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1、1,尿 路 感 染 诊 治 进 展,中山大学附属第一医院 肾内科教育部肾脏病临床研究重点实验室 杨念生,复杂性尿感致病菌耐药性及对策,2,前 言,尿路感染-菌/败血症，慢性肾盂肾炎，尿毒症抗生素-尿感治愈率，预后复杂性尿感治疗仍然棘手,复杂因素不容易去除致病菌分布发生改变和耐药性,3,院内外尿感致病菌比较(%),Brenner&Rectors The Kidney,6ed.P1450,4,住院复杂性尿感致病菌分布,77.3%,16.9%,5.8%,例数260,5,致 病 菌,杨念生等.中华肾脏病杂志.2002，18:194,6,耐药致病菌的传播,California:22%(55/255)大肠
2、杆菌对SMZ/TMP耐药，耐药菌中51%(28/55)同属于一个克隆组(A克隆组);而敏感组只有4(2/50)属于该克隆组(P0.01)Michigan:38%(11/29)耐药大肠杆菌属于该克隆组Minnesota:39%(7/18)耐药菌属于该克隆组该克隆组的大肠杆菌血清型均为O11:H(nt)或O77:H(nt)，组间细菌毒力、耐药性和分子生物学特征相似,女性社区获得性尿感：,Manges AR:N Engl J Med,2001,345:1007,7,主要抗生素,青霉素类(如氨苄西林、羟氨苄西林)甲氧苄氨嘧啶(TMP)、磺胺类(SMZ或SMZ/TMP)头孢类单酰胺环类抗生素(安曲南)喹
3、诺酮类氨基糖苷类碳青霉烯类其他如万古霉素、四环素类等,8,氨苄西林,选用针对大肠杆菌有效的抗生素氨苄西林不宜单独用于尿感经验治疗大肠杆菌耐药率=82.6*(中国细菌耐药性研究：19981999,全国13家医院224株致病菌)我们耐药率=84.1%(复杂性尿感),李家泰等：中华医学杂志.2001；81:8,9,大肠杆菌对氨苄西林耐药性,杨念生等.中华肾脏病杂志.2002，18:194,10,G-杆菌对氨苄西林耐药性,杨念生等.中华肾脏病杂志.2002，18:194,11,氨苄西林,对策1：添加酶抑制剂羟氨苄西林/克拉维酸,耐药率较低，可口服对策2：与氨基糖苷类抗生素合用(浓度依赖型)优点：适合于
4、肠球菌尿路感染,12,SMZ/TMP,美国部分地区，社区获得性尿感大肠杆菌耐药率=20%欧洲南部、以色列和孟加拉国等地=30%50我国赵志芳等=81.4我们=62.3%(住院/复杂性)，其中70多重耐药，主要有氨苄西林、四环素和第一代头孢这种多重耐药性可通过单一质粒传递,13,头 孢 类,我们(住院复杂性)尿感G-杆菌对三代头孢耐药率=2540细菌产生对抗抗生素的酶，特别是广谱-内酰胺酶（AmpC-内酰胺酶和超广谱-内酰胺酶ESBL）ESBL=Extended spectrum-lactamase主要由大肠杆菌、克雷白氏杆菌和铜绿假单胞菌产生,能水解三代头孢，成为临床上严重的问题。,14,大肠
5、杆菌对头孢抗生素的耐药性,李家泰等：中华医学杂志.2001；81:8,15,复杂尿感大肠杆菌对三代头孢的耐药性,杨念生等.中华肾脏病杂志.2002，18:194,16,复杂尿感G-杆菌对三代头孢的耐药性,杨念生等.中华肾脏病杂志.2002，18:194,17,AmpC酶 和 ESBL,Bush I型-内酰胺酶(AmpC酶)，AmpC基因编码作用被AmpD基因抑制，AmpD基因发生去抑制突变，产生高产AmpC酶不被酶抑制剂如舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦所抑制可选用四代头孢（如头孢吡肟）或碳青霉烯类抗生素（如亚胺培南）产ESBL菌株，用含有酶抑制剂三代头孢（头孢哌酮/舒巴坦）或青霉素类（如哌拉西林/
6、他唑巴坦）、头霉素或碳青霉烯类,18,-内酰胺酶的Bush分类,19,各种-内酰胺酶对抗生素的影响,20,病 例I,女性，45岁，因先天性多囊肾并感染入院入院后查中段尿培养为大肠杆菌10/ml，为产ESBL菌株，对替卡西林/克拉维酸敏感，给予替卡西林/克拉维酸静脉滴注一周后热稍退，但仍持续38C左右，尿WBC:3+.再次培养无细菌生长，给予亚胺培南滴注1周后热退，尿WBC消失对三代头孢不敏感，提示有ESBL或AmpC酶产生，酶抑制剂不敏感，提示同时有产AmpC酶菌株，故用亚胺培南有效,21,氨基糖苷类,住院复杂性尿感的G-杆菌或大肠杆菌对庆大霉素耐药率颇高，分别为57.7和54.3对阿米卡星的
7、耐药率却显著低于庆大霉素，分别为19.6%和4.9%(P0.05),22,G杆菌对氨基糖苷类的耐药性,23,大肠杆菌对氨基糖苷类的耐药性,24,CAPD 细菌耐药性,*,*,杨念生等.中华肾脏病杂志.2001，17:375,25,氨基糖苷类,交叉耐药性较小：当一种氨基糖苷类疗效不佳时，改用同类的另一种可能有效阿米卡星优于庆大霉素尿中浓度高，与多种抗生素有协同作用，对肠球菌有效呈浓度依赖性，每日用药一次，减少副作用经济,26,喹 诺 酮,ECO.SENS尿感流行病学和抗生素敏感性前瞻性多国家、多中心研究：大肠杆菌对环丙沙星耐药率为3*荷兰尿感大肠杆菌对诺氟沙星耐药率从1989年的1.3上升为19
8、98年的5.8*西班牙在过去10年中从3上升至23%#中国细菌耐药监测研究报道：大肠杆菌对环丙沙星、氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星和莫西沙星等5种喹诺酮耐药率均在60以上，呈明显交叉耐药,*J Antimicrob Chemother.2000;46 Suppl 1:15*J Antimicrob Chemother.2000;46(2):223#Actas Urol Esp 2000;24(5):381-7,27,G杆菌对喹诺酮耐药性,28,大肠杆菌对喹诺酮耐药性,29,“大闸蟹”有毒吃不得？,香港某些传媒报道内地大闸蟹含有抗生素，一时闹得满城风雨。昨天，香港食物环境卫生署强调，市民食用大闸蟹
9、的风险很低，按有关周刊的报道，市民进食只两重的大闸蟹，才等于毫克的氯霉素，进食只蟹，才等于吞服一粒毫克的土霉素。事件的起因是，香港一份周刊自行将在香港出售的大闸蟹送去化验，结果显示，大部分大闸蟹均含抗生素。出售大闸蟹的老字号“老三阳”东主祈广楠表示，有关“毒蟹”报道令市民大为震惊，即时影响大闸蟹的销售，过去两天的销路下跌三分之一。他表示，现时大闸蟹分塘养和湖养，前者有可能因为塘的水质不佳，或塘内有死虾等不洁物，故养蟹户投放了抗生素；但湖养的大闸蟹则不可能投发抗生素。,摘自：2001年11月3日羊城晚报,30,31,32,喹 诺 酮,在国外仍然是治疗复杂性尿感主药，常用于经验用药在国内似乎不宜作
10、为复杂性尿路感染的经验用药，至少应在药物敏感性试验指导下使用喹诺酮存在明显交叉耐药性，新一代药物不能解决问题亟待控制滥用,33,致 病 菌,77.3%,16.9%,5.8%,34,肠球菌尿路感染,在过去10年间肠球菌正成为引起医院内菌血症、外伤感染和尿路感染的主要细菌，美国肠球菌尿感11万例/年，多为院内感染粪肠球菌感染约占80，屎肠球菌约占20分离菌肠球菌常有多重耐药性，即对两种或更多抗生素耐药，且易造成院内感染，特别担心VRE菌株耐药常由于大量使用三代头孢选择所致,注：VRE=Vancomycin Resistant Enterococci,35,致 病 菌,36,肠球菌耐药性,37,肠球
11、菌尿路感染,肠球菌尿感有增多趋势，应重视复杂性尿感使用三代头孢等抗生素疗效不佳要注意通常对青霉素类和氨基糖苷类敏感，可选用或甚至合用万古霉素有效，但避免作为经验用药(诱导VRE)也可用替考拉宁(尿浓度高、无肾毒性),38,病 例I I,男性，55岁，因输尿管结石、双肾积液并感染入院，经手术取石解除梗阻，但术后患者持续发热，给予头孢他定(iv)热不退，改用氨曲南后仍持续发热，血WBC:?;尿WBC:3+进一步中段尿培养：肠球菌10/ml改用PG后热退，尿培养阴性，WBC：1+,一周后改用羟氨苄/克拉维酸口服出院对三代头孢疗效不佳常提示产AmpC酶或ESBL的G-杆菌，但也应注意肠球菌，后者常为三
12、代头孢选择所致，青霉素类或氨基糖苷类有效,39,我们还有抗生素用吗？,40,对 策,单纯膀胱炎、非复杂性尿路感染一般容易治愈去除复杂因素特别重要应尽量根据细菌药敏试验调整抗生素努力防止滥用抗生素，做到有的放矢,41,小 结,G-杆菌(大肠杆菌)仍是住院复杂性尿感主要致病菌,但肠球菌、克雷白杆菌、阴沟肠杆菌等比例,这些细菌耐药性高，部分多重耐药应尽量根据药敏试验调整抗生素选择抗生素应考虑到细菌耐药性如AmpC或ESBL等因素氨苄西林、SMZ/TMP和喹诺酮不宜作为住院复杂性尿路感染经验用药；可考虑羟氨苄西林/克拉维酸喹诺酮类存在明显交叉耐药性！G-杆菌、大肠杆菌和肠球菌对阿米卡星耐药率低于庆大霉素,42,Thank You!,
