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管理表格吊篮作业许可证表格编号申请作业单位现场负责人联系电话作业区域作业内容作业时间从年一月0时一分至一年月一日时分我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行安全方案和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全措施。作业单位申请人：年月日时安全措施口吊篮经相关部门检验合格口吊篮的载重能力能够满足施工需要口吊钩上的安全保险搭扣完好口吊车进行了日常检查且合格口吊车支腿下有钢板/垫板吊装信号工已到场？口吊车司机起重人员有相应作业资质口有2根溜放绳口作业区域警戒维护口检查所有索具处于安全状态口向所有作业人员进行安全交底口有完备的通讯设备口设监护人口吊篮内作业人员无职业禁忌症作业人员安全带、安全绳系挂方式正确口有连接到吊钩上的单独的安全绳口其它安全措施：本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。现场作业监护人：年月日时会签批准施工单位项目负责人：年月日时施工单位项目HSE负责人：年月日时监理单位HSE负责人：年月日时项目分部HSE负责人：年月日时关闭此项作业已经安全的完成，未在施工现场留下任何不安全隐患。作业单位现场负责人：年月日时本人已确认该作业已按照要求安全的完成，作业票关闭。监理单位HSE负责人：年月日时取消因以下原因，作业票取消：提出人：年月日时批准人：年月日时说明：本表单一式四份，现场作业负责人、施工单位、监理、项目分部各一份。
