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1、脑卒中患者的营养治疗 深圳市福田区人民医院,当前业界关注的主要问题营养底物（热卡及蛋白质目标量是多少？如何达到之？何时开始营养治疗选择何种途径（肠外、肠内or肠外+肠内）,What Energy target?,What Energy target?,中国.神经系统疾病EN支持操作规范共识,2011,营养不良与脑卒中患者临床结局的关系 循证评价,“喂养或普通饮食”临床研究（Feed Or Ordinary Diet trail,FOOD),2003;34:1450-1456.,多中心、随机、对照、临床研究（112所医院，16个国家）患者类型：纳入3012例脑卒中患者，其中2955例完成随访结局
2、：生存率、神经功能状况、住院期间并发症,FOOD研究,营养对象,喂养时机,喂养途径,第一部分：普通饮食组与加强营养补充组加强营养补充组病死率降低了0.7%(P=0.5)不良预后发生率增加了0.7%(P=0.6),营养补充不是必需的（级推荐，B级证据）,对于既往没有营养不良，此次发病不存在吞咽障碍的患者，不需要强化营养,B 级证据 资料来自单项随机临床试验或多项非随机研究,级推荐 证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗无益和（或）无效，在某些情况下可能有害的一些情况,第二部分：早期（7d内）肠内喂养组A和延迟（7d后）肠内喂养组B6个月后A组绝对死亡危险比B组减少了5.8%；死亡和不良预后减少
3、1.2%提示卒中伴吞咽障碍患者早期肠内喂养可减少病死率,第三部分：NGT喂养组和PEG喂养组（早期）6 个月后 PEG 喂养患者绝对死亡危险比 NGT喂养增加了1.0%；死亡和不良预后危险增加7.8%提示卒中伴吞咽障碍患者早期开始 PEG 喂养可能增加不良预后危险,FOOD研究的启示,不加区别的给以患者口服营养补充没有明显的临床益处对于有吞咽困难的急性卒中患者，应尽早开始肠内营养管饲急性脑卒中患者早期肠内营养宜采用鼻胃管路径，不宜一开始就采用PEG，尤其是对于可能只需要管饲2-3周的患者,When should we start EN support?,A4.Enteral feeding s
4、hould be started early within the first 24-48 hours following admission.(Grade:C)The feedings should be advanced toward goal over the next 48-72 hours.(Grade:E)入院 24-48h 内要启动肠内营养，在2-3天内达到目标剂量。,美国肠外肠内营养治疗指南,Martindale RG,Crit Care Med 2009;37:1757-61.,营养治：及时补充优于事后纠正,A6.In the ICU patient population,n
5、either the presence nor absence of bowel sounds nor evidence of passage of flatus and stool is required for the initiation of enteral feeding.(Grade:B)肠鸣音以及肠通气不是启动肠内营养必须条件 A5.In the setting of hemodynamic compromise(patients requiring significant hemodynamic support including high dose catecholamine
6、 agents,alone or in combination with large volume fluid or blood product resuscitation to maintain cellular perfusion),EN should be withheld until the patient is fully resuscitated and/or stable.(Grade:E)血液动力学不稳定病人，暂停,美国肠外肠内营养治疗指南,Martindale RG,Crit Care Med 2009;37:1757-61.,营养治疗：应优先应用胃肠营养,蒋朱明 中华临床营
7、养杂志 2009；65-66,If the gut works,use it!只要胃肠道有功能，就要使用它！-Pro.Livingston A(U.S.A),营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高 刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改善肠道血液 灌注，维护肠道正常生理功能 保护黏膜屏障，减少肠源性感染 降低住院费用,肠内营养（EN）治疗4大优势,What route?,Nutrition support Optimal Route,Oral Enteral gastric Enteral duodenal/jejunal Small amount Enteral rest Parenteral T
8、otal parenteral,Best,短期(4周)肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养(A级推荐)。,中国：神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识2011,A7.Either gastric or small bowel feeding is acceptable in the ICU setting.Critically ill patients should be fed via an enteral access tube placed in the small bowel if at high risk for aspiration or after showing into
9、lerance to gastric feeding.(Grade:C)高误吸风险或胃喂养不耐受病人可启动小肠喂养,美国肠外肠内营养治疗指南,肠内营养,患者肠内营养决策流程图,肠内营养,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),胃肠道是否有功能？,病人能经口进食吗？,营养治疗决策流程ASPEN Guideline 2002（美国肠外与肠内营养学会）,SENT对于胃肠道功能不全的患者采用序贯肠内营养治疗,金标准：胃肠道功能状态决定肠内营养配方的选择,选择合适的输注方法,推注法 重力滴注法 EN泵连续输注法,肠内营养支持治疗的常见并发症,腹泻,高血糖,腹胀,导致腹泻发生的因素,同服
10、治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染配制、输送、室温下时间过长,如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在24-35摄氏度,每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程,不含乳糖+低脂配方+稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,肠内营养与护理,喂养中和喂养后30min，病人取 30 45的半卧位 神志不清的病人，应妥善固定四肢 输注管内严禁加入颗粒及粉状药物 定时更换输注管及容器,肠内营养与护理,严密检查胃腔残留量，
11、避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量如果潴留量200ml，可维持原速度如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。,肠内营养与护理 UGH,加用PPI血性胃内容物100ml时，继续全量全速或全量减速（20-50ml/h）喂养，每天检测胃液OB 1次，直至2次正常血性胃内容物100ml时,暂停喂养 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),特殊营养素的药理作用,谷氨酰胺在重症病人的应用鱼油在重症病人的应用,谷氨酰胺的应用,对于合适病人肠外营养补充谷氨酰胺安全且持续减少死亡率,改善预后 创伤、烧伤、全肠外营养病人剂
12、量很重要0.35g/kgd（IV），0.5 g/kgd（EN），剂量应小于0.5 g/kgd，Gln量应小于30%总蛋白摄入量,鱼油的应用-3脂肪酸与-6脂肪酸的不同来源和功能,指南意见：,欧洲肠外与肠内营养学会(ESPEN):-3 脂肪酸用于胃肠道择期手术(A级推荐);创伤患者(A级推荐);急性呼吸窘迫综合征(B级推荐)加拿大营养学会:-3 脂肪酸用于治疗急性呼吸窘迫综合征(A级推荐)美国重症医学会(SCCM):-3 脂肪酸用于治疗急性呼吸窘迫综合征(B级推荐)2009ESPEN指南富含鱼油的脂肪乳剂能缩短危重病人的住院时间(B级)推荐用于：择期上消化道手术(A级)轻度脓毒症患者(APACH
13、E15)(B级)创伤(A级)和ARDS患者(B级),鱼油的应用,尽可能在疾病及应激的早期使用含鱼油脂肪乳可以改善重症病人预后剂量：0.10.2g/kgd-3 脂肪乳,肠外营养的应用指征,适用患者类型胃肠道功能障碍的患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,适用对象,不能耐受肠内的患者,肠内营养禁忌的患者,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠外营养的禁忌,禁忌患者类型早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制,一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),计算每日总热量每日总热量（千卡）=标准体重每日每公斤体重所需的热量,孙子林主编.糖尿病自我管理技巧.江苏科学技术出版社.2011,
