的规范化注射治疗思考与总结,肉毒毒素的临床应用,一.肉毒毒素与脑卒中,二.肉毒毒素与脊髓损伤,三.肉毒毒素与脑外伤,四.肉毒毒素与脑瘫,五.肉毒毒素与疼痛,颈痛腰痛神经性疼痛骨关节炎脑卒中后肩痛,放疗后颈痛肿瘤手术后疼痛癌性疼痛肠道功能障碍相关疼痛骨盆疼痛,颈痛,腰痛,偏瘫后肩痛,梨状肌综合
4、征,直腿抬高试验：在60以前出现疼痛为阳性，因为梨状肌被拉长至紧张状态，使损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激更加严重，疼痛明显，但超过60以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。梨状肌紧张试验：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为阳性,骨关节炎,网球肘,通过降低肌肉张力起到镇痛作用,神经痛,带状疱疹后神经痛神经根性疼痛局部疼痛脊髓损伤后疼痛臂丛神经损伤后疼痛,postherpetic neuralgia 带状疱疹后神经痛,spinal radiculopathy 神经根性疼痛,complex regional pai
5、n syndrome 复杂区域疼痛综合征,spinal cord injury脊髓损伤后疼痛,brachial plexus injury 臂丛神经损伤后疼痛,放疗后颈痛,六.偏头痛、面肌痉挛、痉挛性斜颈,七.肉毒毒素与神经源性膀胱,BTX-A尿道外括约肌注射术的适应症：成人保守治疗无效的逼尿肌-尿道外括约肌协同失调（DESD）治疗。BTX-A尿道内括约肌或膀胱颈注射术的适应症：成人保守治疗无效的逼尿肌无反射、逼尿肌收缩力减弱、尿道内括约肌（膀胱颈）松弛障碍或痉挛、逼尿肌-膀胱颈协同失调等治疗。,内 容 提 要,肉毒毒素概述肉毒毒素的康复临床应用肉毒毒素的规范化注射治疗思考与总结,一.注 射
6、前,明确注射目标确定注射部位选择注射方式选择注射药物排除其他禁忌症签署知情同意书,1.明确注射目标,2.确定注射部位,运动学分析靶肌肉的确定,脑外伤脑瘫,肌肉痉挛还是肌肉挛缩？,动态畸形肌肉痉挛所致的关节运动障碍静态畸形-肌肉萎缩、肌腱、关节挛缩、骨化肌炎等导致的骨关节畸形诊断性利多卡因注射（1-2ml/注射点，10ml）,3.选择注射方式,徒手定位技术电刺激定位技术肌电图引导定位技术超声引导定位技术,不同定位注射方法比较,不同定位注射方法比较,4.选择注射药物:高品质的肉毒毒素,保妥适,J.Francis Poster#51,Toxins 2005,平均DAS(小鼠后趾外展肌评分方法测试去神
7、经化程度)峰值效应曲线,不同肉毒毒素的效力比较保妥适BOTOX效力最强,*p 0.05 one-way ANOVA and post hoc Tukey t-test,*注意：非线性关系,保妥适BOTOX 均一900KD，作用集中于靶肌肉,衡力分子量范围：300，500，900KD不等分子量越大越不易引起弥散,5.排除其他禁忌症,禁忌证：神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）妊娠及哺乳期发热期正使用氨基类抗生素有肉毒毒素过敏史肢体软瘫血液系统疾病不建议使用肉毒毒素的状况：注射肌群挛缩严重者 合并使用抗凝药物的痉挛患者进行深部肌肉注射时,6、签署知情同意书,非常的重要，必须签署患者的期望值注
8、射医生的自我保护,二.注 射 后,观察注意事项,观察（1周起效）避免短期内追加注射药物时效（3个月）运动治疗,注射后康复功能训练,牵伸注射肌肉,辅以PT和OT关节被动运动和牵伸技术治疗性的主动运动训练ADL训练电刺激中药熏蒸按摩、针灸等 系列石膏托、夹板、支具固定肢体的功能性活动增强痉挛拮抗肌的控制教育患者和家属重新评定功能和目标,下肢外展支具,手支具,内 容 提 要,肉毒毒素概述肉毒毒素的康复临床应用肉毒毒素的规范化注射治疗思考与总结,思 考 一,肉毒素注射治疗的时机把握,康复训练黄金时间？,肌肉痉挛挛缩？,如何更有利于康复训练,早期肉毒毒素干预+康复治疗功能提高,不能练习,可能练习,功能提高功能恢复,肉毒毒素,痉挛被控制,可塑性改变,再学习代偿,创造条件,思 考 二,注射剂量的把握,剂量小,剂量大,疗效？,剂量大到什么程度是安全的？600？1200？2000？,总 结,靶肌肉确定,运动学分析,谢 谢 关 注0571-86006053,
