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1、腹 泻,小儿,Infantile Diarrhea,什么是腹泻病？是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的常见病。,感染性 腹泻病 非感染性,肠炎痢疾霍乱,病毒细菌真菌寄生虫,食饵性腹泻症状性腹泻病过敏性腹泻病其他,易感因素,主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫。,1.病毒感染:轮状病毒（Rotavirus），Norwalk V、ECHO V、coxsackie V，冠状病毒、星状病毒等，病毒腹泻发生在秋冬季节。,(一)感染因素,病因,肠道内感染,2.细菌感染夏季多见,(1)致腹泻大肠杆菌。已知菌株分5组 a.致病性大肠杆菌（EPEC）b.产毒性大肠杆菌（ETEC）c.
2、侵袭性大肠杆菌（EIEC）d.出血性大肠杆菌（EHEC）e.粘附集聚性大肠杆菌（EAEC）,(2)空肠弯曲菌(3)耶尔森氏菌(4)其他：变形杆菌、金葡菌等,3.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌,4.寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫,肠道外感染中耳炎、上感、肺炎等,(二)、非感染因素,喂养不当,过敏性腹泻,原发性或继发性双糖酶缺乏,气候因素,饮食因素,过冷过热,发病机制,分为4种类型：分泌型肠腔内电解质分泌过多渗出型炎症所致的液体大量渗出渗透型肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活 性的物质肠道功能异常肠道运动功能异常,1.病毒性肠炎（轮状病毒）,一、感 染 性腹 泻,（1）病毒颗粒损害小
3、肠柱状上皮细胞 细胞变性、坏死、脱落 吸收功能障碍,（2）继发性十二指肠双糖酶活力降低 消化不全产物积滞肠腔渗透性腹泻。,临床上以水样便为特征。,（3）载体减少上皮细胞钠转运功能障碍水、电解质进一步丧失,病毒侵入小肠粘膜上皮细胞并复制,粘膜受累、绒毛破坏,绒毛缩短微绒毛肿胀、紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀,双糖酶活性下降,载体减少,消化吸收面积减少,双糖（乳糖）吸收减少,葡萄糖钠与载体结合偶联转运障碍,糖、脂肪吸收减少,1分子乳糖6分子乳酸,渗透压增加,水样腹泻,ETEC所致腹泻，由于病原菌不侵入肠上皮细胞，故肠上皮细胞无充血坏死，对钠和糖的偶联转运不受影响，双糖酶活性不受影响，而是以肠腺分泌增
4、加为主，称分泌性腹泻，大便呈水样、蛋花汤样，无红细胞、白细胞。,2、细菌性肠炎病原菌不同，发病机理不同,（1）肠毒素性肠炎以ETEC为例,ETEC,在小肠上部通过菌毛上的粘附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖,不耐热肠毒素（LT）,肠毒素,耐热肠毒素（ST）,激活,激活,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,细胞内ATP cAMP,GPT cGMP,抑制小肠吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌,大量水样便,肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度,（2）侵袭性肠炎：细菌直接侵袭肠粘膜组织，使粘膜发生炎症改变，充血、水肿、炎细胞浸润引起渗出和溃疡，称为渗出性腹泻，临床上以粘液血便为特征，大便镜检见
5、大量红细胞、白细胞。如EIEC，空肠弯曲菌、鼠伤寒等,（二）非感染性 腹 泻,发酵腐败,肠腔内渗透压增高,临床上多为糊状便、稀便或蛋花汤样便，伴酸臭味。,食物质、量不当,细菌上移并繁殖内源性感染,分解食物,有机酸（乳酸、乙酸）,胺类,肠蠕动增加,肝解毒功能不全,毒素进入血循环,中毒症状,腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒,临床表现,急性腹泻（病程2周）一、腹泻的共同临床表现（1）轻型腹泻1.多为饮食因素、肠道外感染或肠道内病 毒或非侵袭性细菌感染引起。2.胃肠道症状:大便10次日，量不多稀便或蛋 花汤样，大便镜检大量脂肪球。3.无明显脱水及全身中毒症状。,（2）重型腹泻1.多由肠道内感染所致2.全
6、身中毒症状明显3.胃肠道症状明显，纳差、呕吐、大便10次日 数十次，大便蛋花汤样、水样、少许粘液或血便。4.伴水、电解质、酸碱平衡紊乱。5、大便检查：可见脂肪球、白细胞。,脱水程度,临床表现 轻 中 重神志 精神稍差 烦躁不安或萎靡昏睡或昏迷皮肤 稍干、弹性可干、弹性差 灰白冰冷、弹性极差前囟眼窝 稍凹 凹陷明显 极度凹陷、眼闭不合唇粘膜 稍干 干燥 干裂尿量 稍减 显著减少 几乎无尿末梢循环 好 差、四肢稍凉 休克、肢厥冷失水量 10估计累积损失 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg,指患儿现存体液渗透压的改变 等渗脱水：水与电解质等比例损失 血钠：130150m
7、mol/L 主要是细胞外液丢失 此类型脱水临床最多见,脱水性质,低渗脱水失钠失水血钠130mmol/L细胞外 细胞内渗透压低脑细胞水肿 易休克，脑细胞水肿出现神经系统症状 多见于营养不良儿伴腹泻,高渗性脱水失水失Na血清钠150mmol/L 抗利尿激素分泌增多外 内 水 渗透压 高,口干、烦渴、激惹、出现神经系统症状。,脑细胞脱水,不同性质脱水临床表现,病理生理 等渗 低渗 高渗 NaH2O Na+H2O H2ONa+神志 嗜睡 嗜唾或昏迷 激惹、抽搐尿量 减少 减少不明显 减少皮肤弹性 稍差 极差 尚可血压 低 易休克 正常或稍低血钠 130150 150（mmol/L),代谢性酸中毒,1、
8、腹泻丢失大量碱性物质；2、进食少，脂肪氧化、酮体增多；3、血容量减少，血液浓缩、循环迟缓，组织缺氧，乳酸堆积；4、肾血流量不足，尿量减少，排酸保碱功能低下。,原 因：,临床表现：,轻症：呼吸稍快重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇 樱红、呼吸深快、呼出丙酮味化验：CO2CP PH 血气BE 负值AG分三度 轻 40-30Vo1%13-18mmolL 中 30-20Vo1%9-13mmolL 重 20Vo1%9mmolL,低钾血症,原 因：1、进食少，钾摄入量不足.2、呕吐、腹泻丢失大量钾.3、血钾被稀释.4、钾向细胞内转移.5、利尿后排钾.6、糖原合成消耗钾 血钾3.5mmol/L(正常),
9、低钾的临床表现神经肌肉：兴奋性降低、肌肉无力，腱反射减弱或消失，肠鸣音减弱或消失、腹胀心脏：心肌收缩力心律紊乱心肌受损心音低钝、心动过速 EKG T波低平、双相、倒置、出现U波肾损害：浓缩功能下降，多尿、碱中毒、肾单位硬化,低钙、低镁血症,多见于活动性佝偻病和营养不良患儿。主要表现为手足搐搦和惊厥。,二、几种特殊类型肠炎的临床表现,1、轮状病毒肠炎(1)冬秋季发病；,(2)6月2岁多见；,(3)起病急，伴发热和呼吸道症状，中毒症状较轻；,(4)呕吐较多，先吐后泻；,(5)大便为水样或蛋花汤样，次数多、量多、水 多,(6)多为自限性疾病，病程7天左右；,2、大肠杆菌肠炎 58月发病(1)ETEC
10、 症状轻重不一；大便呈蛋花汤样，水样。大便镜检：无白细胞脂肪球。,(2)EIEC起病急、中毒症状重、高热、休克。腹痛、里急后重、大便呈粘液脓血。大便镜检：大量白细胞、红细胞,(3)EPEC 起病较缓 大便黄绿色或蛋花汤样伴粘液 镜检：有少量白细胞 多在新生儿室流行或侵袭体弱儿(4)EHEC潜伏期37天急性腹痛、低热或不热、呕吐、水样便或血水样便，镜检大量红细胞併发症：溶血尿毒综合征、血小板减少性紫癜,3、抗生素诱发的肠炎(1)金黄色葡萄球菌肠炎 多继发于使用大量抗生素后，与菌群失调有关 中毒症状重 发热、休克、电解质紊乱 大便暗绿色，粘液多可有血便 镜检大量脓球，涂片见革兰氏阳性球菌 培养有葡
11、萄球菌生长，凝固酶阳性,(2)伪膜性小肠结肠炎难辨梭状芽胞杆菌所致（产生肠毒素和细胞毒素）使用抗生素1周内或停药46周发病黄绿色水样便或血便，可见伪膜可有脱水、电解质紊乱、酸中毒、腹痛、胀，全身中毒症状结肠镜、厌氧菌培养助诊,（3）真菌性肠炎 多发生在体弱、长期 用广谱抗生素、激 素小儿 身体其它部位有真菌 感染体征 大便稀烂、泡沫较多、有粘液、豆腐渣样 镜检有真菌孢子、假 菌丝,4.鼠伤寒沙门氏菌肠炎 多为2岁以下婴幼儿，尤其是新生儿、幼婴。,年龄愈小，病情愈重，并发症越多，可引 起败血症、脑膜炎。,起病较急，发热，腹泻，腹胀，大便性质易 变，新生儿可间歇排白色粘冻样便。,镜检有红、白细胞和
12、脓细胞。,预后：新生儿、幼婴不及时治疗预后差，部分病儿病后排菌达2月以上,诊断与鉴别诊断,诊 断,1、大便次数比平时增加2、大便性状改变注意有无水、电解质紊乱及酸碱失衡、病因,鉴别诊断,一、大便无或偶见白细 胞者，如轮状病毒、ETEC、寄生虫、肠 道外感染。1、生理性腹泻 2、导致小肠消化吸收功 能障碍的各种疾病,二、大便有较多白细胞者 1.菌 痢 2.坏死性肠炎,治 疗 原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理、预防并发症,(一)饮食疗法(二)护理(三)控制感染,大肠杆菌、空肠弯曲菌耶尔森氏菌、鼠伤寒,庆大、卡那、氨苄、红、氯霉素、头孢、SMZCO等,金葡肠炎新青、万古霉菌制霉菌素
13、、克霉唑寄生虫，梨形鞭毛虫，可用灭滴灵,病毒、非侵袭性细菌，一般用支持疗法。侵袭性细菌所致肠炎，使用抗生素,（四）微生态疗法（五）对症治疗腹胀补钾、茶辣敷脐、肛管排气止吐VitB6、冬眠灵止泻前3天避免用止泻药,1、合理喂养2、培养卫生习惯3、护理4、做好消毒隔离5、避免滥用广谱抗生素,预防,2.感染性腹泻的发病机理？3.腹泻的治疗原则？,(四)液体疗法,1、小儿体液平衡的特点：（1）体液总量和分布：年龄越小，体液总量占体重的比例越多，增加的主要是间质液,各年龄期体液的分布（占体重）,年 龄 细胞内液 体液总量 足月新生儿 35 37 6 781岁 40 25 5 70214岁 40 20 5
14、 65成 人 40 45 10 15 5 55 60,细胞外液,间质液 血浆,(2)体液的电解质组成：与成人相似，但早期新生儿的血K+、Cl、磷和乳酸偏高，血钠，钙，碳酸氢盐偏低,血浆电解质组成 阳离子 mmol/L 阴离子 mmol/L Na+142 HCO3-27 K+5 Cl-103 Ca+2.5 HPO4 1 Mg+1.5 SO4-0.5 有机酸 6 蛋白质 0.8 总 量 151 138.3 血浆渗透压 289（280 320mmol/L）,(3)水代谢特点：水的需要量大，交换率快,体液调节功能不成熟,2、儿科临床常用液体种类,非电解质溶液 5%G.S(278mmol/L)10%G.
15、S(556mmol/L),电解质溶液：种类较多，主要用于补充损失的液体、电解质和纠正酸、碱失衡。1）生理盐水（0.9%氯化钠溶液）：为等渗溶液，其含钠和氯量各为154mmolL，输入过多可使血氯过高，尤其在严重脱水酸中毒或肾功能不佳时，有加重酸中毒的危险，故临床常以2份生理盐水和1份14碳酸氢钠混合，使其钠与氯之比为3：2，与血浆中钠氯之比相近。,2）复方氯化钠溶液(林格液)3）碱性溶液：主要用于纠正酸中毒，常用的有：碳酸氢钠溶液：可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的首选药物，14溶液为等渗液，5为高渗液。在紧急抢救酸中毒时，亦可不稀释而静脉推注。但多次使用后可使细胞外液
16、渗透压增高。乳酸钠溶液1.87%溶液为等渗液，11.2为高渗液。,4）10氯化钾溶液：用于补充钾，不能直接应用，须稀释成020.3溶液静脉点滴，含钾溶液不可静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡。,混合溶液：为适应临床不同情况的需要，将几种溶液按一定比例配成不同的混合液，以互补其不足，,半渗液,1:1(1份5%G.S 1份N.S)2:3:12份N.S 3份G.S 1份 1.87%NaL;或1.4%NaHCO3,2/3:4:3:2（4份生理盐水;3份G.S;2份1.4%NaHCO3或1.87%NaL）,等渗液：2:1 2份生理盐水 1份 1.4%NaHCO3或1.87%NaL）,1/3渗液:
17、含钾维持液(100ml含GS80ml，生理盐水20ml,10%KCl 1.5ml),(5%NaHCO3 14ml+5%GS 36ml),C稀V稀C浓V浓1.4%505%？14,1.87%5011.2%?8,液体的配制：生理盐水 1.4%NaHCO3150ml21100 50,2：1液,生理盐水 G.S 1.4%NaHCO3或 1.87%NaL 2:3:1 100 150 50 300ml,2：3：1溶液,G.S 生理盐水 1.4%NaHCO3 4:3:2 200 150 100 450ml,4：3：2溶液,GS 生理盐水 10%KCl 100ml 80ml20ml1.5ml,含钾维持液,具体步
18、骤,第一天补液方案 三定：定量、定性、定时间 累积损失 继续损失 生理需要补液量 轻 中 重（ml/kg）50 50-100 100-12 10-40 60-80 低渗 等渗 高渗补液 2/3渗 1/2渗 1/3-1/5 1/2渗-1/3渗 1/3-1/5渗成份 含钠液 含钠液 含钠液 含钠液 含钠液 4:3:2 2:3:1 4:1 3:2:1或含钾维持液 4：1液完成 8-10ml/kg.h 5ml/kg.h时间(或8-12h)(12-16h),1.在重度脱水,有明显周围循环衰 竭者,应先补等渗液,即2:1液,20-30ml/kg,总量不超过300ml，于 30-60内快速静滴。（该部分液体
19、属于累积损失量）2.继续损失和生理需要部份，能口服尽量口服3.生理需要量6080ml/kg.d，适 用于多种疾病补液,第二天的补液主要是继续损失和生理需要量,注 意：,1.有尿补钾2.静脉补钾浓度0.2%，不超过0.3%，不 能推注3.每日滴注时间不应小于68h4.一般补46天5.剂量：34mmol/Kg.d 即 kcl 200300mg/kg.d 严重可给300400mg/kg.d(V+PO),补钾注意事项,纠正酸中毒：,5NaHCO3 5ml/kg.次 10葡萄糖酸钙 510ml加等量GS 静推 25 MgSO4 0.1ml/kg.次 im q8h,补钙补镁,口服补液：口服补液盐 ORS(
20、Oral Rehydration Solts)成份：NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g 加水 KCl 1.5g 1000ml G.S 20g 含 220mmol/L 2/3张,小肠 Na+G K+Cl Na G 血管 Na G 2葡萄糖浓度时偶联转运吸收最好,肠上皮细胞,钠泵,Na+G,原理：根据小肠的Na+与葡萄糖偶联转运吸收机制,用法：5080ml/kg 80-100ml/kg 8-12h将累积损失补足，余下的ORS加等量水稀释使用。,一、适应症：1.腹泻时脱水预防 2.用于、脱水而无明显周围循环障碍患儿,注意事项：,二、有明显腹胀、休克、心肾功能不全或其它并发症者不用，或应用 过程呕吐频繁、腹泻增 多，脱水加重应改 为静脉补液,三、新生儿不宜用,总 结：,三定：定量、定性、定时间全天补液总量（含累积损失、继续损失、生理需要）90120ml/kg 120150ml/kg 150180ml/kg,低渗脱水 23渗含钠液 等渗脱水 12渗含钠液 高渗脱水 13渗15渗含钠液,三补 补累积损失、继续损失、生理需要量,先浓后淡、先快后慢、见尿补钾、抽搐补钙,注意观察病情，边补边观察，边调整,最后达到补其所失，纠其 所偏，供其所需,四原则,注意：,思 考 题,1.中度脱水的临床表现。2.液体疗法的三补、三定指的是什么？,
