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1、心脏再同步治疗(CRT)无应答原因分析,河北省人民医院 齐晓勇,心脏再同步化治疗（CRT）发展阶段,IIb(CRT，AV+VV优化),1998,III类,2005,2002,IIa(CRT，AV+AV优化),I(CRT，AV+VV优化),总死亡率下降,I IIa,2008,心功能指标改善,起搏治疗有效,房颤和起搏依赖患者,1990,1998年适应证依据,长PR间期的患者多数受益长期疗效有限,Hochleitenr 首次报告起搏治疗心衰,NishimuraAuricchioLinde等的研究,DDD起搏短AV间期,1998年ACC/AHA适应证,I类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II
2、类适应证类适应证（略）,IIa：无 IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PR间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C),2000年NASPE报告否定其疗效,2002年适应证依据,CRT,住院率,2002年ACC/AHA/NASPE适应证,I类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II类适应证 类适应证（略）,IIa：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病，NHYA心功能-IV级，QRS宽度130ms,LVEDD55mm,LVEF35(A)IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C),2005年适应证依据,全因死亡率降低（24%）,荟萃分
3、析,MIRACLECONTAK CDInsync ICD MUSTIC,进行性心衰死亡率降低51%,COMPANION,2005年适应证依据,全因死亡率降低36%,入选标准 NHYA心功能-IV级 LVEF35 身高校正的LVEDD30mm QRS宽度150ms 或 QRS宽度120-149ms合并以下 任两条,主动脉射血前延迟140ms 心室间机械延迟40ms 左室后外侧壁激动延迟,CARE-HF,射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心室运动不同步：QRS宽度 120ms,I类适应证,改善症状（A）降低住院率（A）降低死亡率（B）,2005年ESC适应证,I
4、类适应证证据A级,LVEF35的充血性心力衰竭 窦性心律 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心脏运动不同步,QRS宽度 120ms,2005年ACC/AHA适应证,2007年CRT/CRTD治疗的适应证,类 凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRTLVEF35%窦性心律LVEDD55mm心脏不同步（QRS120ms)尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA III-IV级（类，A级）,a 类NYHA级、LVEF35%且QRS120 ms的症状性心衰可植入CRT-D，以改善心性猝死的发病率和死亡率（a，B级）,-中国慢性心衰治疗指南,2008 ACC/AHA/HRS 关于再同
5、步化治疗装置的最新指南,I类 LVEF35%窦性心律 心脏不同步（QRS120ms)尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA III-IV级（LOE：A）IIa类（1）LVEF35%，QRS间期0.12秒的房颤患者在最佳药物治疗下 心功能为NYHA III级或ambulatory IV级患者（LOE：B）（2）LVEF35%的心室起搏依赖患者，在最佳药物治疗下心功能NYHA III级或ambulatory IV级，推荐植入CRT-P（LOE：C）,心脏再同步化治疗心衰的有效率,总有效率 在优化的药物治疗基础上，CRT治疗心衰的有效率约为60%-70%，经过各种努力及措施，如电极部位的调整、起搏器工
6、作参数的进一步优化，又可使治疗的有效率再提高10%,心脏再同步化治疗心衰-改善室间同步,心脏再同步化治疗心衰-改善室间同步,心脏再同步化治疗心衰-改善室内同步,左室后壁收缩延迟改善,心脏再同步化治疗心衰-改善房室同步,二尖瓣反流减少,Resynchronization off,Resynchronization on,心脏再同步化治疗,心脏明显缩小,QRS时限160ms,心脏再同步化治疗,QRS时限10ms,心脏再同步化治疗心衰的无反应率,CRT的无反应率 CRT无反应率约为30%，其中心肌缺血性扩心病伴心衰者占65%，非心肌缺血性扩心病心衰患者占35%。心肌缺血性扩心病伴心衰者反应略差的原因
7、为心肌缺血和心肌疤痕组织对起搏反应差，而且常有阶段性收缩异常存在,目前多数学者公认的CRT有应答标准：CRT植入术后6个月，NYHA心功能改善 1级，6-MWT增加 25，LVEF增加 15，LVESV减少10以临床终点来判定CRT的应答率为66.9，以心脏超声检查的终点来判定CRT的应答率为56.9沈阳军区总医院从2001年4月到2009年5月119例患者植入CRT（CRT-D），随访均12个月，研究发现若同时用NYHA心功能、6-MWT及LVEF来判定CRT术后无应答发生率为28.57，仅用NYHA心功能分级及6-MWT来判定CRT无应答为11.61。,CRT有效性判定标准及存在问题,CR
8、T疗效主要影响因素,患者选择评价疗效指标（适应症）操作技术导线位置起搏器,患者选择评价疗效指标,病因性别LVESVQRS间期PR间期？,恰当的患者选择-有效性预测（病因）,Rickard J等最新研究n=233，LVEDD 5.6-6.9 cm严重扩张型心肌病，n=101，LVEDD 7.0 cm非扩张型心肌病，n=137，LVEDD 5.5 cm一般扩张型心肌病，LVEF提高更显著,Am Heart J.2011 Oct;162(4):646-53,Am J Cardiol.2011 Sep 3.,恰当的患者选择-有效性预测（性别）,Xu YZ、Friedman PA等研究728CRT植入者
9、，女166人，22.8%年龄女66.0 11.9 y，男性69.4 10.9y非缺血性疾病比率：女68%，男36%临床和超声指标都有显著改善，女性风险更低女性从CRT中获益更多，主要由于非缺血性疾病和其他临床因素,J Cardiovasc Electrophysiol.2011 Sep 13,恰当的患者选择-有效性预测（LVESV）,Lim P等多中心前瞻性研究入选239人，LVESV下降15%为显效显效率为60%。非缺血性心肌病显效率68%，缺血性心肌病44%宽QRS显效率65%，窄QRS显效率49%,Eur J Heart Fail.2011 Sep;13(9):984-91,恰当的患者选
10、择-有效性预测（LVESV）,PROSPECT-ECG Sub-Study Hsing JM等前瞻性研究观察年龄，性别，心肌病病因学，心肌梗死部位，右室功能，二尖瓣反流，QRS原始宽度(QRSpre)，原始PR 间期，QRSRV，QRSLV，QRSpre-QRSbiv，LBBB等因素与临床综合评分(CCS)、LVESV关系LBBB能同时预测CCS、LVESV改善QRSpre-QRSbiv预测CCS提高QRSLV QRS预测LVESV降低可以用三指标指导左室电极的定位,Circ Arrhythm Electrophysiol.2011 Sep 28,恰当的患者选择有效性预测（QRS时限）,MUS
11、IC StudyStavrakis S等meta-analysisMEDLINE、EMBASE上五大随机临床试验进行，入选病人6501人CRT获益依赖于 QRS时限QRS 150 ms（4437）显著获益QRS 150 ms（2064）获益不明显Rickard J等研究850人，非LBBB，随访5.4 0.9年QRS时限越宽，长期治疗效果越好,J Cardiovasc Electrophysiol.2011 Aug 4,Tex Heart Inst J.2011;38(4):358-60,恰当的患者选择有效性预测（QRS时限）,恰当的患者选择-有效性预测（PR间期）,COMPANION Ols
12、hansky B等入选1520 CRT植入者 分为PR间期正常组(PR200 ms)PR间期延长组(PR200 ms)给予药物优化治疗或是CRT治疗PR间期延长增加了全因死亡率和心力衰竭住院率CRT治疗可降低PR间期延长对心脏的不利影响,Heart Rhythm.2011 Aug 9,Circulation.2011 Oct 4;124(14):1527-1536.,MADIT-CRT Goldenberg I等创建反应评分方法预测CRT治疗效果发现7个因素可以预测CRT治疗效果女性非缺血因素LBBBQRS 150ms早期住院治疗 LVEDV125 ml 左房容积 40 ml,恰当的患者选择-
13、有效性预测,恰当的患者选择-有效性预测,Prochnau D等研究显示起搏诱导的QTc、QRS时限增宽可增加CRT患者持续性室性心动过速的发生率是否把缩窄QRS时限作为CRT优化目标还需要进一步研究,Acta Cardiol.2011 Aug;66(4):415-20,恰当的患者选择-有效性预测(LVAT),Eitel等研究219例病人，随访56月，死亡92 例(42%)，10例(5%)心脏移植观察左室激动时间(LVAT)与CRT长期治疗效果的关系左室激动时间不能预测CRT的长期治疗效果,Europace.2011 Sep 20,恰当的患者选择-小结,Tex Heart Inst J.2011
14、;38(4):358-60,Features that help to identify responders,恰当的患者选择-小结,Features that help to identify responders,Tex Heart Inst J.2011;38(4):358-60,恰当的患者选择恰当的导线放置和位置起搏器,CRT疗效主要影响因素,达到心脏再同步,不只是放置左室导线,恰当的导线放置和位置,左室导线放置位置位置很重要，后侧壁是首选，靶静脉多选择左室侧后静脉、侧静脉或后静脉心肌坏死部位-不能被激动，无法心脏再同步TDI识别室壁运动最延迟的部位及程度，结合具体的CS和心脏静脉造影
15、结果，尽可能的将导线植入到最晚激动部位的心脏静脉,左室导线位置不佳,心脏再同步化治疗疗效不佳的潜在原因,心脏再同步化治疗疗效不佳的潜在原因,恰当的导线放置和位置,de Roest GJ等研究入选57人QRS120ms 25%病人获益，31%病人心功能恶化dP/dt(max)：后侧壁与前侧壁相似QRS 120 ms，150 msQRS150ms 83%病人获益，15%病人心功能恶化 dP/dt(max)：后侧壁最佳，19%前侧壁优于后侧壁,Am J Cardiol.2011 Sep 3,恰当的患者选择恰当的导线放置和位置药物治疗及心理干预起搏器 硬件缺陷电路故障，导线故障 假双极，导致阳极环夺获
16、 程控 个体化参数优化,CRT疗效主要影响因素,双室同步起搏比例不高调整MTR，AMS，心房感知不良PVARP快速窦率时失去心房跟踪不恰当的AV间期设置，心房充盈不佳,二尖瓣返流负向AV滞后功能,心脏再同步治疗疗效不佳的潜在起搏原因,如果窦率超过MTR，P波不会被跟踪(=no CRT)评价患者窦房结功能并程控合适的MTR当心肌重构和患者运动增多时，需重新评价MTR,110 bpm,MTR,MTR,提高房(双)室同步起搏调整最大跟踪频率（MTR）,心房感知不良,误感知为PVC,窦性心动过速，IoAVB 导致心房信号落在PVARP内，没有被感知，从而失去双室起搏,提高房（双）室同步起搏调整心房感知
17、,频率适应性PVARP(RRPVARP)当心率升高时自动缩短PVARP,提高房（双）室同步起搏调整PVARP,长AV间期可导致融合在合理范围内尽可能缩短AV间期起搏 AV 间期感知 AV 间期,提高CRT疗效:合适的AV间期,双室起搏,程控提高CRT治疗疗效:AV间期,真双室起搏,程控提高CRT治疗疗效:AV间期,频率适应性AV间期(RRAVD)当心率升高时自动缩短AV 间期在快速运动时，AV 间期也缩短RRAVD是自动的,程控提高CRT治疗疗效:RRAVD,传统滞后鼓励自身传导，不适合CRT患者当感知自身心室事件时，负向AV滞后自动缩短AV间期负向AV滞后与传统滞后相反，不鼓励自身传导,程控
18、提高CRT治疗疗效:负向AV滞后功能,负向AV滞后功能,保持 32 个周期,负向AV滞后功能的优点,负向AV滞后允许程控“正常”AV间期鼓励恰当的心室充盈较短 AV 间期对心室充盈不利程控数值应相对保守，室性早搏会导致突然或不需要的AV间期改变,腔点位起搏,双室起搏兼顾房室结优先,自动模式转换(AMS)可以帮助自身心房率较高的患者对有房性快速性心律失常的CRT患者来说，避免跟踪快速心房率临床医生可以程控合理的MTR，同时避免高心房率导致快速心室率,程控提高CRT治疗疗效:AMS,能够预测CRT治疗的疗效吗？,宽QRS波广泛使用,但只和短期疗效相关和长期疗效的相关性较弱机械失同步CRT植入的更直
19、接目标心肌壁失同步的测量(MRI,ECHO,TDI)与短期和长期的疗效更相关,Rev Cardiovasc Med.2003;4(suppl 2):S3-S13.,AV间期和VV间期优化改善LVEF,Chan et al.Card Failure 2004;10:572(abstract 199).Rosanio S,et al.Circulation 2003;108:IV-345.Sogaard P et al.Circulation 2002;106:2078-84,EA峰方法-AV间期优化的目标,目标：保证心室足够的被动充盈心房完整的收缩后，即心室充盈最大化之后，才开始收缩,超声优化A
20、V间期：E/A峰的优化方法,合适的AV间期,AV 间期太短，A峰切尾,超声优化AV间期：E/A峰的优化方法,AV 间期太长，E/A 峰融合,超声优化AV间期：E/A峰的优化方法,改变CRT中左右心室电极刺激顺序进一步改善收缩同步性部分代偿电极位置的不理想使患者最大受益于CRT的治疗,VV间期优化的原理,传导阻滞,较多使用超声优化的方法.多普勒、M-型超声、2D、3D、组织多普勒等目前尚无统一标准,VV间期优化的方法,LV 60,LV 20,RV 20,M型超声,-80-60-40-20020406080 LV First RV First,RV(Pulmonary Flow),LV(Aorti
21、c Flow),Stroke Volume,最大输出(VTI),左室流出道速度时间积分（VTI）,优化后,优化前,左室流出道速度时间积分（VTI）,组织多普勒,3维优化,优化前,优化后,3维优化,决定CRT治疗效果的主要因素左心室机械失同步左室导联位置心肌瘢痕组织的位置和范围二维成像可以评估CRT治疗效果三维成像可以评估上述因素的病理生理学,心内电图运算法,Jensen CJ等研究CRT治疗，评价心肺功能采用心内电图运算法优化24人超声优化24人3个月后、12个月后NYHA分级显著降低，6分钟步行距离和LVEF 增加12个月后两方法间效果不存在差异,Herz.2011 Sep 17,Quick
22、OptTM,结 论,心脏再同步化治疗不是对所有的心衰患者都有效 患者选择和左室导线放置都至关重要 对于CRT来说，一些基础参数非常重要:MTR/AMS负向 AV 滞后RRPVARP 和 RRAVDAV 间期优化VV 间期优化,心衰病人,CRT 适应证病人,最佳药物治疗下纽约心功能 III/IV 级,CRT为有心室不同步的中、重度心衰患者提供了最佳药物治疗外的一个更有效的治疗途径植入量每年以100%的速度增长目前我国适合CRT治疗的适应证患者约有30万人，07年植入量仅有1000例左右，美国为70000例提高认识，给病人最合理的治疗是每一个 医生的责任如何进一步提高CRT的疗效成为当前研究 的重点,CRT临床与未来,谢谢,CRT逆转左室重构,二尖瓣返流面积,LV 收缩和舒张末期容积,Pacing,No pacing,Yu CM,et al,Circulation 2002;105:438-445,起搏,不起搏,起搏,不起搏,间接的评价方法 心电图:QRS增宽 不同步直接的评价方法核磁共振核医学超声：,不同步评价方法,M 型超声 组织多普勒（Tissue Doppler Imaging)组织追踪 应变率 其他，如三维超声等,评价疗效指标,适应证的困惑,不同步指标,不同步评价方法,PROSPECT,
