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1、,起搏器植入术的抗生素应用时机、类型及疗程,卫生部北京医院 杨杰孚,一、植入器械感染概况二、抗生素的使用原则、时机类型、疗程,内容,心脏植入电子装置（cardiac implantable electronic device,CIED）使用日益增多 适应症扩展 装置及植入技术改进 植入单位及医生不断增加由此而引起植入系统感染逐渐增加,背景,美国心脏植入装置及感染增长趋势图,ANDREW VOIGT,et al.PACE.2010;33:414-419,CIED增长率,CIED感染增长率,5,美国CIED感染率逐年上升,CIED感染年发生率从2004年后出现明显增长，2004年1.53%VS 2
2、008年2.41%（p0.001）,Greenspon,et al.JACC.2011;58:1001-6,CIED感染发生率增多的原因,CIED植入指征拓宽老年患者比例增加合并其他疾病增多升级及更换比例增加ICD或CRT/D增加,Greenspon,et al.JACC.2011;58:1001-6,7,CIED感染三宗罪：高病残率,心力衰竭和心律失常栓塞现象脓肿菌性动脉瘤,CIED感染三宗罪：高死亡率,9,CIED感染三宗罪：高额医疗花费,Greenspon,et al.JACC.2011;58:1001-6,2008年全美CIED感染患者平均人均住院费增至146000美金，10年间增长了
3、47%,10,CIED感染相关危险因素AHA2010年专家共识,免疫抑制（肾功能不全和糖皮质激素使用）使用抗凝药物患者合并其他疾病（糖尿病、恶性疾病、心功能不全等）手术前因素，包括术前未预防性使用抗生素起搏器移除或更换留置体内设备的数量术者熟练程度血性感染的微生物培养是否阳性,Baddour LM,et al.Circulation.2010;121:458-477,11,CIED感染临床分型,局部感染：-囊袋感染,全身感染：-感染性心内膜炎,致病菌谱：革兰氏阳性球菌为主，葡萄球菌属最多，尤其是凝固酶阴性葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌,CIED感染病原菌特点,来源：皮肤微生物群落为主，血行转移
4、较少特点：毒性较低，定植能力强，长期潜伏,13,随着高效广谱抗生素的广泛应用，病原微生物的点亦发生变化革兰氏阴性杆菌，多重耐药菌，真菌逐渐增多多种病原微生物共同定植,CIED感染病原菌特点,一、植入器械感染概况二、抗生素的使用原则、时机类型、疗程,内容,15,CIED感染平衡假说,Didier Klug,et al.Europace.2010;12:5-6,16,起搏手术前预防性使用起搏器感染时治疗性使用,CIED的抗生素的应用,17,中国抗生素使用现状,Science关注中国抗生素滥用问题,18,中国抗生素使用现状,2012年5月8日卫生部颁布抗菌药物临床应用管理办法,19,按照抗菌药物临床
5、应用管理办法（卫生部令第84号）规定（2012年5月8日发布，自2012年8月1日起施行）：原则上不预防使用抗菌药物（介入手术等）类切口（CIED等）手术患者预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，预防使用抗菌药物时限不超过24小时,CIED手术抗生素的预防性使用原则,20,首例大型，随机，双盲，安慰剂对照研究连续入选1000例行CIED植入或更换患者，随机分为两组，组术前接受头孢唑啉1.0g静脉滴注，组术前接受安慰剂治疗。随访时间为术后10天，1月，3月，6月。入选至649例患者时提前终止，结果显示，接受头孢唑啉组感染发生率明显降低（0.64%VS 3.28%，P=0.016）,Ef
6、ficacy of Antibiotic Prophylaxis Before the Implantationof Pacemakers and Cardioverter-Defibrillators,Julio Cesar de Oliveira,et al.Circ Arrhythmia Electrophysiol.2009;2:29-34,21,2010年AHA心血管置入电子装置感染和处理最新共识建议：可预防性使用针对葡萄球菌的抗生素：头孢唑啉 术前1小时 静脉注射（，A类）MRSA感染高危患者，可预防性使用：万古霉素 术前2小时 静脉注射（，A类）植入CIED患者进行牙科或其他手术
7、时，不推荐预防性使用抗生素以防止CIED感染（，C类）,CIED抗生素的预防性使用：类型,Baddour LM,et al.Circulation.2010;121:458-477,22,2010年AHA心血管置入电子装置感染和处理最新共识建议：抗生素的选择应该基于病原微生物的培养及药敏（，B类）囊袋感染在CIED移除后抗生素使用1014天（，C类）血行感染在CIED移除后抗生素使用不少于14天（，C类）严重感染（如感染性心内膜炎，感染性血栓性脉管炎或骨髓炎，装置移除及抗感染治疗后血培养持续阳性者）抗生素使用不少于4周6周（，C类）CIED感染但不能完全移除装置，建议长期使用抗生素（a，C类）
8、，装置移除者不建议长期使用抗生素（，C）。,CIED感染抗生素的治疗性使用：疗程,Baddour LM,et al.Circulation.2010;121:458-477,疑似CIED感染,血培养,血培养阳性或培养前应用抗生素,TEE,瓣膜赘生物,导线赘生物,依据AHA指南治疗感染性心内膜炎,有并发症静脉血栓骨髓炎,无并发症,抗生素治疗46W,TEE阴性,非金葡菌,金葡菌,抗生素治疗2W,抗生素治疗24W，如2W需重复TEE,血培养阴性,囊袋感染,侵蚀发生器或导线,抗生素治疗1014d,抗生素治疗710W,起搏系统感染的预防与处理措施（AHA 2010),置入新的CIED,血培养（+）TEE
9、（+）,血培养（+）TEE（-）,囊袋感染/侵蚀发生器或导线,移除CIED后再次血培养,瓣膜赘生物,只在导线上有赘生物,第一次血培养（-）后14d植入新的CIED,如果再次血培养（至少72h）阴性，植入新的CIED,移除CIED后再次血培养,如果再次血培养（72h）阴性，植入新的CIED,72h血培养（-）,囊袋充分清创后植入新的CIED,起搏系统感染的预防与处理措施(AHA 2010）,25,尽早用药，选择广谱，有效，覆盖主要致病菌革兰氏阳性球菌，尤其是葡萄球菌属的抗菌药物根据病原学检查结果，选择相对窄谱，针对致病菌的抗菌药，足量，足疗程注意监测药物副作用,CIED感染抗生素的选择基本原则,
10、26,CIED相关感染性心内膜炎（IE)的抗生素选择,Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413,ESC2009年指南：IE初始经验性抗生素治疗方案,27,CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择,Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413,ESC2009年指南：自体瓣膜性IE（葡萄球菌感染）,28,CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择,Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413,ESC2009年指南：人工瓣膜性IE（葡萄球菌感染）,29,CIED相关
11、感染性心内膜炎的抗生素选择,Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413,ESC2009年指南：肺炎链球菌及-溶血性链球菌感染（）,Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413,30,CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择,Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413,ESC2009年指南：肺炎链球菌及-溶血性链球菌感染（）,31,CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择,Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-241
12、3,ESC2009年指南：肠球菌属感染（）,32,CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择,Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413,ESC2009年指南：肠球菌属感染（）,33,CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择,Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413,ESC2009年指南：肠球菌属感染（）,34,CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择,Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413,ESC2009年指南：真菌感染,易感因素：免疫抑制，广谱抗生素
13、长期使用，人工瓣膜死亡率高：50%治疗：早期联合：两性霉素B+氟康唑 或卡泊芬(科赛斯-默沙东）长期口服：氟康唑或伊曲康唑,35,总结,1、严格无菌、减少术中损伤及出血是关键2、预防性抗生素的使用时机：术前0.52小时 术后12小时再给1次类型：头孢23代或青霉素类或奎洛酮类3、对于确定CIED感染无病学依据尽早用药，选择广谱，有效，覆盖主要革兰氏阳性球菌，尤其是葡萄球菌属的抗菌药物有病原学证据针对致病菌的抗菌药，足量，足疗程,36,总结,3、感染局限在囊袋无病原学证据：头孢类或奎洛酮类 万古霉素类疗程：10-14天有病原学证据：根据药敏有效疗程：10-14天4、全身感染：血培养阳性者必须行TEETEE阴性：非金葡：抗菌素使用2周金葡：抗菌素使用2-4周TEE阳性：导线赘生物：抗菌素使用4-6周瓣膜赘生物：抗菌素使用6周以上,Thank You!,
