《门诊、急诊留观病历书写规范及其要求.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《门诊、急诊留观病历书写规范及其要求.ppt（22页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、门诊、急诊（留观）病历书写规范及其要求,新规范的基本要求,病历的四个种类：门诊、急诊、留观、住院病历书写的10字原则：客观、真实、准确、及时、完整病历书写的时间表达方式：24小时制,新规范的基本要求,知情同意的签署原则：本人-法定代理人-授权人-医疗机构负责人或授权的负责人(患者入院应常规填写授权委托书，医院法人也应有授权委托书)强调保护性告知的签署原则：近亲属-法定代理人-关系人纠错方式：时限内、划双线、签名、签时间,门诊病历,内容及要求1、封面填写完整2、首诊与复诊书写要求不同3、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改,门诊病历,（一）初诊格式要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；体格检查：
2、主要记录阳性体征和有意义的阴性体征；辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；,门诊病历,“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊避免“定期复查”，要写明何时复查,门诊病历,（二）复诊格式病史重点记录上次诊治后的改变；主要记录变化的阳性体征和新发现的体征；诊断无改变时，不必再写诊断，有改变时应该再写，有新的诊断应该及时补充；签名一定要清晰,急诊（留观）病历,病历要求必须是专用病历本封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成三无患者一定要记录护送者详细情况,急诊病历,急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主
3、诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。,急诊病历,急诊病历记录由接诊医师于患者就诊时完成；抢救记录、死亡记录严格按病历书写规范的规定书写；急诊病历本去向：自行保管（复诊用）；交病房医生（住院时）；如果患者死亡，必须留急诊科保存，不得外借和擅自带出。,急诊留观记录,急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记
4、录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,留观病历书写要求,重点记录：病情变化、诊疗措施、患者去向1、急诊病历可作留观病历2、病志内容同住院病志3、由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4、应执行三级医师查房制度（要有记录）,留观病历书写要求,5、每天要有病情记录，病情变化时要随时记录；6、疑难病历会诊要写会诊记录；7、病人转住院，要有医务人员护送，并需床头交班；8、留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天。,几点注意事项,1、现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。2、对患者拒绝的检查或治
5、疗应予以说明，必要时可要求患者签名。如病人拒绝签名，应写明。应注明是否需复诊及复诊要求。3、特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书（签字同意）。,中华人民共和国侵权责任法于2010年7月1日起施行 第七章 医疗损害责任 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：,1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3、临床试验性检查和治疗；4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,中华人民共和国侵权责任法于2010年7月1日起施行 第七章 医疗损害责任 第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,谢谢！,
