高血压-基础护理学教研室.ppt

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1、第八章高血压,高血压,学习目标：1.识记：高血压的评判标准；恶性高血压的临床表现、治疗及护理措施。2.理解：原发性高血压的流行病学、病因、发病机理、临床表现和治疗。3.理解：原发性高血压的危险分层；继发性高血压的临床表现、治疗。4.运用：原发性高血压的护理及健康指导。,第一节 原发性高血压,原发性高血压（Primary hypertension）是以体循环动脉压升高为主要表现的临床心血管综合征，简称高血压。,【分类】,我国将高血压定义为在未使用降压药物的情况下诊室收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。,血压水平分类和定义,分类 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压 120 和

2、 80正常高值 120-139 和（或）80-89高血压：140 和（或）901级高血压（轻度）140-159 和（或）90-992级高血压（中度）160-179 和（或）100-1093级高血压（重度）180 和（或）110单纯收缩期高血压 140 和（或）80注：在收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为诊断标准。上述标准适用于任何年龄的成年男女。,高血压流行病学,高血压的患病率地区分布欧美国家亚洲国家工业化国家发展中国家老年人常见（单纯收缩期高血压为主）,我国高血压流行病学,患病率呈增长趋势：全国高血压病人超过2亿每5个人中就有1个患高血压。北方南方，东部西部，城市农村，高原少数

3、民族地区患病率较高。高血压患病率随年龄上升：（更年期前）女性男性；（更年期后）女性男性。高血压病人总体知晓率（50%）、治疗率（40%）、控制率（10%）。,高血压防治十分艰巨,【病因】,1.遗传因素 食盐摄入量多 饮酒 2.环境因素 饮食低钙、低钾、高蛋白 饱和脂肪酸、饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比值 精神紧张、压力过大、噪声刺激、吸烟等3.其他因素：超重、肥胖、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等,【发病机制】,1.神经机制-交感神经系统活动亢进,大脑皮下神经中枢功能变化,神经递质浓度与活性异常,交感神经系统活动亢进,血浆儿茶酚胺浓度升高,阻力小动脉收缩增强,高血压,各种原因,【发病机制】,

4、各种原因,肾性水钠潴留,避免组织过度灌注机体代偿,血管阻力增高,高血压,2.肾脏机制-肾性水钠潴留,3.激素机制-肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,血管紧张素源,血管紧张素,血管紧张素,AT1,醛固酮分泌,小动脉平滑肌收缩,激活交感神经,心、血管重构,高血压,【发病机制】,4.血管机制-细胞膜离子转运异常,细胞膜通透性增强,钠泵活性降低,钙泵活性降低,细胞内Na+、Ca2+升高,血管收缩,心、血管重构,高血压,【发病机制】,5.胰岛素抵抗,胰岛素抵抗,胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾性水钠潴留,高血压,【发病机制】,【临床表现】,1.一般表现（1）症状：头痛、头晕、乏力、心悸、耳鸣等；（2）体

5、征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。冬季血压较高，夏季反之；血压有明显昼夜波动，一般清晨起床活动后血压迅速升高，形成清晨血压高峰，夜间血压较低。主动脉瓣区第二心音亢进及收缩期杂音。,2.并发症,（1）脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作（2）心力衰竭和冠心病：左心室后负荷长期增高可致心室肥厚、扩大，最终导致心力衰竭。（3）慢性肾衰竭：长期持久血压升高可致进行性肾小球硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿、肾损害、晚期出现肾衰竭。（4）主动脉夹层：严重高血压可促使主动脉夹层形成，血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，为严重的血管急症，常

6、可致死。（不常见）,3.高血压急症 定义：指原发性或继发性高血压病人，在某些诱因作用下，血压突然和显著增高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾、等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性左心衰竭、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层动脉瘤、子痫等。恶性高血压：少数患者病情急骤发展，舒张压持续130mmHg，并有头痛，视力模糊，眼底出血、渗出和视盘水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。,【辅助检查】,1.基本项目 血液生化（空腹血糖，总胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、血尿酸、电解质、血

7、肌酐）；血细胞分析（全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容）；尿液分析（蛋白、葡萄糖和尿沉渣镜检）；心电图。2.推荐项目 24h动态血压监测超声心动图、颈动脉超声、脉搏波传导速度以及踝/臂血压指数、眼底检查、胸部X线、餐后2小时血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定量等。选择项目 临床怀疑继发性高血压者，可根据需要分别选择以下检查项目：血浆肾素活性测定，血和尿醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺测定，血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素测定，动脉造影，肾和肾上腺超声、CT或MRI检查，睡眠呼吸监测等。对有并发症的高血压患者，进行相应的器官功能检查。,【诊断要点】,诊断依据:诊室血压安静休息时上臂肱动

8、脉部位血压，必须是非药物状态下2次或2次以上非同日血压测定所得的平均值为依据临床测血压：三同（同时、同部位、同状态）,【危险分层】,高血压预后与血压升高水平、有无其他心血管危险因素存在及靶器官损害程度有关，现主张对高血压进行危险程度的分层将高血压病人分为低危、中危、高危和极高危，分别表示10年内将发生心脑血管病事件的概率为15%、15%-20%、20%-30%和30%，治疗目标和预后判断也由此为基础。,高血压病人心血管危险分层标准其他危险因素 高血压 和病史 1级 2级 3级 无 低危 中危 高危1-2个危险因素 中危 中危 很高危3个其他危险因素或靶器官损害 高危 高危 很高危伴临床疾患 或

9、糖尿病 很高危 很高危 很高危,影响高血压患者心血管预后的重要因素,心血管危险因素 血压水平（1-3）级男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损和/或空腹血糖异常 血脂异常 TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管家族史（一级亲属发病年龄男性55岁，女性65岁）腹型肥胖（腰围：男性90cm，女性85cm）或肥胖（BMI28kg/m2）高同型半胱氨酸（10mol/L）,靶器官损害,心电图或超声心动图示左心室肥厚心电图：Sokolow（SV1+RV5）38mm超声心动图LVMI：男125 g

10、/m2,女120g/m2 颈动脉超声 IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏速度12m/s踝/臂血压指数0.9估算的肾小球滤过率降低或血清肌酐轻度升高尿微量白蛋白：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）,伴随临床疾患,脑血管病：脑出血、脑卒中等心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛等肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损等血管疾病：主动脉夹层等视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿糖尿病,【治疗原则】,目的与原则降压治疗的最终目的是减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。目前尚无根治原发性高血压方法。循证医学表明收缩压下降1020mmHg或舒张压下降56mmHg

11、，35年内脑卒中、心脑血管病死亡率与冠心病事件分别减少38、20与16%，心力衰竭减少50以上，尤其对于高危患者获益更大。,（1）治疗性生活方式干预,减轻体重(BMI)控制在24kg/m2 减少钠盐摄入，每人每日食盐量6g为宜；增加钙和钾摄入高血压病人宜多食哈密瓜，钾含量较高同时不含钠及脂肪橙、山楂、枣、橘子含丰富的维生素C，可降压,减少脂肪摄入：减少食用油摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏；决明饮：决明子15公克，加入沸水中煮5分钟，放温饮用。决明子具有排毒、排油腻的功效，降压降脂戒烟、限酒增加运动 减少精神压力、保持心理平衡必要时补充叶酸制剂。,（2）降压药治疗对象,高血压2级或以上患者 高血

12、压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；血压持续升高，在生活方式干预数周后，血压仍未有效控制，应开始降压药物治疗。从心血管危险分层的角度，高危和很高危患者必须使用降压药物强化治疗。,（3）血压控制目标值,一般病人降至140/90mmHg以下肾脏病变、糖尿病、心衰、冠心病等合并高血压者应降至130/80mmHg以下脑卒中后降至140/90mmHg65岁以上老人收缩压控制在150mmHg以下,（4）多重心血管危险因素协同控制,降压治疗同时兼顾其他心血管危险因素控制 降压治疗方案除了必须有效控制血压外，还应顾及对糖代谢、脂代谢、尿酸代谢等多重危险因素的控制。,2.降压药物治疗,（1

13、）降压药物应用的基本原则 小剂量开始优先选择长效制剂联合用药：二氢吡啶类CCB+ARB，二氢吡啶类CCB+ACEI，ARB+噻嗪类利尿剂，ACEI+噻嗪类利尿剂，二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂，二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂个体化,（2）降压药物种类,即利尿剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体阻滞剂(ARB),常用降压药物名称、剂量及用法及主要不良反应,常用降压药物名称、剂量及用法及主要不良反应,常用降压药物名称、剂量及用法及主要不良反应,常用降压药物名称、剂量及用法及主要不良反应,常用降压药物名称、剂量及用法及主要不良反应,（3）各类降压药物作

14、用特点,利尿剂机理：利钠排水，降低细胞外高血容量，降低血管阻力分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂等代表药物：速尿、氢氯噻嗪、螺内酯适应症：轻度高血压；盐敏感性高血压；合并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人；袢利尿剂主要用于肾功能不全时不良反应是低血钾症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此推荐使用小剂量。,受体阻滞剂,机理：抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率分类：选择性受体阻滞剂、非选择性（12)受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂代表药物：比索洛尔、美托洛尔、普萘洛尔适应症：各种不同程度的高血压，心率较快的中、青年病人或合并心绞痛病人,钙通道阻滞剂（CCB

15、）,机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L 型钙通道进人血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩偶联，降低阻力血管的收缩反应性。分类：二氢吡定类、非二氢吡定类代表药物：硝苯地平优势：老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用；可用于嗜酒、合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用缺点：开始治疗阶段有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，尤其使用短效制剂时。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,机理：抑制血管紧张素转换酶，阻断肾素血管紧张素系统分类：硫基、羟基、磷酰基代表药物：卡托普利、依那普利、贝那普利适应症：在肥胖

16、、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿,血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,机理：阻断血管紧张素受体AT1，更充分有效地阻断血管紧张素II的水钠潴留、血管收缩与重构作用 代表药物：氯沙坦、替米沙坦适应症、禁忌症：同血管紧张素转换酶抑制剂最大的特点：直接与药物有关的不良反应很少，不引起刺激性干咳，持续治疗的依从性高,（3）降压治疗方案,我国临床主要推荐应用优化联合治疗方案是：钙拮抗剂+ACEI或ARB；噻嗪类利尿剂+ACEI或ARB；噻嗪类利尿剂+二氢吡啶类钙拮抗剂；二氢吡

17、啶类钙拮抗剂+受体阻滞剂。次要推荐使用的联合方案是：利尿剂+受体阻滞剂；受体拮抗剂+受体阻滞剂；二氢吡啶类钙拮抗剂+保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂 三种降压药合理的联合治疗方案除有禁忌证外必须包含利尿剂,（4）伴临床疾患的降压治疗,合并脑血管病：选择ARB、长效钙通道阻滞剂、ACEI、利尿剂合并心肌梗死：受体阻滞剂和ACEI；稳定型心绞痛：受体阻滞剂和钙通道阻滞剂并发心力衰竭：ACEI、ARB、受体阻滞剂或利尿剂并发慢性肾衰竭：选择3种或3种以上降压药伴糖尿病者：ACEI或ARB，必要时钙通道阻滞剂和小剂量利尿剂,3.高血压急症的治疗,（1）处理原则控制性降压：初始阶段血压控制的目标为平

18、均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%；2-6小时内将血压降至安全水平，一般为160/100mmHg。如果临床情况稳定，在之后的2448小时逐步降低血压值正常水平。同时，针对不同的靶器官损害进行相应处理。,（2）常用药物硝普钠：首选，同时扩张动脉和静脉硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉尼卡地平：二氢吡啶类钙通道阻滞剂，降压同时改善脑血流量地尔硫卓：非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，改善冠状动脉血流量控制快速室上性心律失常拉贝洛尔：兼有受体阻滞剂作用的受体阻滞剂,【常见的护理诊断/问题】,1.疼痛：头痛 与血压升高有关（1）减少引起或加重头痛的因素 保持环境安静，护士操作集中轻巧，患者卧

19、床休息，抬高床头，避免劳累、情绪激动等不良因素，指导病人放松技巧（缓慢呼吸、音乐疗法等）。护理四轻（说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻）（2）用药护理 遵医嘱应用降压药物，监测血压变化以判定疗效，并密切观察药物的不良反应。硝苯地平（面色潮红、下肢浮肿）地尔硫卓（负性肌力作用、心动过缓）,2.有受伤的危险 与头晕、视力模糊、意识改变或发 生直立性低血压有关,（1）避免受伤 定时测量病人血压并做好记录。在日常生活中防止跌倒，避免危险因素。（2）直立性低血压的预防及处理告诉患者直立性低血压的表现指导病人预防直立性低血压的方法直立性低血压发生时采取下肢抬高位平卧，以促进下肢血液回流,3.潜在并发症：高

20、血压急症,（1）避免诱因 避免不良情绪，保持情绪平和；遵医嘱服用降压药，不可擅自停药，避免过劳和寒冷刺激。（2）病情监测：定时监测血压。（3）高血压急症的护理 绝对卧床休息，抬高床头，避免不良刺激；保持呼吸道通畅吸氧；稳定病人情绪；心电监护；建立静脉通路，尽早应用降压药；密切监测血压变化和用药不良反应，避免血压骤降。,健康指导,1.疾病知识指导：指导患者了解病情、高血压危险因素、临床疾患等，了解控制血压的重要性和终身治疗的必要性；教会患者测量血压，指导病人调节心态，避免情绪激动诱发血压增高。,2.饮食指导：限制钠盐摄入，每天5g；增加钾、钙摄入；减少脂肪摄入，补充适量蛋白质；增加粗纤维摄入，预

21、防便秘；戒烟限酒；控制体重。,3.运动指导：指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，可选择慢跑、步行等，运动频率一般每周3-5次，每次30-60min。4.用药指导：强调长期药物治疗的重要性；告知有关降压药物的名称、剂量、用法及不良反应；不可擅自突然停药。5.监测病情指导：指导病人学会血压监测，定期复诊。,第二节 继发性高血压,继发性高血压,继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5,继发性高血压的主要疾病和病因,肾实质性高血压是最常见的继发性高血压，包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病性肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压 肾实质性高血

22、压治疗：严格限钠盐摄入，每天3g；通常需要3种或3种以上降压药物联合治疗，如果无使用禁忌，联合治疗方案中应包括ACEI或ARB，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化；目标血压控制在130/80mmHg以下。,继发性高血压的主要疾病和病因,肾血管性高血压 肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压 病因有青少年主要由于多发性大动脉炎，肾动脉纤维肌性发育不良所致，而老年人的主要病因是动脉粥样硬化 治疗的目的降低血压，保护肾功能 临床常依据病情和条件选择经皮肾动脉成形术，手术和药物治疗方法,继发性高血压的主要疾病和病因,原发性醛固酮增多症 是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致 手术切

23、除肾上腺皮质腺瘤或癌肿是最好的治疗本病方法,继发性高血压的主要疾病和病因,嗜铬细胞瘤 起源于肾上腺髓质、交感神经节和体内其它部位嗜铬组织的嗜铬细胞瘤，常可间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺 嗜铬细胞瘤大多为良性，约10嗜铬细胞瘤为恶性，手术切除效果好。手术前或恶性病变已有多处转移无法手术者，选择和受体阻滞剂联合降压治疗。,继发性高血压的主要疾病和病因,皮质醇增多症皮质醇增多症又称Cushing综合征，主要由于促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌过多导致肾上腺皮质增生或肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素分泌过多所致 治疗主要采用手术、放射和药物方法根治病变本身，降压治疗可采用利尿剂或与其他降压药物联合应用。,继发性高血压的主要疾病和病因,主动脉缩窄 主动脉缩窄多数为先天性，少数是多发性大动脉炎所致治疗主要采用介入扩张支架植入或血管手术方法。,