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1、脑血管病影像诊断基础,主要内容,脑的解剖与功能定位脑的血液供应脑血管疾病的影像诊断,一、脑的解剖与功能定位,端脑 telencephalon(大脑 cerebrum),胼胝体,大脑横裂,大脑纵裂cerebrallongitudinalfissure,大脑半球 cerebral hemisphere,大脑半球上外侧面,外侧沟,中央 沟,额叶frontal l.,颞叶temporal l.,枕叶occipital l.,顶叶parietal l.,额上回superior frontal gyrus,中央前 回,顶上小叶,颞中回,缘上回,角回,颞横回temporal transverse gyrus
2、,3条沟sulcus,5个叶lobe,多沟回gyrus,大脑半球外侧面,脑岛 insula,Insular lobe,胼胝体,扣带沟,中央沟,顶枕沟,距状沟calcarine sulcus,枕颞沟,侧副沟,海马旁回parahippocampal gyrus,海马回钩 uncus,海马沟,中央旁小叶,大脑半球内侧、底面,枕颞外侧回,海马hippocampus,脑 底 面,额叶,嗅球olfactory bulb,嗅束olfactory tract,前穿质,钩,海马旁回,枕颞外侧回,大脑半球上外侧面,外侧沟,中央 沟,额上回,中央前 回,颞中回,缘上回,角回,颞横回,第 I 躯体运动区primary
3、 motor area,第 I 躯体感觉区primary sensory area,听区auditory area,平衡觉区,味觉区taste area,扣带沟,距状沟,枕颞沟,侧副沟,海马回钩,中央旁小叶,大脑半球内侧、底面,视区visual area,内脏运动中枢,嗅觉区olfactory area,大脑半球上外侧面,外侧沟,中央 沟,额上回,中央前 回,颞中回,缘上回,角回,颞横回,第 I 躯体运动区,第 I 躯体感觉区,听区,平衡觉区,味觉区,运动性语言中枢 Broca,书写中枢,听觉性语言中枢,视觉性语言中枢,上下颠倒 头部为正左右交叉面积决定 于功能,第 I 躯体运动区：中央前回和
4、中央旁小叶前部,第 I 躯体感觉区：中央后回和中央旁小叶后部,上下颠倒 头部为正左右交叉面积决定 于功能,大脑皮质的机能定位,1.第 I 躯体运动区：中央前回和中央旁小叶前部2.第 I 躯体感觉区：中央后回和中央旁小叶后部3.视区：距状沟两侧的皮质4.听区：颞横回5.平衡觉区：中央后回下端头面部代表区6.味觉区：中央后回下方的岛盖部7.嗅觉区：海马回钩附近8.内脏运动中枢：边缘叶,大脑皮质的机能定位,#语言区language areas在优势半球8.运动性语言中枢：额下回的后部9.书写中枢：额中回的后部10.听觉性语言中枢：颞上回的后部11.视觉性语言中枢：角回,大脑基底核 basal nuc
5、lei,纹状体corpus striatum,苍白球壳,豆状核lentiform n.尾状核caudate n.,：旧纹状体,屏状核claustrum,杏仁体amygdaloid body,新纹状体,锥体外系,:边缘系统,:功能不明,尾状核体,尾状核头,豆状核,背侧丘脑,尾状核尾,杏仁体amygdaloid body,内囊 internal capsule 1.位置 2.分部,内囊前肢 anterior limb内囊膝 genu内囊后肢 posterior limb,尾状核头,丘脑前辐射,额桥束,苍白球,壳,豆状核,皮质红核束,顶枕颞桥束,听辐射,视辐射,外侧膝状体,内侧膝状体,背侧丘脑,丘脑
6、上辐射,皮质脊髓束,皮质核束,内 囊 模 式 图,侧脑室 lateral ventricle,位置 大脑半球内，围绕尾状核形态：C形,四部 中央部、前角、后角、下角交通 前角室间孔第三脑室,脑室的铸型,额 叶主要引起随意运动、言语以及精神方面的障碍,（1）额叶前部以精神障碍为主，表现为记忆力和注意力减退，表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力思维和综合能力下降，故表现为痴呆和人格改变。可有欣快或易激怒。（2）可产生对侧肢体共济失调，步态不稳，这是由于影响了额叶脑桥小脑径路的额桥束纤维,多无眼球震颤。额叶前部的病变早期症状往往不明显。（3）额中回后部有侧视中枢，受损时引起两眼向病灶侧同向斜视，刺
7、激性病变时则向病灶对侧斜视。（4）额叶后部受损可产生对侧上肢强握与摸索反射。,（5）中央前回(Precentral gyrus)处皮质为运动中枢，刺激性病灶产生对侧上肢、下肢或面部的抽搐（Jackson癫痫），也可出现癫痫发作。破坏性病灶多引起单瘫，中央前回上部受损产生下肢瘫痪；下部受损引起上肢瘫及面瘫。（6）旁中央小叶(Paracentral lobus)损害产生痉挛性截瘫、尿潴留和感觉障碍。（7）左侧半球（优势半球,Dominant-hemisphere）受损产生运动性失语（Broca区）。言语中枢在左侧半球，部分左利手者则在右侧，习惯上称大脑左则半球为为优势半球，近代生理学认为左则大脑半
8、球在言语、逻辑思维、分析、计算方面起重要作用，右则为认识、音乐、美术、综合能力、空间形状的高级中枢。,顶 叶为皮质感觉中枢，故受损以感觉障碍为主,（1）感觉：A、感觉性癫痫发作：刺激性病灶时，病人神志清楚，病变对侧某部肢体或半身麻木、刺疼，并按一定方式扩散，然后终止或出现肌肉抽搐，甚至出现癫痫发作。B、皮质感觉障碍（破坏性病灶）。（2）体象障碍，尤其右侧顶叶病变，常见的有偏瘫无知症、失肢体感、幻多肢症。（3）Gerstmann综合征 此征有计算不能、书写不能、不能识别手指、左右认识不能。（4）同向下象限偏盲。,颞 叶以听力及嗅觉障碍为主,（1）一侧颞上回中部、颞横回听觉中枢受损时常无听觉障碍，
9、或为双侧听力减退。（2）感觉性失语，也可命名性失语。（优势半球颞上回后部、颞中回）（3）精神运动性癫痫与颞叶癫痫几乎是同意词。钩回发作是颞叶癫痫的典型表现，发作时病人突然嗅到或尝到一种异样的恶臭或怪味。（4）海马损害：严重的近记忆障碍。也可有幻觉、自动症、梦游、精神行为异常。（5）对侧视野的同向上象限盲。,枕 叶主要引起视觉障碍,（1）枕叶病变主要引起视觉障碍，特征为同向偏盲而中心视力不受影响。（2）刺激病灶引起幻视性癫痫（闪光、暗影、色彩等）。（3）视觉失认。,、颅神经出自间脑、颅神经与中脑联系、颅神经与脑桥联系、颅神经与延髓联系。,12对颅神经,二、脑的血液供应,颈内动脉,椎动脉,基底动脉
10、.,颈内动脉,大脑前动脉,前交通动脉,大脑中动脉,后交通动脉,脉络丛前动脉,大脑前动脉（ACA）,皮质支:半球内侧面，额叶底面，额、顶叶外侧面的上部。,中央支:又名内侧豆纹动脉，供应尾状核、豆状核头部，内囊前肢。胼胝体旁支：胼胝体和透明隔,大脑前动脉,大脑中动脉（MCA）,皮质支：,中央支：,半球上外侧面的大部分及岛叶,又名外侧豆纹动脉，出血动脉，供应尾状核头和体、豆状核的大部、内囊前和后肢的上2/3及其邻近的辐射冠,大脑中动脉,脉络膜前动脉,皮层支：海马和钩中央支：内囊后肢的后下部和苍白球,2、椎基底动脉,小脑下后动脉：,分布小脑下面后部、延髓后外侧部,小脑下前动脉：,分布小脑下面前部,迷路
11、动脉：,分布于内耳,脑桥动脉：,分布于脑桥基底部,脑桥动脉,小脑上动脉：,分布小脑上部,大脑后动脉,小脑下后动脉,小脑下前动脉,小脑上动脉,大脑后动脉,穿动脉：供应脑干、背侧丘脑、下丘脑和外侧膝状体。皮质支：供应颞叶的底面和内侧面以及枕叶。胼胝体压支：供应胼胝体的后半上面。,3、大脑动脉环（Willis circle）：,组成：,前交通动脉，两侧大脑前动脉始段，两侧颈内动脉末段，两侧后交通动脉，两侧大脑后动脉始段。,位置：,在脑底面围绕视交叉、灰结节及乳头体,颅脑的断面解剖,脑血管疾病的CT诊断,一、出血性脑血管病：（一）概述：原因：高血性脑出血，动脉瘤破裂出血，脑血管畸形出血，出血性脑梗死。
12、部位：脑实质内，脑室内，蛛网膜下腔。年龄分布：儿童青壮年脑血管畸形，中年后 动脉瘤破裂，老年人高血压脑出血。,（二）高血压性脑出血：（脑实质出血）1病理：常见原因（40%）。高血压致微动脉瘤或玻璃样变。部位：壳核，外囊，丘脑，内囊，脑叶等。大脑半球白质。分期：A 急性期：(2月)坏死组织消除，缺损处小血肿形成（胶质细胞，胶原纤维）瘢痕；大血肿囊腔。,2 临床：50岁以上成人。诱因。起病骤，剧烈头痛，频繁呕吐，意识障碍，24内高峰。破入脑室脑干出血则深昏迷，。破入蛛网膜下，血性脑脊液，分为急性期（15天）。,3 CT表现：分型：内侧型（内囊内侧）、外侧型（内囊外侧）、混合型、皮质下型、小脑型、脑
13、干型。血肿表现：急性期（1周）肾形，类圆形，不规则形均匀高密度，随时间推移向心性缩小，边缘模糊，密度减低，4周为等或低密度，2月后纤维胶质瘢痕或者囊腔形成。周围水肿带逐渐出现、消失，占位效应有渐无，增强扫描吸收期环形强化。其它表现：进入脑室：铸形或分层。入蛛见网膜下腔：沟池裂内高密度脑积水：血肿压迫，血块阻塞。,脑出血,脑出血,脑出血立体定向,脑出血吸收期,四脑室机化性血肿,（三）蛛网膜下腔出血：病理：分外伤性和自发性，自发性以颅内动脉瘤（51%）高血压动脉硬化（15%）和AVM（6%）最多见。无菌性脑炎。脑血管痉挛：致脑水肿脑梗塞。脑积水临床：三联征：剧烈头痛，脑膜刺激症，血性脑脊液。CT表
14、现：直接征象：脑沟，池，裂，小脑幕密度增高。（前动脉破裂：交叉池，侧裂前部；中动脉破裂：一侧外侧裂附近；颈内动脉破裂：外侧裂为多；椎基底动脉破裂：脚间池，环池）间接征象：脑积水，脑水肿，梗死，脑内血肿，脑疝等。,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血,1 定义：动脉壁呈病理性局限性扩张，有时与动脉腔有颈相连。2 病因：先天性因素：动脉壁薄发育不良，缺乏肌层及弹力纤维，前动脉发育不对称，家族史；动脉粥样硬化，常形成梭型动脉瘤；感染；外伤：可能与颅底骨折、撕裂血管有关。,（四）动脉瘤：脑血管病发病率第三,20-70岁好发，20岁前及70岁后很少发现破裂；无症状：偶然发现；压迫神经症状；破裂造成蛛网膜下腔出
15、血症状；颅内高压症状；眼底视乳头水肿，出血；腰穿脑脊液中血细胞；好发部位：颈内动脉瘤约占20-40%，前交通及大脑前动脉约占30-37%，大脑中动脉21-31%，基底动脉5-11%，多发性动脉瘤4-5%。,3临床：,（1）直接征象：颅底较小动脉：瘤平扫难显示，增强呈高密度影。较大或巨大动脉瘤（直径2.5cm）：A 无血栓形成型：平扫等或略高圆、椭圆形，增强均匀强化；B 部分血栓形成型（最常见）：略高密度，壁弧形线样钙化，增强血栓无强化，有时呈“靶征”C 完全栓塞型：平扫混杂略高密度，增强见环状高密度，中心无强化，瘤壁常见钙化。,4 CT表现：,蛛网膜下腔出血：A 脑沟、脑池密度增高，密度与脑脊
16、液由血液的浓度有关，随时间推移，高密度3-14天呈阴性。B 邻近动脉瘤部位：出血或出血密度稍高（血凝块），其存在可提示动脉瘤的部位。脑内出血：同样可提示动脉瘤的部位。,（2）间接征象：,脑血管痉挛：红细胞破裂释放致痉挛因子，导致相应供血区脑水肿，脑梗死，继发性脑出血等；脑积水：早、后期均可发生；硬膜下血肿：前交通动脉瘤和颈内动脉瘤破裂，穿破蛛网膜时形成。,（3）伴发征象：,根据病变位置，CT特征表现可做出诊断；鞍区附近的动脉瘤有时需与鞍区肿瘤如垂体瘤，颅咽管瘤和脑膜瘤鉴别，注意强化程度的差异，并结合临床多可鉴别。,5 诊断与鉴别诊断：,动脉瘤,先天发育异常，四种基本类型：动静脉畸形（AVM），
17、海绵状血管瘤，静脉畸形和毛细血管扩张症，AVM最多见，毛细血管扩张症CT难显示。,（五）脑血管畸形,（1）病理：由一条或多条供养动脉，畸形血管团，一条或多条引出静脉组成；多发生于大脑半球表面，尤其大脑中动脉分布区；大小差别甚大；畸形血管团夹杂变性的脑组织，可合并动脉瘤；可发生“盗血”效应，使邻近脑组织缺血萎缩，发生癫痫。,1 动静脉畸形：,临床表现,好发岁，无症状。头痛：偏或全头痛，阵发性。出血：脑内及蛛网膜出血症状体征。癫痫。脑缺血症状：脑梗死、脑萎缩颅外血管杂音。,依据大小、部位，有无钙化，血凝块，出血，缺血及邻近脑组织情况表现各异。平扫：阳性者高低密度混合病灶，无占位效应，低密度可为脑缺
18、血，脑梗死，囊性变，周边脑萎缩，高密度为出血、钙化；偶为等密度肿块；增强扫描：A 约20%无强化，多为隐匿性动静脉畸形；B 一般为不均匀性明显强化；偶见迂曲的血管结构，为增粗的动脉和扩张的静脉。,（）CT表现：,动静脉畸形,（1）病理：由许多大小不等的衬有内皮的窦样间隙构成，外形桑椹状，数毫米至数厘米，边缘清楚，有包膜；内有钙化，出血及含铁血黄索沉着。,2 海绵状血管瘤：,可无症状；出血；癫痫；假性肿瘤症状：大型海绵状血管瘤产生颅内高压和病灶处相应的症状。,（2）临床表现：,脑内型：又称隐性脑血管畸形。A 60%-90%位于幕上皮质下，多发性占22%-50%；B 平扫示圆形或椭圆形高密度影，边
19、缘清楚，常有钙化，无占位征象灶周水肿，增强后均匀强化或无强化；C 出血时表现为不同的密度；,（3）CT表现：,A 多发生于鞍旁，平扫呈均匀等密度，圆形或类圆形，界清；B 可有占位征象；C 明显强化，有时强化程度受灶内血栓和钙化影响。,硬膜外型：,CT常根据均匀或结节状高密度影，周围无组织水肿及占位征象，钙化较明显，增强扫描轻至明显强化做出诊断；多发性海绵状血管瘤应与转移瘤鉴别：水肿明显，大小与占位不成比例；原发灶。,（4）诊断与鉴别诊断：,海绵状血管瘤,海绵状血管瘤,（一）动脉缺血性脑梗死。1 病因：动脉血栓形成：粥样硬化，全身病变如SLE；栓塞：心源性，细菌性，肿瘤性；夹层动脉瘤（病因、椎动
20、脉）；血液动力学因素：低血流量及高凝状态；血管痉挛：蛛网膜下腔出血者多见。,二、脑梗死：脑组织因血管阻塞而引起缺血性坏死称为脑梗死。,以大脑中动脉粥样闭塞最多见，其次为大脑后，大脑前以及小脑的主要动脉闭塞；梗死后4-6小时脑组织发生缺血与水肿，继而出现坏死；1-2周后脑水肿逐渐减轻，坏死组织液化，吞噬细胞浸润，胶质细胞增生和肉芽组织形成；8-10周后形成含液体的囊腔即软化灶。,2 病理：,依梗死区部位不同而异；常见有偏瘫，感觉障碍，偏盲，失语等，小脑或脑干梗塞有共济失调，呛咳，吞咽困难等。,3 临床表现：,（1）早期脑梗死（24小时内）：梗死区密度减低，灰，白质界线消失；轻微占位效应：脑沟消失
21、，脑室受压变形；脑动脉密度增高征：多见于大脑中动脉水平段，其次基底动脉。,4 CT表现：,梗死区为楔形低密度，范围与闭塞血管供血区一致；低密度脑水肿涉及脑灰、白质，2-4天为重；占位效应明显，脑沟消失，中线移位；梗死持续到2-3周，低密度区变为“模糊”不清，呈等密度，称为模糊效应期，此时CT平扫可呈阴性，增强后发现原因：出现吞噬细胞，胶质细胞成分，脑水肿消退；,（2）中晚期脑梗死（24-48小时后）：,3周后，梗死灶再次变为低密度区，坏死组织渐清除，吸收，囊变；几个月后梗死侧脑室扩张，临床脑沟扩大，呈现“负占位效应”；小梗死灶上述变化不明显；增强扫描（一般不需）：A 皮质梗死呈脑回状增强；B
22、基底节梗死出现神经团增强；C 单个梗死灶的边缘或部分增强；D 增强反应从第4天开始，持续3-4周。,大脑前动脉：表现为大脑镰旁的长条状低密度区；大脑中动脉主干：额叶、顶叶外侧面，颞上中回，岛叶等，呈三角形低密度区，基底面朝向脑凸面，尖指第三脑室；大脑后动脉：枕叶见半圆形的低密度，位于大脑镰旁后部；穿支动脉：表现为基底节，内囊，丘脑的圆形，椭圆形或条条状低密度。,（3）各主要动脉阻塞的CT表现：,（1）诊断：脑实质内出现与某一血管供应区相一致的低密度，楔形或扇形，同时累及皮、髓质，增强扫描脑回状强化，为典型表现。,5 诊断与鉴别诊断：,不典型时应与胶质瘤，转移瘤，脑脓肿及脑脱髓鞘病相鉴别；胶质瘤
23、占位效应更显著，不规则强化；转移瘤水肿明显，常呈均匀或环形强化；脑脓肿常呈规则的环形强化；脑脱髓鞘疾病形态更不规则，多位于脑室周围，不规则斑片状强化或无强化，结合临床分别鉴别。,（2）鉴别诊断：,脑梗塞,脑梗塞,脑梗塞,大面积脑梗塞,大面积脑梗塞,陈旧性脑梗塞,1 定义：脑穿支小动脉闭塞引起的深部脑组织较小面积的缺血性坏死。2 病因病理：主要病因：高血压，脑动脉硬化；好发部位：底节区和丘脑区内囊，也可发生于脑干，小脑，可多发；病理改变：腔隙灶直径5-15mm，大于10mm称为巨腔隙，最大20-35mm。,（二）腔隙性脑梗死：,部位不同，表面各异；相当一部分可无明显症状；纯运动性偏瘫，纯感觉障碍
24、，构音困难，视力障碍，失语，短小步态等。,3 临床表现：,好发部位低密度灶，直径2-15mm，边缘不清楚或清楚，无水肿及占位征象，可多发；4周左右形成脑脊液样低密度软化灶有时病灶附近脑室扩大，脑沟池增宽等局部脑萎缩征象；增强扫描，3天至1个月可见均一或不规则斑片状强化，软化灶不强化。,CT表现：,腔隙性脑梗塞,1 概念：脑梗死区伴渗出的血液，多发生于梗死后2周。2 病因病理：纤溶系统激活，血栓溶解，再通，血流量增加，经受损血管壁进入梗死区；闭塞远端血管缺血坏死，血液渗出；大面积梗死后过度灌注；过度溶栓或抗凝治疗。,（三）出血性脑梗死：,脑梗死加脑出血的征象：脑灰、白质均呈现大面积楔形低密度区，
25、夹杂斑片状或沿梗死周围脑回走行的高密度；也可表现为中心血肿，周围低密度梗死区；占位征象。,3 CT表现：,占位效应明显者应与脑出血及脑肿瘤出血鉴别：脑肿瘤占位征象更明显；增强扫描：脑梗死呈指状脑灰质强化。而肿瘤强化则在肿瘤区，呈各种形态。,4 鉴别诊断：,出血性脑梗塞,三、皮层下动脉硬化型脑病：脑动脉硬化基础上的进行性皮层下血管性疾病，又称Binswanger氏病,病理：动脉硬化累及穿支动脉时，室管膜下白质区、半卵圆中心等穿支动脉终末区缺血，发生脱髓鞘、水肿及组织坏死，表现为白质变性、小囊状脑梗死、脑萎缩。临床表现：岁以上多见。进行性记忆力、智力减退，精神症状、性格改变。锥体束症：如偏瘫。少数癫痫发作。,CT诊断依据：1、脑室周围对称性密度减低弥漫性缺血性脱髓鞘2、基底节区等多发腔隙性梗塞穿支动粥样硬化3、脑沟裂加深皮层萎缩4、脑室扩大白质萎缩,皮层下动脉硬化性脑病,
