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1、心脏性猝死从防不胜防到层层设防,北京大学人民医院 刘元生,心脏性猝死的概念,国际疾病分类第10次修订稿（2011年）对心脏性猝死的定义是：指在院外、急诊科发生的、以及到达医院时已告知死亡的任何心脏疾病死亡的病例，而且死亡必须发生在症状出现后1h内。其原因可能是室速、室颤、心脏停搏及非心律失常原因。,心脏性猝死的概念,美国心脏病协会（2009年）对心脏性猝死作出定义：院外死亡发生在症状出现后1h内；Virmani等在其他几项研究中，允许症状出现后6h内，而世界卫生组织和其他作者允许症状出现后24h内。,心脏性猝死的概念,心脏性猝死常缺乏预警症状，因而防不胜防。因此，全面了解心脏性猝死的流行病学、
2、昼夜差异及可能的触发因素对降低心脏性猝死的发生率、优化选择可能的治疗策略十分重要。,心脏性猝死的流行病学,心脏性猝死的流行病学：心脏性猝死是世界范围内最常见的死因，占总死亡率的20%，约占心血管疾病总死亡率的50%以上。心脏性猝死是成年人死亡的主要原因之一。美国每年心脏性猝死病例1025万至4045万，而全世界每年心脏性猝死病例45百万（65.4亿）。我国心脏性猝死病例每年约54.5万。,心脏性猝死的流行病学,心脏性猝死病例中75%首先记录的心律失常是室颤，而且是绝大多数心脏性猝死的基本机制。对于40岁以下的年轻人，心脏性猝死常发生在（孟德尔遗传规律下的）遗传性疾病，其中心肌病和原发性电疾病最
3、常见。而绝大多数心脏性猝死病例（80%）是40岁以上的中老年人，主要原因是冠心病（急性心肌缺血、急性或陈旧性心肌梗死）。,男性心脏性猝死发生率明显高于女性。,心脏性猝死的流行病学,心脏性猝死的流行病学,心脏性猝死发病模式：1、心脏性猝死的昼夜模式：第一个高峰为早晨6:0012:00，第二个高峰为下午15:0019:00。2、醒来的时间：醒来后的最初3h心脏性猝死明显增加。,心脏性猝死的昼夜模式：第一个高峰为早晨6:0012:00，第二个高峰为下午15:0019:00。,心脏性猝死发作与醒来的时间关系：醒来后的最初3h心脏性猝死明显增加。,心脏性猝死的流行病学,3、最新研究表明，心脏性猝死多见于
4、冬天季节，特别是急性心肌梗死引起的猝死最常见于冬天，天气寒冷，影响机体的生物钟视交叉上核，触发急性心血管事件。而且一周之间，多发生在周一。,心脏性猝死的流行病学,因此，预防心脏性猝死仍然是主要的医学和流行病学问题。,心脏性猝死的发生机制,心脏性猝死主要有两种病理机制：（1）“机械性”猝死：发生在心脏泵功能受损情况时，如血循环急性阻塞：肺栓塞、心包压塞（心脏或主动脉破裂）。（2）“电性”猝死是指心律失常所致的心脏性猝死，约占90%以上，由于心脏停搏或室颤所致急性泵衰竭。,儿童及年轻人心脏性猝死,儿童和年轻人心脏性猝死流行特点,儿童和年轻人（35 岁）心脏性猝死的发生率虽然极低，每年0.82.8/
5、100,000 人群，但这是灾难性事件。对于这些患者，要考虑存在致命性心血管病的常见遗传背景，因而要对家庭成员进行筛选以确定危险因素。,儿童和年轻人心脏性猝死流行特点,其中，年轻人中有30%40%的猝死病因是遗传性的，而且猝死常常是首发症状。年轻人心脏性猝死最常见的病因包括心肌病、离子通道病、冠状动脉异常、心肌炎、瓣膜病、主动脉夹层破裂等。,儿童和年轻人心脏性猝死流行特点,年轻人中绝大多数心脏性猝死病例既往是健康的。但是，如果有临床症状、猝死家族史和心电图异常可以适当解释的话，则相当大的比例是可以预防的。此外，对于心肌病患者，绝大多数心脏性猝死发生在运动或日常生活中，而离子通道病常发生在静息或
6、睡眠时。,儿童和年轻人心脏性猝死的病因,心脏性猝死可由许多原发性致心律失常性疾病引起。对于尸体解剖心脏正常的猝死患者，最常见的原因是离子通道病，但也不能排除一些心肌病，如致心律失常性右室心肌病和肥厚型心肌病。其他病因有特发性室颤（Idiopathic VF）、预激综合征（WPW syndrome）和癫痫性猝死（SUD in Epilepsy）。,WPW 综合征引起的心脏性猝死，心电图显示PR间期缩短和波。后侧壁可见连接于房室之间的工作心肌（“Kent”束）。,儿童和年轻人心脏性猝死的病因,一、常见的离子通道病：长QT综合征（Long QT syndrome）儿茶酚胺敏感性多形性室速（Catec
7、holaminergic Polymorphic VT）Brugada 综合征（Brugada syndrome）短QT综合征（Short QT Syndrome）早复极综合征（Early Repolarisation syndrome）,儿童和年轻人心脏性猝死的病因,离子通道病引起的心脏性猝死，其心脏结构无论是在大体解剖、组织学水平还是在超微结构方面都似乎正常。约占年轻人心脏性猝死病例的10%20%。,儿童和年轻人心脏性猝死的病因,1、长QT综合征：是遗传性心脏离子通道病，易发生多形性室速和心脏性猝死。目前已明确12个基因与LQTS有关，其中LQT-1和LQT-2为钾通道异常，LQT-3为钠
8、通道异常。心脏性猝死可能是最初表现。LQT-1和 LQT-2常在交感兴奋发生心脏性猝死（如运动时），其中LQT-1多发生在游泳时，LQT-2多发生在强烈噪音时，而LQT-3常发生在静息或睡眠时。,儿童和年轻人心脏性猝死的病因,药物治疗：受体阻滞剂是LQT-1和LQT-2患者的一线治疗，但LQT-3的治疗还不清楚，但有些证据显示受体阻滞剂疗效不如LQT-1和LQT-2。介入治疗:植入ICD的适应证包括流产型心脏性猝死病史、多形性室速，尽管用受体阻滞剂治疗但仍有反复发作晕厥和LQT-3。,儿童和年轻人心脏性猝死的病因,2、Brugada综合征：是遗传性心肌细胞钠通道疾病，其中主要基因是SCN5A，
9、易引起折返性室速和室颤。,儿童和年轻人心脏性猝死的病因,3、进行性心脏传导组织疾病：是钠通道疾病，其特点是心脏传导组织的进行性退化，心电图表现为P波时限延长、PR间期延长、QRS波群时限延长、右束支及左束支传导阻滞，可引起完全性房室传导阻滞，偶尔导致晕厥和猝死。,儿童和年轻人心脏性猝死的病因,4、儿茶酚胺敏感性多形性室速：其特征是肾上腺素能介导的多形性室速，由于细胞内钙调节紊乱所致。临床表现为由于体力活动或精神应激触发，呈典型的双向型室速。可通过受体阻滞剂及避免中重度体力活动来预防心脏性猝死。,儿童和年轻人心脏性猝死的病因,5、短QT综合征：是一种新的离子通道病，特点是QT间期缩短320 ms
10、，T波高尖、窄而对称，也是钾通道异常，易发生室颤。其治疗方法是植入ICD。奎尼丁是惟一药物治疗选择。,儿童和年轻人心脏性猝死的病因,二、心肌病：1、肥厚型心肌病：其特点是左室非对称性肥厚，通常是前壁和间隔，极少情况下累及心尖部。这是年轻运动员的主要死因。,男孩，14岁，梗阻性肥厚型心肌病，室间隔厚度65 mm，心脏重量1425 g，发生猝死。组织学上瘢痕区域心肌细胞肌浆空泡变性，且心肌细胞排列紊乱，ICD放电未能终止室颤。,致心律失常心肌基质：左侧为排列紊乱的心肌细胞；中间为左室结构重构-小血管疾病，壁内冠状动脉中膜增厚、官腔狭窄；右侧为修复过程-纤维组织替代，随后心肌缺血和细胞死亡。,儿童和
11、年轻人心脏性猝死的病因,药物治疗：受体阻滞剂和钙通道阻滞剂具有负性肌力作用，可以缓解症状和左室流出道梗阻。介入治疗：约5%的左室流出道梗阻的患者需要介入治疗，如经冠状动脉室间隔酒精消融术或外科室间隔肌肉切除术。对于高危患者，应植入ICD。生活方式的调整：停止剧烈运动。,儿童和年轻人心脏性猝死的病因,2、致心律失常性右室心肌病：运动中心脏性猝死的常见原因。它是一种常染色体显性遗传性心肌病。其特点是右室起源的致命性室性心律失常，呈左束支传导阻滞型，病理学上右室心肌出现进行性死亡被纤维脂肪组织替代。,致心律失常性右室心肌病引起的猝死：心电图记录到室颤，四腔心显示左室和室间隔正常，而右室游离壁被纤维脂
12、肪组织替代。,儿童和年轻人心脏性猝死的病因,理论上讲，运动时心肌牵张可以引起心肌细胞的分离及引起致命性室性心律失常。其主要治疗是预防心脏性猝死。改变生活习惯：如避免剧烈运动；药物治疗：受体阻滞剂可有效降低室速的严重程度；介入治疗：对于高危患者，应植入ICD。,儿童和年轻人心脏性猝死的病因,3、扩张型心肌病：绝大多数扩张型心肌病患者是家族性疾病，发生在年轻时的早期心脏性猝死，主要治疗是针对心力衰竭。对于LVEF35%、NYHA 分级2或3级的患者，尽管选择了药物治疗，但应预防性植入ICD。,儿童和年轻人心脏性猝死的病因,4、左室致密化不全：由于子宫内致密化停止发育所引起，病理上呈过多的肌小梁，临
13、床表现有心律失常、心力衰竭和栓塞事件。白种人的5年死亡率达到40%。其治疗措施同扩张型心肌病。但必须要抗凝治疗，对于严重的患者，应考虑做心脏移植。,儿童和年轻人心脏性猝死的病因,三、冠状动脉异常 先天性冠状动脉异常是运动员发生心脏性猝死的最常见原因之一，特别是多见于冠状动脉起源异常。当这些患者在运动时出现胸痛或晕厥时，心脏性猝死可能是首要表现，尽管绝大多数患者没有症状。主要通过冠脉CT造影和MRI以明确诊断。,冠状动脉起源异常引起的心脏性猝死，左冠状动脉起源于右冠状窦：,儿童和年轻人心脏性猝死的病因,四、心肌炎 通常是感染性炎性心肌病，约占年轻人心脏性猝死原因的10%。即使是局灶性心肌炎，也可
14、触发室性心律失常而危及生命。,病毒性心肌炎引起的心脏性猝死，心脏大体解剖是正常的，组织学显示心肌炎性浸润，分子生物学显示肠病毒感染。,儿童和年轻人心脏性猝死的病因,五、瓣膜疾病 瓣膜疾病可引起心律失常性猝死，例如主动脉瓣狭窄和二尖瓣脱垂。1、先天性主动脉瓣狭窄：二叶瓣或单瓣，当左室肥大、心内膜下缺血、坏死及瘢痕时，可引起心律失常。,儿童和年轻人心脏性猝死的病因,2、二尖瓣脱垂：主要影响年轻女性，可以没有症状，也可无瓣膜关闭不全，但可引起多形性室速。其致心律失常基质常常是斑片状替代性纤维化和细胞外基质增加，多发生在二尖瓣叶。,儿童和年轻人心脏性猝死的防治,一、预防和处理年轻人心脏性猝死的目标是：
15、（1）避免触发因素，如劳累、情绪激动；（2）采取药物或射频消融来阻止心律失常发作；（3）采用除颤器终止心律失常；,儿童和年轻人心脏性猝死的防治,（4）通过遗传咨询和治疗干预阻止疾病复发。对于心脏性猝死家族，进行心脏的和遗传学方面的检查有助于检出遗传性心脏疾病，能够提供猝死原因的线索和作出早期诊断，并有机会预防其他家族成员的心脏性猝死。目前可通过心电图和超声心动图检出心肌病，因而可大大降低运动员的心脏性猝死率。,儿童和年轻人心脏性猝死的防治,二、预防和处理年轻人心脏性猝死的措施是：1、ICD预防心脏性猝死（1）对于已发生过致命性心律失常和晕厥的患者，ICD通常可作为二级预防措施。无论对于肥厚型心
16、肌病还是致心律失常性右室心肌病，ICD都可以有效预防不可逆的心脏骤停。对于致心律失常性右室心肌病患者，通过射频消融术来消融心律失常靶点可能短期有效，但由于心动过速反复发作使疾病进展影响长期疗效，还需要植入ICD。,儿童和年轻人心脏性猝死的防治,（2）ICD的一级预防：对于无症状的有恶性疾病的家族携带者，ICD的一级预防仍存在争议。对这些患者进行危险分层十分重要，以选择最佳的猝死预防治疗措施。,儿童和年轻人心脏性猝死的防治,2、药物预防心脏性猝死 受体阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔及其他药物：对于有症状的患者，进行抗心律失常药预防治疗效果还不能肯定。,儿童和年轻人心脏性猝死的防治,3、病因治愈和疾病预
17、防 病因治愈和疾病预防还远不能实现。对于心肌病，其致病基因表达和进展机制还知之甚少。通过转基因小鼠可以检出基因缺陷。但疫苗对于心性病毒没有用，而且基因治疗仍然是梦想。对于遗传性心血管疾病，由于伦理问题，体外受精和胚胎植入前的诊断还不能实现。,儿童和年轻人心脏性猝死的防治,4、生活方式的改变 预防心脏性猝死的最简单的有效途径是生活方式的改变，避免剧烈运动。运动员资格的预选应做仔细的全身医学检查。,儿童和年轻人心脏性猝死的防治,5、冠状动脉疾病早期检出 无论对于后天性还是先天性冠状动脉疾病，早期检出冠状动脉疾病来预防心脏性猝死几乎不可能，因为这些疾病常常没有心电图异常表现，即使在应激试验时。吸烟和
18、血浆胆固醇应该常规检查，可选用新的无创冠状动脉影像学技术来筛查，例如CT、MRI，特别对于有警示症状的患者，如活动时出现晕厥或胸痛。,中老年人心脏性猝死,中老年人心脏性猝死的病因,心脏性猝死的危险因素：（1）冠心病：约有50%的心脏性猝死患者以前不知道患有冠心病，而且在心肌缺血发作6h内病理学上很难诊断出急性心肌梗死。（2）左室功能不全：不管是否存在冠心病，左室功能不全都是心脏性猝死最可靠的预测因素。NYHA分级II 级和 III级的患者比泵衰竭的患者更易发生心脏性猝死，而NYHA分级IV 级的患者则更多死于泵衰竭而不是猝死。（3）糖尿病：特别是型糖尿病，QT间期延长是独立危险因素。,中老年人
19、心脏性猝死的病因,冠心病引起心脏性猝死主要有2个发病机制：a、冠状动脉斑块急性破裂：绝大多数病例的主要首发事件；b、心肌瘢痕的存在引起致命性心律失常，即使是没有发生急性冠脉综合征的患者。这些斑块有大的脂核、炎性细胞浸润、斑片状钙化、薄的纤维帽及偏心性特点。,中老年人心脏性猝死的病因,易损斑块破裂并局部血栓形成及冠脉痉挛是急性心肌缺血/心肌梗死的最终共同机制，从而引起电的和机械功能不全发生心脏性猝死。此外，心脏性猝死的危险性还受斑块破裂时心肌受累的部位和范围、自主神经系统中交感-迷走平衡的影响。,由冠状动脉粥样硬化和痉挛引起的心脏性猝死。A，左冠状动脉前降支内局部纤维细胞动脉粥样硬化斑块阻塞，但
20、没有血栓。B，冠状动脉造影显示斑块的位置。C，室颤发作前几分钟Holter监测记录到短暂ST段抬高（冠脉痉挛）。,(A)第一次血管造影显示，右冠状动脉远段严重痉挛；(B)左冠状动脉前降支近段中度痉挛，左回旋支中部严重痉挛；(C)第二次血管造影显示，右冠状动脉开口处严重痉挛；(D)冠状动脉内注入硝酸酯后，右冠状动脉开口处痉挛改善。,中老年人心脏性猝死的病因,（4）对于有室性早搏和房性早搏的患者，其心脏性猝死的危险性比没有早搏的患者明显增加。其中，室性早搏的患者其心脏性猝死发生率是没有室性早搏患者的2倍，甚至对既往没有心血管疾病的患者。,中老年人心脏性猝死的病因,虽然目前临床上不推荐治疗室性早搏，
21、因为担心抗心律失常药的不良反应。已知APCs和VPCs与SCD、急性心肌梗死和脑卒中之间存在相关性，所以有必要对有危险的人群进行早期的危险分层和不良预后的预防，以防止不必要的死亡。当多种形态的异位早搏共存时，可起协同作用。,中老年人心脏性猝死的病因,（5）对于男性高血压患者，当收缩压145 mmHg时，与收缩压123mmHg者相比，前者发生SCD增加2.04倍。（6）传导系统疾病：传导系统异常可分为先天性和后天性，可引起心脏性猝死。,中老年人心脏性猝死的病因,先天性：心室预激常常是WPW综合征或LGL综合征。后天性：后天性房室传导阻滞，如Lengre病（房室交界区进行性纤维化，常累及希氏束和束
22、支分支），属于钠通道SCN5A遗传突变病，并常合并Brugada综合征。,中老年人心脏性猝死的病因,（7）药物引起的心脏性猝死：药物相关的心律失常可解释至少20%的心脏性猝死。尽管有许多关于应用药物的建议，但心血管药物所引起的致命事件并未减少。,中老年人心脏性猝死的病因,药物引起心脏性猝死可能有几种发病机制：a、多种药物可引起QT间期延长和尖端扭转型室速，如抗心律失常药、精神抑制药；b、对于预激综合征的患者，钙通道阻滞剂和洋地黄类可引起室颤；c、对于心力衰竭患者，利尿剂可引起低钾血症而发生猝死。（8）年轻人延续的疾病：如心肌病、离子通道病,心脏性猝死的预防,心脏性猝死的预防：（1）目前对心脏性
23、猝死的预防措施包括高危患者的靶向筛查，例如心脏性猝死患者的家庭亲属；（2）有提示心血管疾病症状的年轻患者心血管评价或有遗传性心脏疾病及早期心脏性猝死家族史；（3）其他预防措施包括通过12导联心电图对拟参加竞技运动员的心血管评价、以及对公众和运动场合的自动体外除颤器监测结果的评价。,心脏性猝死的预防,（4）已经明确的猝死高危指标和ICD植入的适应证：包括流产型心脏性猝死和持续性室速。其他心脏性猝死的危险因素包括突发晕厥、因肥厚型心肌病过早的猝死家族史（30 mm）、非持续性室速、运动试验时血压反应不明显（收缩压升高幅度25 mmHg）。,心脏性猝死的预防,已有多项研究均一致表明，肥厚型心肌病患者
24、植入ICD预防心脏性猝死其疗效是肯定的。CRT-D起搏器可明显减少心脏性猝死一级预防患者的室性心律失常。,心脏性猝死的预防,（5）对已确诊冠心病的患者，我们通过适当的药物治疗可以降低心脏性猝死的危险，但从流行病学角度来看，这也仅仅是总人群心脏性猝死发生率中的极少数。难治性冠脉痉挛可引起猝死。强化药物治疗包括3种钙通道阻滞剂可能有效。,心脏性猝死的预防,当然只有患者到达医院时还活着才能得到干预，但是大多数猝死的患者发生急性冠脉事件且不能到达医院，这才是心脏性猝死预防的真正挑战。,心脏性猝死的预防,对于适当选择的高危心脏病患者，尽管目前广泛应用有效的治疗，包括-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类降脂药、阿司匹林、埋藏式心律转复除颤器、心脏再同步化治疗，但心脏性猝死仍然是主要的公众健康问题。,心脏性猝死的预防,正像20世纪50年代，取得的10项大的公众健康成就之一，就是将氟化物加入饮水或食物中，其进到唾液中可降低牙釉质的脱钙率。我们期待有一种化学添加剂加入饮水或食物中可以稳定斑块纤维帽，已降低斑块浸蚀、斑块破裂及心脏性猝死的几率。因此，需要明确斑块不稳定的简单标记物并研发动脉粥样硬化斑块的稳定剂。,谢谢,
