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1、慢性腹泻的诊断与思维,北京协和医院消化科 钱家鸣,病例-1,女性 39岁 腹泻7年，右季肋部不适6个月。7年前，无诱因腹泻，3-4次/日，呈稀湖状，无不消化的食物无恶臭。曾多次粪便检查均正常，多次胃镜检查均正常。血胃泌素200pg/ml.自服雷尼替丁可缓解（150mg/日或2次/日）。未继续诊治。6个月前，右季肋部不适，B超：肝内多发占位病变，胰腺普遍增大。,病历-2,中老年男性。腹泻2年余，1-3次/日，量300/日，服用雷尼替丁有效（150mg 1-2/日）。不伴有任何不适与体重下降。查体发现肝内占位1月。病历2与3问题：共同病例特点是什么？可能的诊断 首选的下步检查,病历3与4,问题：诊
2、断？可能合并的疾病 如何鉴别诊断？嗜酸性肠炎？,腹泻的实验室检查,病历讨论,腹泻的诊断流程与思维,腹泻的定义与分类,腹泻定义,慢性腹泻定义排便频率增加伴有性状改变（稀水便），多同时伴有紧迫感与腹部不适正常：3次/周 3次/日，200g/日急性腹泻：3 周（偶尔6-8周）慢性腹泻：3周（通常6-8周）,慢性腹泻的病理生理与分类,渗透性腹泻是由于食入大量不能吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量被动进入肠腔而引起腹泻。分泌性腹泻 特殊的物质胃肠激素 动力腹泻,渗透性腹泻的主要病因,1腔内因素(脂肪消化不良)：见于慢性胰腺炎2粘膜因素：见于成人乳糜泻，Whipple病，脂蛋白缺乏症Whipple病小肠
3、 病理 小肠粘膜和肠系膜淋巴结内有含糖蛋白 的颗粒和巨噬细胞侵润。乳糜泻对麦胶不耐受 非热带脂肪泻,3粘膜脂肪吸收不良，广泛小肠淋巴瘤，肠TB，Crohn病4细菌过度生长 1)细菌可将双糖分解为短链 脂肪酸。2)胆酸的过度分解破坏了胆 酸的肠肝循环。,渗透性腹泻的主要病因,4细菌过度生长 3)脂肪酸羟化而刺激分泌。4)炎症-肠粘膜损伤。,渗透性腹泻的主要病因,渗透性腹泻,渗透性腹泻的特点：1大便量一般小于每日1L。2禁食48小时后腹泻停止或显著减轻。3大便酸度增高，pH值在5左右(正常人pH7)血浆粪便溶质差扩大,正常人的血浆粪便溶质差100 mmol/L H2O,肠腔中的内源性或外源性导泻物
4、，过多脂肪酸，胆酸 合成 分泌 回肠正常：肝脏 胆酸 肠腔 重吸收（每日排出胆酸仅 500mg）,分泌性腹泻的病因,分泌性腹泻的病因,促分泌的因素细菌肠毒素：细菌的肠毒素(霍乱)。体液性：VIP，胃泌素，羟色胺，降钙素。广泛回肠病变、回肠切除、小肠细菌孳生时其它促分泌原因：分泌性直肠或乙状结肠绒毛腺瘤，先天氯化物腹泻（CL-：HCO-3交换机制）,分泌性腹泻的特点,1.每日大便量1L(最多达10L)。2.大便为水样，无脓血。3.溶质差一般小于50mmolL H20。肠道过度分泌，因而其电解质组成与血浆十分接近。4.pH偏碱性或为中性。5.禁食48小时后腹泻仍持续存在，大便量500ml24小时。
5、,动力性腹泻,原发：IBS 感染性腹泻引起的IBS 流行性慢性腹泻,继发：甲亢,腹泻的实验室检查,吸收功能检查 小肠粘膜吸收功能 D木糖吸收试验（5g）25%的D木糖 尿排出（1.2g）。敏感性91%，特异性98%。细菌过度生长 乳果糖氢呼气试验胰腺外分泌功能不足 粪便脂肪量测定 7g/24h 苏丹三染色,胰腺外分泌功能不足 原理：BT-PABA 苯甲酰-酯氨酰-对氨酰-对氨基苯甲酸 糜蛋白酶 BT-PABA BT+PABA正常值 6小时60 50-60之间为可疑 50 为异常BT-PABA-胰功能试验 敏感性80-90%，特异 性 80-85%。,腹泻的实验室检查,所谓溶质差(Solute
6、Gap)是指粪便渗 透压与粪便电解质当量浓度之差。溶质差=血浆渗透压-2（粪Na+K+）正常人的血浆粪便溶质差100 mmol/LH2O,粪溶质差-在腹泻诊断中的意义,粪溶质差-在腹泻诊断中的意义,粪溶质差=血浆渗透压或290mosm/KgH2O-2(Na+K)mM粪Na 90mM和溶质差125mosm/KgH2O：渗透性腹泻，若禁食后粪体积未恢复至正常，考虑私自摄入Mg,粪Na 150mM和粪渗透压375-400mosm/KgH2O：考虑标本被浓缩的尿液污染粪渗透压200-250mosm/KgH2O：标本被稀释的尿液或水污染,粪溶质差-在腹泻诊断中的意义,慢性腹泻的临床诊断思维与流程,临床表
7、现难治性腹泻诊断流程,腹泻诊断的评估器质与功能性疾病鉴别,慢性腹泻诊断的评价,大约75%的慢性腹泻患者可以通过病史、体格检查、筛查实验及有针对性的实验室检查，明确诊断。另外25%的患者诊断较为困难，需要住院，以行全面检查。无论筛查实验，还是粪检异常，根据Rome标准，均能够将器质性疾病引起的腹泻和功能性腹泻（IBS）鉴别。,IBS的诊断,1.24月 2.持续存在 3/4.夜间/突发5.体重下降5Kg 6.ESR升高 7。Hb下降8.Alb 下降 9。4天平均大便量225g.10.病理性十二指肠活检 11。直肠和乙状结肠镜有病理发现。3项或3项以上为器质性病变。,鉴别器质性和功能性慢性腹泻,重症
8、腹泻或难诊断腹泻-1,大量水样便，或诊断不明的吸收不良，炎症性或小量水样便收集48-72h粪便（常规饮食下），然后禁食48小时。测量大便脂肪、Na+、K+、渗透压、计算溶质差，并检测有无应用泻药。,重症腹泻或难诊断腹泻-1,粪500ml（gm）/24h，对禁食有效,功能性腹泻无溶质差,粪500-3000ml/gm/24h，对禁食有/或无效,炎症性腹泻显微镜下/胶原性结肠炎，嗜酸粒细胞性胃肠炎，IBD无溶质差，结肠镜和病理可诊断,糖尿病或酒精性腹泻当怀疑此病时，进行排除性诊断,人为因素致渗透性腹泻溶质差存在，Mg+，PO4升高,重症腹泻或难诊断腹泻-2,粪1000ml（gm）/24h，常3000ml(24h)。对禁食无反应，溶质差正常,内分泌肿瘤,VIP瘤或WDHA综合征3L/日，血VIP升高,胃泌素瘤，血胃泌素升高,类癌综合征，尿5-HIAA升高,甲状腺髓样癌，血降钙素升高,胰高糖素瘤，血中胰高糖素升高,非内分泌肿瘤,肥大细胞增生症，尿组胺升高,绒毛状腺瘤，低钾血症，结肠镜和活检可以确诊,粪1000ml（gm）/24h，常3000ml(24h)。对禁食无反应，溶质差正常,重症腹泻或难诊断腹泻-3,（接上）,人为因素致分泌性腹泻，FM，缓泻剂检测阳性，Room实验阳性,慢性特发性腹泻或假性胰源性霍乱，排除性诊断，分泌性腹泻的检查全部阴性,The End,
