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1、脑血流灌注成像,灌注（Perfusion）是血流通过毛细血管网，将携带的氧和营养物质输送给组织细胞的重要功能。灌注成像(perfusion imaging)是建立在流动效应基础上成像方法，与磁共振血管成像不同的是，它观察的不是血液流动的宏观流动，而是分子的微观运动。利用影像学技术进行灌注成像可测量局部组织血液灌注，了解其血液动力学及功能变化，对临床诊断及治疗均有重要参考价值。,灌注成像主要有两个方面的内容:一、是采用对水分子微量运动敏感的序列来观察人体微循环的灌注状况；二、是通过造影剂增强方法来动态的研究器官，组织或病灶区微血管灌注情况。核医学对局部组织血流灌注成像的研究较早，CT、MRI灌注
2、技术为近年来发展较为迅速的成像方法。,一、灌注成像的技术,1、CT灌注所谓CT灌注成像是指在静脉注射对比剂同时，对选定层面通过连续多次同层扫描，以获得该层面每一像素的时间密度（time-density curve，TDC）曲线，其曲线反映的是对比剂在该器官中映了组浓度的变化，间接反织器官灌注量的变化。,CT灌注成像参数,脑血流量 CBF脑血容量 CBV对比剂平均通过时间 MTT对比剂峰值时间 TTP毛细血管通透性 PS,2磁共振灌注成像 PWI磁共振灌注成像是指用来反映组织的微血管灌注分布及血流灌注情况的磁共振检查技术。大致分为二种类型，即对比剂首过灌注成像、动脉血质子自旋标记技术。,二、灌注
3、成像的临床应用1脑缺血性病变 通过对局部脑灌注的测量可了解有关生理功能及能量代谢的情况，灌注测定对于脑缺血的诊断及治疗均有重要意义。灌注成像分析脑血液动力学改变，通过评价脑血流（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量(cerebral blood volume，CBV)及平均通过时间(mean transition time，MTT)来描述早期缺血性脑卒中患者脑血流低灌注区、梗塞区及缺血半暗带区，由此获得较完整的早期卒中的诊断信息。,目前公认，脑缺血由中央的梗死区和周围的由侧支循环供血的半暗带区构成，后者神经元电活动停止，侧支供血仅能维持细胞膜稳定，长期的低灌注终将导致梗死
4、，溶栓治疗的主要目的是恢复脑缺血半暗带区的血供。,灌注成像技术能发现早期脑缺血区及其血液动力学改变，能在脑缺血后30min即清楚显示缺血区。故目前主要应用于急性脑缺血病人（发病6小时以内）或超急性脑缺血病人（发病3小时以内）的早期诊断。PWI可以提供必要的血液动力学参数。CBV正常、CBF下降、MTT上升、TTP上升 说明局部血流灌注减少，较轻，诊断脑缺血,通过参数判断缺血组织能否恢复,1、相对灌注参数 rCBF0.49或rCBV0.85提示缺血脑组织可恢复可能性大2、CBF下降、CBV正常可恢复可能性大 CBF、CBV下降不可恢复可能性大当脑局部灌注压下降时，脑组织可以通过一定的自我调节机制
5、使局部血管床扩张以增加血容量来代偿。,2颅内占位性病变 评价颅内肿块性病变时CBV是最有用的参数。测量CBV作为辅助指标有助于评判脑肿瘤的新生血管程度、分级和恶性度，鉴别肿瘤样病变，监测治疗效果等。血管形态和新生程度是区分颅内肿瘤类型、确定其生物学侵袭程度的重要依据。反映肿瘤血管化程度的活体CBV图，可用以间接评判肿瘤新生血管。,（1）原发胶质瘤 胶质瘤的血管增生程度是决定病理学分级的重要参数之一，目前临床上采用微血管密度计数作为评价胶质瘤血管生成的金标准，随着胶质瘤恶性程度的提高，其微血管密度也在提高。而从总体上看，肿瘤恶性程度越高rCBV值越大，即多形胶母间变性星形细胞瘤低级别胶质瘤，灌注
6、成像能够在活体上快速而几乎无创地量化反映组织的血管生成及分布情况，从而达到对胶质瘤分级的目的。,（2）立体定向引导活检 活检是确定肿瘤类型和级别的最后方法，但只有从肿瘤恶性度最高处采样才能准确分级。常规增强CT或MRI所显示的增强区域只代表血脑屏障破坏而并不一定是肿瘤最恶性部分。CBV图能显示血管分布增多区，对于常规检查不增强的肿瘤，更是一个有效的补充。,（3）评价治疗效应抗血管生成药物的进展使其能够主动选择性分离破坏肿瘤血管，可附加于脑肿瘤化疗方案中。胶质瘤手术、放疗、化疗后均需要影像检查评价肿瘤活性，但常规CT或MRI增强并不能准确显示肿瘤进程及肿瘤血管。在一组附加了抗血管生成药物化疗患者
7、的治疗过程中，系列rCBV的测量与增强MRI相比能更好地反映患者临床状况的变化。,（4）鉴别胶质瘤肿瘤复发和治疗性坏死 对治疗方案选择很重要，常规影像和临床检查常常很难鉴别迟发放射性坏死和肿瘤复发。在病理上两者表现迥异，放射性坏死为广泛血管损伤和组织缺氧，而肿瘤复发为血管新生。在所有影像学方法中，PET对鉴别较有帮助；但设备昂贵，不能作为常规诊断手段。灌注成像的CBV图能够反映肿瘤复发和放射性坏死在血管分布上的病理差异。,（5）脑胶质瘤病 脑胶质瘤病是一种罕见肿瘤，病理特征是中度多形的胶质细胞沿正常结构内浸润而不破坏它，病变区细胞数量增多但无脑实质破坏和新生血管。灌注成像显示病变区缺乏血管增生
8、，rCBV甚至低于正常、未受累的脑白质。,（6）脑转移瘤 脑转移瘤多为血行转移，在其生长中产生无屏障的新生血管网；瘤周常伴不同程度水肿，但其内的毛细血管床正常；肿瘤边缘以外无肿瘤细胞浸润。孤立、实性转移常需与原发肿瘤鉴别。两者病灶区rCBV表现相近，灶周水肿区差异显著；原发肿瘤的rCBV 明显高于转移瘤，这可能就是转移瘤周围仅仅是单纯水肿而原发肿瘤除水肿外还有瘤细胞浸润的本质差异的反映。,（7）脑原发淋巴瘤 脑原发淋巴瘤的治疗依靠联合大剂量化疗和放疗而非手术。在诊断上,常规影像有时很难鉴别脑原发淋巴瘤与多形胶质母细胞瘤。灌注成像显示肿瘤新生血管特征的能力有助于鉴别两者。脑原发淋巴瘤组织病理上的
9、一个显著特征就是以血管为中心生长、形成多层环形结节并使血管周围间隙扩大。虽然肿瘤细胞可侵犯血管内皮甚至侵入血管腔内，但新生血管却不明显。因此脑原发淋巴瘤的rCBV明显低于多形胶母的rCBV值。脑原发淋巴瘤有可能出现常规T1WI增强明显强化而rCBV较低。有时与肿块性脱髓鞘斑块鉴别困难,两者比较总体上脑原发淋巴瘤的rCBV较高。,（8）脑外肿瘤 颅内脑外肿瘤是指起源于颅内非脑实质组织如脑膜、硬膜、颅骨、脑室、脉络膜丛、松果体、垂体的肿瘤，以脑膜瘤最常见。它们常有丰富的血管而又无血脑屏障，所以增强显著。一般情况下常规影像检查鉴别脑内外肿瘤不难，当脑内肿瘤侵犯硬膜或脑外肿瘤侵犯脑实质时会给定位诊断造成困难。脑外肿瘤的rCBV明显高于脑内肿瘤。值得注意的是由于脑外肿瘤没有血脑屏障，造影剂很快漏出，rCBV的测量不可靠。灌注曲线特征是首次通过后基线恢复缓慢。,
