慢性肾脏病CRF.ppt

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1、北京大学第一医院肾内,慢性肾脏病.I（Chronic Kidney Disease),概念的转变,Acute Renal Failure,Chronic Renal Failure,Acute Kidney Injury,Chronic Kidney Disease,慢性肾脏病（CKD）,肾损害或2持续3个月以上肾损害:肾脏出现病理改变或血、尿、影像学检查异常,15或透析,肾衰竭（“尿毒症”）,5,1529,GFR严重,4,3059,GFR中度,3,6089,肾损伤，GFR轻度,2,90,肾损伤，GFR正常或,1,肾小球滤过率（GFR）,描述,分期,血肌酐=133mol/L，GFR？,基于肌酐

2、的GFR估计公式,基于肌酐的GFR估计公式 推荐应用,eGFR(ml/min/1.73m2)175 血肌酐（mg/dL）-1.234 年龄-0.179 女性0.79 专用计算软件,以下情况不适宜应用GFR估计公式高龄严重营养不良或肥胖肌病瘫痪患者素食者急性肾衰竭严重水肿,影响Scr和GFR间关系模型的因素,“两种族水平CKD-EPI公式”,几个名词间的关系,Chronic kidney diseaseChronic renal failureEnd stage renal disease,中外指南肾功能分期关系,肾小球滤过率GFR（ml/min per 1.73m2）,肌酐清除率（占正常之%）

3、,1.KDOQI,AJKD 007,49(2,Suppl 2)2.陈灏珠.实用内科学M.第12版.北京:人民卫生出版社,2005.,ESRD,Chronic Renal Failure,Introduction Etiology Pathogenesis Clinical Features Laboratory examinations Diagnosis and differentiation diagnosis Treatment,66,700,40,022,43,520,47,458,53,020,58,970,11,新世纪以来我国肾脏替代治疗人数,*,调查对象：中国18岁以上的户籍居民

4、；应用复杂的设计（多阶段分层抽样），获得代表18岁以上居民的样本；定义CKD的指标：估计肾小球滤过率（eGFR），白蛋白尿,中国慢性肾脏病患病率的横断面调查张路霞等。柳叶刀2012,379:815-822,eGFR 60 1.7%+白蛋白尿 9.4%CKD患病率 10.8%CKD1-2期患者（早期）占85%，远远高于美国的38%；CKD知晓率：12.5%。,Etiology,1、Primary kidney diseases:Chronic-Glomerular Nephritis 2、Secondary kidney diseases:DM,Hypertension,Autoimmune D

5、isease 3、Inherited kidney diseases:Inherited nephritis,ADPKD,14,病因,新进入血液透析患者的病因构成截止2010年12月31日（含）新进入血液透析的7474例患者,北京市血液净化质量控制和改进中心,Pathogenesis,肾小球高灌注、高滤过-肾小球结构损伤-毛细血管通透性、蛋白尿滤出-血管活性物质和细胞因子（Ang II，TGF）肾间质损害（活性氧产物，细胞因子）其他：脂质代谢紊乱、高血压、蛋白尿等,肾功能恶化机制,Pathogenesis,与水、电解质和酸碱平衡紊乱有关与尿毒症毒素有关 小分子毒素(500D)与肾脏内分泌功能障

6、碍有关,尿毒症状发生机制,Clinical Manifestation,血液系统表现心血管系统表现矿物质代谢紊乱及骨代谢异常,胃肠道症状神经系统表现皮肤表现易于感染呼吸系统表现内分泌代谢失调水电解质和酸碱平衡失调,血液系统表现,贫血：ESRD必有的症状,出血倾向 白细胞异常,EPO缺乏或相对不足RBC生长抑制因子RBC寿命缩短铁和叶酸、蛋白的缺乏失血,心血管系统表现,接受透析治疗的ESRD人群心血管疾病死亡率是一般人群的10到30倍；ESRD患者死因中50为心血管疾病；即使在早期慢性肾脏病患者，也可以观察到心血管并发症的增加。,NEJM,2008,左心室肥厚：压力容量负荷，体液因子缺血性心脏病

7、：AS性/非AS性心功能障碍：舒张/收缩，症状性心力衰竭,两大类心肌疾病；动脉血管疾病,瓣膜病变心包炎,CKD患者心血管疾病的危险因素,关于心和肾的两个名词,Cardio-Renal SyndromeCardio-Kidney Damage,矿物质及骨代谢紊乱（MBD）,矿物质代谢紊乱：高磷、低钙 继发性甲状旁腺功能亢进,矿物质代谢紊乱,本病致残的主要原因之一临床表现:骨痛、自发性骨折与畸形 病理分型:需结合X线和骨活检作出诊断 发生机制：钙、磷代谢紊乱；维生素D代谢异常；继发性甲旁亢，代谢性酸中毒等,肾性骨营养不良Renal Osteodystrophy,矿物质及骨代谢紊乱（MBD）,更大的

8、威胁：,病例77/F，不稳定心绞痛，高胆固醇血症，有冠心病家族史，慢性肾衰竭。展示病人在五年内，冠脉钙化的持续加重。图中为右冠状动脉。,1993 1995 1997,最常见的症状 表现：纳差、恶心、呕吐、腹泻、出血等 发生机制：（1）毒物刺激胃肠道粘膜（2）水、电、酸碱平衡紊乱,胃肠道症状,皮肤干燥、瘙痒，尿素霜“uremic frost”尿毒症面容：贫血、色素、浮肿 皮肤和血管钙化,皮肤表现,易于感染,仅次于心血管疾病的ESRD患者死亡原因；原因：免疫功能异常；感染部位：血管通路，呼吸道，泌尿道特殊感染：结核，肝炎病毒,神经系统表现,尿毒症脑病 精神症状：失眠、注意力不集中抑郁、幻觉等 扑翼

9、样震颤，运动异常尿毒症神经病变 周围神经病变 自主神经病变认知功能障碍,呼吸系统表现,口有氨味 Kussmaul呼吸 尿毒症肺 胸膜炎,内分泌代谢失调,肾脏产生减少：活性维生素D，EPO肾脏降解减少：胰岛素，胰高血糖素性功能障碍其他代谢障碍：蛋白质，糖，脂肪，高尿酸血症,水电解质和酸碱平衡失调,脱水或水肿 低钠血症和钠潴留 低钾血症和高钾血症 低钙血症和高磷血症 高镁血症 代谢性酸中毒,Laboratory examinations,血常规（Hb）尿常规 肾功能（小球功能、小管功能）电解质（K、Ca、P、CO2CP）肾脏B超 血气分析 X线、ECG和UCG,误诊疾病 消化科：胃十二指肠炎或肿瘤

10、 血液科：贫血待查 内分泌科：糖尿病酮症酸中毒 心血管科：高血压心脏病、高血压脑病,Do not forget to examine renal function!,思考题,慢性肾脏病的诊断及分期？慢性肾脏病的主要临床表现？,谢 谢,*,北京大学第一医院肾内科 张路霞,慢性肾脏病.II（Chronic Kidney Disease),Chronic Renal Failure,Introduction Etiology Pathogenesis Clinical Features Laboratory examinations Diagnosis and differentiation dia

11、gnosis Treatment,Diagnosis and Differential Diagnosis,是否肾功能不全及分期？是否慢性肾功能不全？慢性肾功能不全的原发病是什么？有没有促进肾功能恶化的因素？,42,慢性肾脏病（CKD）,肾损害或2持续3个月以上肾损害:肾脏出现病理改变或血、尿、影像学检查异常,15或透析,肾衰竭（“尿毒症”）,5,1529,GFR严重,4,3059,GFR中度,3,6089,肾损伤，GFR轻度,2,90,肾损伤，GFR正常或,1,肾小球滤过率（GFR）,描述,分期,Diagnosis and Differential Diagnosis,是否肾功能不全及分期？

12、是否慢性肾功能不全？慢性肾功能不全的原发病是什么？有没有促进肾功能恶化的因素？,44,ARF or CRF?or A on C?,病史贫血/钙磷代谢紊乱双肾大小和结构指甲肌酐,Diagnosis and Differential Diagnosis,是否肾功能不全及分期？是否慢性肾功能不全？慢性肾功能不全的原发病是什么？有没有促进肾功能恶化的因素？,46,What Is the Cause of CRF,检查原发病的意义检查手段病史、症状、体征化验影像肾活检,Diagnosis and Differential Diagnosis,是否肾功能不全及分期？是否慢性肾功能不全？慢性肾功能不全的原发

13、病是什么？有没有促进肾功能恶化的因素？,48,感染 高血压和低血压 肾毒性药物 脱水和血容量不足 水电解质、酸碱平衡紊乱 心衰和容量超负荷 尿路梗阻 妊娠,促进肾功能恶化的因素,Diagnosis Workflow,Underlying kidney Disease,Renal Failure,CRF,Stage of CKD,A on CRF,CRF,Accelerating factors,Treatment,是指能够延缓肾功能恶化以及缓解病人症状的、以饮食与药物治疗为主的治疗方法，贯穿CRF患者治疗的全过程。,非肾脏替代治疗,非肾脏替代治疗,I.延缓肾功能恶化速度II.积极去除诱因III

14、.CRF并发症的治疗,I.延缓肾功能恶化速度,N=3510Mean:-1.8 mL/min/1.73m/yr,I.延缓肾功能恶化速度,Treatment of underlying disease;Diet therapyControlling blood pressure;Others.,Diet Therapy,足够热量摄取（35大卡/kg体重）低优质蛋白饮食（0.6g蛋白质/kg体重）配合必需氨基酸治疗 低盐饮食（6g/天）,原则：保证病人基本营养需要的基础上调整饮食结构减轻肾脏负荷、降磷纠酸，延缓肾衰进程、降低氮质血症及缓解症状。,女性，50岁，150cm，60kg，Scr 450um

15、ol/l,优质蛋白16.2g,非优质蛋白10.2g,热卡1350kcal,Controlling blood pressure,收缩压(mmHg),GFR 下降速度(mL/min/y),未治疗高血压,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,-14,Controlling blood pressure,降低蛋白尿、减轻肾小球高滤过选择用药原则：平稳、肾脏保护、对代谢影响小 当Ccr 30ml/min,首选ACEI或ARB 当Ccr 1g/day),Others,Lipid-lowering:LDL100mg/dL(Statins)Controlling blood glucose:HbA1c

16、7%,综合性、个体化的治疗,感染 高血压和低血压 肾毒性药物 脱水和血容量不足 水电解质、酸碱平衡紊乱 心衰和容量超负荷 尿路梗阻 妊娠,II.积极去除诱因,II.积极去除诱因,肾功突然恶化，血压不纳差、恶心、呕吐、腹泻、过度利尿体位性低血压，心率加快消化道大量出血,有效循环血容量不足,处理饮水、补液、不限盐,II.积极去除诱因,尿路感染最常见，且大多没有尿路感染的症状，仅有尿白细胞增多及细菌尿常见的肾外感染在呼吸道、消化道,感 染,处理非肾毒性抗菌药物的有效治疗,II.积极去除诱因,高血压时常有肾小动脉尤其入球小动脉的痉挛，使肾血流量下降。高血压可导致心力衰竭,严重高血压,处理限盐、利尿、透

17、析；扩血管治疗；长期高血压降压勿过快过急。,II.积极去除诱因,左心衰或全心衰的表现或仅表现为尿量减少，水肿加重心衰和肾衰同时存在，竟相加速,心力衰竭,处理一般心衰处理强调包括透析在内的脱水治疗有效治疗心衰对避免肾功恶化加重至关重要,III.CRF并发症的治疗,1）促进毒物排泄：吸附剂治疗和肠道清除治疗；2）纠正贫血 目标：Hb 11-12g/dL；治疗：EPO（高血压，头痛，癫痫）补充造血原料（铁，叶酸）,III.CRF并发症的治疗,3）纠正矿物质代谢紊乱、防治肾性骨病；碳酸钙，活性维生素D2）纠正水电解质平衡紊乱 代谢性酸中毒：碳酸氢钠,CKD的一体化治疗（Integrated Thera

18、py),控制原发病,避免或纠正诱因,延缓CKD进展,防治并发症,透析准备适时透析,Treatment,对CKD 5期的病人实施的血液透析、腹膜透析及肾移植治疗的统称。,肾脏替代治疗Renal Replacement Therapy,RRT when？,广义上讲：内科保守治疗不能解决 非糖尿病Ccr10ml/min,糖尿病Ccr15ml/min 或Ccr虽高于此标准，但出现严重的尿毒症症状,2000年NKF-K/DOQI尿素清除指数2.0/w,相当于：2，或 2,血液透析 Hemodialysis,腹膜透析 Peritoneal Dialysis,供肾：尸体，亲属成功率：1年85%-90%，5年

19、60%免疫抑制剂应用的伴发问题,肾移植 Kidney Transplantation,思考题,慢性肾功能不全的诊断思路？促使慢性肾脏病患者肾功能恶化的因素？慢性肾脏病的主要治疗原则？,谢 谢,*,病 例,60岁男性，主因“恶心、乏力1个月”来诊。既往高血压病史20年，不规律用药。5年前始发现尿蛋白1+-2+，伴轻度水肿，无血尿。2年前夜尿增多，血肌酐180mol/L。,病 例,体检：BP 170/110mmHg,HR of 84 bpm。双肺呼吸音清；心界左大。无水肿。眼底检查示动脉硬化。,病 例,实验室检查-Hb 100g/L;WBC及PLT正常。-尿常规提示尿蛋白1+；无血尿。-血肌酐 350mol/L。-B超提示双肾偏小。,问 题,该患者的肾功能不全是急性还是慢性的？为什么？可能的肾脏病因是什么？为什么？应进一步进行哪些实验室检查？对于该病人应该采取的治疗措施？,思考题,慢性肾脏病的诊断及分期？慢性肾脏病的主要临床表现？慢性肾脏病的恶化因素有哪些？慢性肾脏病的非透析治疗措施包括哪些？,