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1、卵巢恶性肿瘤腹腔镜手术,北京大学第三医院妇产科 熊光武Tel：,卵巢恶性肿瘤的手术治疗,卵巢恶性肿瘤的治疗原则 以手术为基础，联合化疗、放疗等综合治疗手术目的明确肿瘤组织学类型手术病理分期肿瘤细胞减灭解除并发症,卵巢恶性肿瘤的手术,手术方式探查评估诊断(IIV期)肿瘤细胞减灭术晚期(IIIV期)分期手术早期(I期)手术途径开腹手术腹腔镜手术,卵巢恶性肿瘤的腹腔镜手术,腹腔镜探查Bagley等.Am J Obstet Gynecol 1973腹腔镜分期手术Querleu等.Cancer 1994腹腔镜肿瘤细胞减灭术Amara等.Surg Laparosc Endosc 1996,卵巢恶性肿瘤的腹
2、腔镜手术,国内报告第一军医大学学报 2004中国实用妇科与产科杂志 2006第七届中国内镜医师大会 2007中国伤残医学 2008肿瘤预防与治疗 2008中国微创外科杂志 2010,卵巢恶性肿瘤的腹腔镜手术,Laparoscopic Comprehensive Surgical Staging of Early-stage Ovarian CancerLCSS of EOC,早期卵巢恶性肿瘤定义,EOCFIGO stage IIIEOCFIGO stage ILeBlanc 2006年早期卵巢恶性肿瘤(Early-stage Ovarian Carcinoma,EOC)肿瘤局限于一侧或双侧卵巢
3、 无局部或远处转移证据,EOC分期手术,手术目的获得肿瘤预后的重要信息避免低估肿瘤分期指导术后治疗手术范围腹腔冲洗细胞学全子宫、双附件切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除大网膜切除腹膜活检阑尾探查/切除,EOC分期手术适应证,分期手术术中探查为FIGO I期而直接行分期手术者再分期手术卵巢肿瘤术后发现恶性肿瘤而再次行分期手术者不妨碍腹腔镜手术操作无导致肿瘤扩散可能肿瘤最大直径10cm无不宜腹腔镜下分离的严重粘连,EOC腹腔镜分期手术禁忌证,肿瘤方面术中分期FIGO IIA肿瘤体积 10cm(相对禁忌)局部情况严重粘连(相对禁忌)盆腹腔急性感染、炎症,EOC腹腔镜分期手术禁忌证,全身情况脏器功能异常需
4、要纠正者血栓性疾病活动期凝血功能异常待纠正者影响手术麻醉药物使用者其他设备和技术条件不足腹腔镜手术经验不足妇科肿瘤学知识欠缺,EOC腹腔镜分期手术流程,全面探查确定手术分期抽取腹水/冲洗液双附件切除(或一侧)附件装袋全子宫切(或保留)盆腔淋巴结切除腹主淋巴结活检,大网膜切除腹膜多点活检阑尾探查或切除关闭阴道(并悬吊)冲洗引流送病理,探查/留取腹腔冲洗液,左附件切除,右附件切除,子宫切除,子宫切除,盆腔淋巴结切除,腹主LN活检和大网膜切除,探查、切除阑尾,关闭阴道断端,关闭和悬吊阴道断端,冲洗引流,术后处理,围手术期处理生命征监测血液、生化指标监测引流监测深静脉血栓防治进食管理择期46个疗程铂类
5、为基础的化疗(taxol+carboplatin)定期随访,病例报告,Querleu 1993年开始EOC腹腔镜再分期手术Cancer 1994;73(Suppl 1):1467147110年(LeBlanc,2004)总结报告Gynecol Oncol 2004,94:624-629腹腔镜再分期手术可明显减轻开腹手术所致不适长期随访结果提示,合乎标准的腹腔镜再分期手术可准确判定患者术后是否需要化疗,病例报告,LeBlanc等总结2006年以前的文献EOC腹腔镜手术分期196例分期27例、再分期169例(86.2%)并发症15例(7.65%)肿瘤期别上升28例(14.3%)结论EOC腹腔镜全面
6、分期手术切实可行EOC再分期是腹腔镜手术理想的适应证手术操作应由训练有素的团队来完成都是回顾性或病例对照研究,缺乏RCT,LeBlanc E,et al.Curr Opin Obstet Gynecol 2006,18(4):407-412,病例报告,36例分期/再分期手术平均随访55.9个月总生存率100%,Nezhat F,et al.Am J Obstet Gynecol.2009;200:83.e183.e6.,病例报告,26例EOC手术时间348min(255-450min)术中出血量250ml(50-3000ml)盆腔淋巴结24.56.3,腹主动脉旁淋巴结9.87.1分期上升率23
7、.1%(6/26)无中转开腹,无术中并发症术后腹膜后血肿1例开腹手术手术止血随访26.7个月(2-83M),无复发生存率96.1%,Ghezzi F,et al.Int J Gynecol Cancer 2009;19:S7-S13,国外临床对比研究,Ghezzi F,et al.Int J Gynecol Cancer 2009;19:S7-S13,国内报告1,2007年IIII期卵巢癌21例腹腔镜分期手术随访237个月8/21例复发(38.1%)3/8例已死亡8例均为II期以上病例,国内报告2,25例(Ia=14,Ib=4,Ic=7)肿瘤直径7.92cm2.19cm手术时间 120min(
8、90180)出血量200ml(150300)出院时间8天随访时间1年无复发、转移,马丽华,娄阁.中国伤残医学,2008;16(1):9-11,国内报告3 临床对比研究,Hao T,et al.中国微创外科杂志 2010,EOC腹腔镜分期手术并发症,EOC腹腔镜分期手术后复发,复发率上升的可能原因:再分期病例减少,直接进行分期病例数增多病例选择失当,II期以上病例数增多减灭术分期手术,不够细致、彻底,小结,EOC腹腔镜分期手术安全可行准确性和满意度与开腹分期手术相当手术时间相对较长,但术后恢复更快改善手术技巧和团队配合,缩短手术时间,预防并发症遵守EOC分期手术原则,谨慎选择病例近期效果乐观,远
9、期效果有待观察多中心RCT研究是未来发展方向,晚期卵巢恶性肿瘤腹腔镜手术,腹腔镜探查术适用于卵巢恶性肿瘤治疗前评估目的在于活检,获得组织学证据探查病变范围,确定有否手术切净机会腹腔镜卵巢恶性肿瘤细胞减灭术手术难度大可能促进肿瘤转移不建议,手术相关问题,学习曲线问题分期不满意肿瘤破裂肿瘤转移腹腔内播散穿刺部位转移远处播散转移,学习曲线问题,全面的妇科肿瘤学理论丰富的肿瘤手术经验良好的并发症预防和处理娴熟的腹腔镜手术技巧先进的腹腔镜手术设备默契的腹腔镜手术团队有丰富腹腔镜手术经验的妇科肿瘤医师,分期不满意,缺乏触觉感知对恶性可能的警惕性不够未做冰冻病理检查或判断不准确 妇科肿瘤知识欠缺缺乏妇科肿瘤
10、手术经验 手术不规范,肿瘤破裂,术中肿瘤破裂一直是人们争论的焦点Sjvall曾回顾性分析了394患者,肿瘤破裂与否,其生存率无差异Vergote报告了目前最大宗的包含1500例患者的多中心回顾性研究:肿瘤破裂是患者无瘤生存独立的预后因素控制性囊肿减压,即将肿瘤装入标本袋中以防止外溢,然后控制性抽吸或取出,可能有助于避免肿瘤破裂带来的相关问题遵循肿瘤学原理,在取出肿瘤时应尽可能避免肿瘤细胞的外溢但该研究中大部分患者分期不满意,后者可能影响无瘤生存率,Sjvall K,et al.Int J Gynecol Cancer.1994;4:333.Vergote I,et al.Lancet.2001
11、;357:176182.,肿瘤转移,腹腔内播散穿刺部位转移远处播散转移,包括肝脏实质转移CO2气腹的作用机械效应压力、气动力化学效应酸效应生长抑制效应 1-5天抑制后快速增殖、转移 7天,徐春阳,等.中华妇产科杂志,2003;38(12):766-767,腹腔内播散,可能与CO2气腹机械效应有关肿瘤细胞气溶胶形成CO2气流推动腹膜损伤CO2气腹压力膨胀酸效应干燥效应,穿刺部位转移,穿刺部位转移作为个案在交界性或早期卵巢癌的文献中都有较多报告其原因尚不清楚,有几种学说 肿瘤细胞被截留于穿刺孔器械操作引起的直接扩散经操作套管针更换器械的直接扩散烟囱效应chimney effect,肿瘤细胞沿着漏气
12、的套管针鞘播散,穿刺部位转移,交界性肿瘤穿刺部位转移仅有9例报告,手术切除后随访6-72个月,生存率100%(Morice)报告的浸润性癌穿刺部位转移率0-16%不等Ramirez的研究中,穿刺部位转移风险在合并腹水的复发性卵巢癌或原发性腹膜癌患者中最高,达5%有无穿刺部位转移者生存率无差异,故不影响总的预后,因其对化疗敏感且无复发完整取出标本和分层缝合穿刺孔可最大限度减少转移,Morice P,et al.Obstet Gynecol.2004;104:11671170.Ramirez PT,et al.Gynecol Oncol.2003;91:179189.,穿刺部位转移,Ramirez
13、等查阅腹腔镜探查术后穿刺部位转移的文献58例妇科肿瘤69%(40/58)为卵巢低度恶性肿瘤或浸润癌83%(33/40)为IIIIV期71%(28/40)有腹水97%(39/40)已有播散性肿瘤75%(30/40)为诊断性腹腔镜手术71%(28/40)为穿刺部位孤立性转移发现转移时间4730天,平均17天卵巢恶性肿瘤腹腔镜探查术存在穿刺点转移可能,即使是早期,Ramirez PT,et al.Int J Gynecol Cancer 2004;14:1070-1077,穿刺部位转移,173例III/IV卵巢癌行腹腔镜探查术(20min)17%(30例)发生穿刺部位转移8例(4.6%)为临床诊断的
14、71在开腹手术时切除穿刺部位,22例(31%)病理诊断阳性穿刺部位转移与随后开始的化疗和细胞减灭术的间隔时间长短、有否腹水、肿瘤分期无相关性穿刺部位转移在首次治疗后均消失,且未再复发晚期卵巢癌腹腔镜诊断穿刺部位转移率极高,但并不影响患者预后,Vergote I,et al.Int J Gynecol Cancer.2005;15(5):776-779.,远处播散转移,腹腔外远处转移肝脏实质转移肿瘤本身的生物学行为患者机体免疫状况CO2化学效应酸效应生长抑制效应 1-5天抑制后快速增殖、转移 7天N2、He气腹则未出现此效应,结论,随着技术和设备的不断发展,腹腔镜可能成为早期卵巢恶性肿瘤手术治疗的又一选择,其具有开腹手术无法比拟的优越性出血量少,并发症率低良好的可视化效果术后镇痛需求减少,恢复更快,住院时间短未来应继续深入探索和开展腹腔镜手术,为早期卵巢恶性肿瘤患者提供更先进和更有效的治疗,欢迎访问中国妇产科网,中国妇产科医师的网络家园,Thanks for your attention！,
