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1、1,天津中医药大学第二附属医院二零零九年十一月,甲型H1N1诊疗方案（讨论稿）,2,主要内容,一、甲型H1N1流感的现状；二、现代医学对甲型H1N的认识及诊疗方案；三、中医对甲型H1N1流感的认识；四、甲型H1N1流感中医药预防方案；五、甲型H1N1流感中医辨证治疗方案。,3,一、甲型H1N1流感的现状,2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒。世界卫生组织（WHO）初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其重新命名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将流感大流行警告级别提升为6级。甲型H1
2、N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。,4,一、甲型H1N1流感的现状,世界卫生组织截至11月20日的最新统计数据显示，自甲型H1N1流感病毒今年4月在墨西哥蔓延以来，全球已出现至少6770例甲型H1N1流感患者死亡病例。仅在过去一周,全球已知就有520人死于甲型H1N1流感。,5,一、甲型H1N1流感的现状,卫生部通报，上周（11月16日-11月22日），境内31个省份报告甲型H1N1流感确诊病例9733例，住院治疗3101例，死亡51人。流感哨点监测结果显示，上周境内流感病例占流感样病例的比例为55.9%，与前一周(50.5%)相比略有上升；甲型H1N1流感病例占流感病例
3、的比例为89.8%，与前一周(89.4%)相比有所上升。,6,一、甲型H1N1流感的现状,省/市 确诊(人)死亡(人)北京 9007 26 浙江 3948 2 四川 4488 5 宁夏 796 1 新疆 1235 4 辽宁 999 1 内蒙 676 3 广西 1385 1 广东 6094 7 湖北 2032 山西 1400 江西 1297 1 海南 15 重庆 2046 吉林 584 云南 900 1 香港 3.21万 41内地：69160例 死亡54例(截止11月26日),省/市 确诊(人)死亡(人)上海 1538 湖南 1993 1河北 1042 2甘肃 2964 4青海 308 1西藏
4、1014 1黑龙江 1288 1福建 1244 1山东 1599 2河南 2361 2天津 147贵州 1172江苏 2589安徽 1077陕西 3567 3台湾 529 29澳门 2407 2,7,二、现代医学对甲型H1N的认识及诊疗方案,病原学 甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科，甲型流感病毒属。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56条件下30分钟可灭活。,8,二、现代医学对甲型H1N的认识及诊疗方案,流行病学 1.传染源。甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。2.传播途径。主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛
5、等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。3.易感人群。人群普遍易感。,9,二、现代医学对甲型H1N的认识及诊疗方案,4.较易成为重症病例的高危人群。（1）妊娠期妇女；（2）伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；（3）肥胖者（体重指数40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）；（4）年龄5岁的儿童（年龄2岁
6、更易发生严重并发症）；（5）年龄65岁的老年人。,10,二、现代医学对甲型H1N的认识及诊疗方案,临床表现 其潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。临床通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和 或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。病情严重者可以导致死亡。,11,二、现代医学对甲型H1N的认识及诊疗方案,实验室检查1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。2.血生化检
7、查：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。3.病原学检查：（1）病毒核酸检测：检测呼吸道标本中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。（2）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。（3）血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。4.胸部影像学检查。合并肺炎时肺内可见片状阴影。,12,二、现代医学对甲型H1N的认识及诊疗方案,诊断标准1.疑似病例诊断（符合下列情况之一即可诊断为疑似病例）（1）发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。（2）发病前
8、7天内曾到过甲型H1N1流感流行的地区，出现流感样临床表现。（3）出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。,13,二、现代医学对甲型H1N的认识及诊疗方案,2.临床诊断病例（仅限于以下情况作出临床诊断）同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。3.确诊病例（出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果）（1）甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）；（2）分离到甲
9、型H1N1流感病毒；（3）双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。,14,二、现代医学对甲型H1N的认识及诊疗方案,重症与危重病例判断1.出现以下情况之一者为重症病例：（1）持续高热3天；（2）剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；（3）呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；（4）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；（5）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；（6）影像学检查有肺炎征象；（7）CK、CK-MB等心肌酶水平迅速增高；（8）原有基础疾病明显加重。,15,二、现代医学对甲型H1N的认识及诊疗方案,2.出现以下情况之一者为危重病例：（1）呼吸衰竭；（2）感染中毒性休克；（3）
10、多脏器功能不全；（4）出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。,16,二、现代医学对甲型H1N的认识及诊疗方案,临床分类处理原则（一）疑似病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。（二）临床诊断病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。（三）确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。,17,二、现代医学对甲型H1N的认识及诊疗方案,住院原则（根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗）1.优先收治重症与危重病例入院。对危重病例，根据当地医疗设施条件，及时转入具备防控条件的ICU治疗。2.不具
11、备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保证医疗安全的前提下，要及时将病例转运到具备条件的医院；病情不适宜转诊时，当地卫生行政部门或者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救治。3.高危人群感染甲型H1N1流感较易成为重症病例，宜安排住院诊治。如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。4.轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。,18,二、现代医学对甲型H1N的认识及诊疗方案,治疗方案（一）一般治疗。休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。（二）抗病毒治疗。研究显示，此种甲型H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir）、扎那米
12、韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。奥司他韦用法：（1）成人用量为75mg.，疗程为5天。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mg.。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。（2）1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mg.；体重15-23kg者，予45mg.；体重23-40kg者，予60mg.；体重大于40kg者，予75mg.。（3）对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。,19,三、中医对甲型H1N1流感的认识,1.甲型H1N1流感的中医病证归属 根据我国各地确诊患者的临床症状观察和总结,主要表现为:发热,微恶寒,流涕,鼻塞
13、,喷嚏,咽痛,咽干,咳嗽,干咳,痰少,乏力,全身肌肉酸痛,舌红,苔薄黄或苔薄白或苔薄黄腻,脉浮数。发热是所有病例的共性特点,发热的范围自37.3-39。从以上临床特点来看,甲型H1N1流感是以发热为主,具有较强的传染性,是能够引起大范围流行的外感热病,符合“温疫”范畴,其证治规律符合“风温”特点。辨证以上焦和气分的症状为主。,20,三、中医对甲型H1N1流感的认识,2.甲型H1N1流感的病因病机分析 风温为感受风温毒邪，其性属阳，既具有风邪的特点，又具有温热性质。故本病初起以邪犯肺卫为主。如肺卫之邪不解，病邪深入，则其发展趋向大致有两种情况：一是顺传于气分，大多出现邪热侵犯肺脏，肺经邪热亢盛，
14、肺气壅滞，宣降失常的病理改变。二是逆传心包。即邪热由肺卫直接内传心包，闭阻心窍，继则发生“化源欲绝”或“正气外脱”等危重证候。本病每可兼有秽浊之邪，如兼夹有湿邪，则可出现呕吐、腹痛、腹泻等脾胃运化失常等症状。少数邪甚病甚者，邪在气分不解，亦可深入营血，伤及心、肝、肾等脏腑。后期则多表现为肺胃阴伤。,21,三、中医对甲型H1N1流感的认识,2.甲型H1N1流感的病因病机分析 甲型H1N1流感这种“疠气”病邪属于风热毒邪。由于人体状态不同,又有夹湿、夹食滞的不同。风热毒邪进犯人体途径是口鼻,风热毒邪外袭,卫气被遏,与邪相抗争故发热、微恶寒、流涕、鼻塞、喷嚏、全身肌肉酸痛;肺气失宣,故咳嗽,风热毒邪
15、熏蒸则咽痛咽干;舌红、苔薄黄(或苔薄白或苔薄黄腻)、脉浮数均为风热毒邪侵袭卫表的表现,均属于上焦手太阴肺之卫分和气分的症状,符合“温邪上受,首先犯肺”、“温邪则热变最速,未传心包,邪尚在肺,肺主气,其和皮毛,故曰在表”的论述。,22,三、中医对甲型H1N1流感的认识,2.甲型H1N1流感的病因病机分析 发热的热势随邪正斗争的剧烈程度以及病位的深浅而不同,甲型H1N1流感的发热多由风热毒邪侵袭肺之卫、气分所致。目前看来,引起甲型H1N1流感的风热毒邪虽然传染性强,所致的病情相对却比较温和,多在卫分和气分,而且症状较轻。但是病邪是变化的,随着季节和气候的变化,可能会兼有暑、湿、燥的不同。另外由于人
16、体的状态又有虚、实、寒、热的不同,这种风热毒邪和人体状态相结合造成的危害程度也会有一些差异。而甲型H1N1流感的风热毒邪对于有心、肺基础病变的老年人群、久病体弱之人群的危害性还需要慎重观察。,23,三、中医对甲型H1N1流感的认识,2.甲型H1N1流感的中医治则治法（1）初起邪在肺卫，治宜辛散凉泄，透邪外达，主以 辛凉解表，如夹湿，配合芳香化湿；（2）邪渐入里，如见肺经邪热壅盛者，治宜清热宣 肺，酌情配合止咳平喘化痰；邪热灼津为痰，结 于胸膈胃脘者，治宜辛开苦降，使痰热分解而易 于清化。（3）若邪热逆传心包或内陷心包，机窍内闭者以清心 开窍为急。,24,三、中医对甲型H1N1流感的认识,2.甲
17、型H1N1流感的中医治则治法（4）如有阳气外脱者，以固敛阳气为要。（5）病变后期肺胃阴伤者，宜甘寒滋养肺胃之阴。,25,四、甲型H1N1流感中医药预防方案,（一）生活起居（二）饮食调理（三）药物预防,26,四、甲型H1N1流感中医药预防方案,（一）生活起居 1.虚邪贼风，避之有时”，远离患者，减少集聚；及 时增减衣物，以适寒温。2.“食饮有节”，饮食要适时、适量、适温，少进刺激 之品。3.“起居有常”，作息规律，运动适量，勤洗手，居室 常通风。4.“精神内守”，正确认识疾病与疫情，保持良好的心 态，避免恐慌。,27,四、甲型H1N1流感中医药预防方案,（二）饮食调理 1.汤类 如银耳20g、莲
18、子15g、冰糖适量，加水适量，煮熟 饮用。2.粥类 如赤小豆、绿豆、白扁豆各30g，洗净，加水500m l，煮熟食用；3.茶类 如绿茶、菊花、生甘草各3g，开水冲泡饮用或金莲 花3至5朵代茶饮。,28,四、甲型H1N1流感中医药预防方案,（三）药物预防 1.生黄芪15g、白术10g、防风6g 适用人群：素体虚弱，易于外感者。煎服方法：每日1付，水煎服，早晚各一次，3-5付 为宜。儿童、老人用量酌减。2.太子参10g、苏叶6g、黄芩10g、牛蒡子10g 适用人群：素体虚弱，易于外感，常兼内热者。煎服方法：每日1付，水煎服，早晚各一次，3-5付 为宜。儿童、老人用量酌减。等,29,五、甲型H1N1
19、流感中医辨证治疗方案,1.中医辨证分型（1）风热犯卫（2）热毒袭肺（3）气营两燔（4）喘脱（5）余邪未净，气阴两伤,30,五、甲型H1N1流感中医辨证治疗方案,2.中医分型治疗（1）风热犯卫 主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。治法：疏风清热 基本方药：银花15g 连翘15g 桑叶10g 杭菊花10g 桔梗10g 牛蒡子15g 竹叶6g 芦根30g 薄荷（后下）3g 生甘草3g 煎服法：水煎服，一日1至2付。加减：苔厚腻加广藿香、佩兰；咳嗽重加杏仁、枇杷叶；腹泻加川黄连、广木香。常用中成药：疏风清热、辛凉解表类中成药如疏风解毒胶囊、香菊胶囊
20、、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类 制剂；藿香正气、葛根芩连类制剂等。,31,五、甲型H1N1流感中医辨证治疗方案,2.中医分型治疗（2）热毒袭肺 主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。治法：清肺解毒 基本方药：炙麻黄6g 杏仁10g 生甘草10g 生石膏（先煎）30g 知母10g 浙贝母10g 桔梗15g 黄芩15g 柴胡15g 煎服法：水煎服，一日1至2付。加减：便秘加生大黄。常用中成药：清肺解毒类中成药如清肺消炎丸、连花清瘟胶囊、银黄类制剂等。,32,五、甲型H1N1流感中医辨证治疗方案,2.中医分型治疗（3）气营两燔 主症：高热，烦躁不安
21、，甚者神昏，咳嗽，胸闷憋气，或喘促 气短。舌脉：舌质红绛，苔黄，脉细数。治法：清气凉营 基本方药：水牛角15g 生地15g 赤芍10g 银花15g 丹参12g 连翘15g 麦冬10g 竹叶6g 瓜蒌30g 生石膏（先煎）30g 栀子12g 煎服法：水煎服，一日1至2付。加减：便秘加生大黄；高热肢体抽搐加羚羊角粉。常用中成药：安宫牛黄丸、喜炎平、痰热清、血必净、清开 灵、醒脑静注射液等。,33,五、甲型H1N1流感中医辨证治疗方案,2.中医分型治疗（4）喘脱 主症：身热，喘促，难以平卧，甚至神志昏愦，汗多，腹胀便 秘；或发热骤退，面色苍白，四肢厥冷，汗出淋漓不止，气息短促。舌脉：舌质淡，脉散大或
22、细数无力，或脉微细欲绝。治法：益气泻肺或益气固脱。基本方药：（一）党参20g 麦门冬10g 五味子10g 生石膏（先煎）30g 葶苈子20g 生大黄6g杏仁10g 厚朴10g 栝楼皮20g 甘草6g（二）人参20g 炮附子10g 煎服法：水煎服，一日1至2付，分数次服。加减：汗出淋漓不止者，可加龙骨、牡蛎；常用中成药：安宫牛黄丸、生脉注射液、参附注射液等。,34,五、甲型H1N1流感中医辨证治疗方案,2.中医分型治疗（5）余邪未净，气阴两伤 主症：低热或不发热，干咳或痰少而粘，口舌干燥而渴。舌脉：舌光红少苔，脉细数。治法：滋养肺胃，清涤余邪。基本方药：北沙参20g 玉竹10g 麦冬10g 天花粉10g 扁豆10g 桑叶6g 茯苓10g 生甘草6g。煎服法：水煎服，一日1付；加减：咳重加杏仁、贝母、枇杷叶等；口渴明显加石斛、芦根。热势较重加知母、地骨皮等；气虚明显加党 参，黄芪。常用中成药：生脉注射液。,35,五、甲型H1N1流感中医辨证治疗方案,3.注意事项 以上药物应在医师指导下使用；剂量供参考，儿童剂量酌减；有并发症、慢性基础病史的患者，随证施治。,36,谢谢!,
